диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия

• Название: Диалектическая поведенческая терапия
• Анкор: диалектическая терапия
• Дата: 04.05.2023
• Размер: 2.18 Mb.
• Имя файла: Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. .doc
• Тип: Документы; #1109226
• страница: 19 из 25

ДИАЛЕКТИЧЕСКОЕ СОГЛАСОВАНИЕ СТРАТЕГИЙ
Диалектическое использование стратегий помогает двигаться дальше, если терапия зашла в тупик. Уже говорилось о том, как стратегии валидации диалектически уравновешиваются такими поведенческими стратегиями, как ориентирование, подготовка пациента к лечению, анализ поведенческих цепочек

и способов решения проблем. Оставшиеся три комплекса стратегий используются диалектически для того, чтобы избежать жесткой поляризации: стилистические стратегии, ведение пациента и другие специальные диалектические стратегии. Стилистические стратегии предлагают практическое применение принципов диалектики, проявляющееся в том, как психотерапевт общается с пациентом, сохраняя равновесие между теплым взаимодействием и непочтительным противостоянием. Стратегии ведения пациента относятся к тому, как психотерапевт помогает пациенту ориентироваться в его или ее социальной среде, балансируя между консультированием пациента и непосредственным вмешательством в дела пациента в его интересах в определенных случаях. Точнее говоря, диалектические стратегии нацелены непосредственно на поляризацию. В каждом случае целью является создание необходимого сочетания принятия уязвимости пациента и изменениями, признающими силу пациента.
Стилистические стратегии: взаимодействие и непочтительность
В ДПТ психотерапевт балансирует между двумя стилями общения: взаимодействующим и непочтительным. Взаимодействующий стиль общения подчеркивает принятие. Психотерапевт чувствует нюансы в поведении пациента, серьезно относится к его проблемам и непосредственно реагирует на них, а не пытается истолковать некий латентный смысл. Если пациент задает психотерапевту вопросы личного характера, он, используя взаимный стиль общения, вероятно, сообщит определенную информацию о себе, тепло взаимодействуя с пациентом, и искренне ответит на вопрос. Взаимный стиль может также использоваться, чтобы спокойно уклониться от ответа, основываясь на профессиональный или личных пределах психотерапевта. Такой стиль предполагает, что психотерапевт может сообщать информацию о себе, чтобы помочь пациенту понять, как его поведение влияет на психотерапевта, чтобы моделировать или валидировать данную модель поведения. Подобное стратегическое общение может улучшить терапевтические отношения, нормализовать переживания пациента, смоделировать способ построения адаптивного и дружеского поведения (Goldfried, Burckell, & Eubanks-Carter, 2003), продемонстрировать искренность (Robitschek & McCarthy, 1991), выровнять влияние в терапевтических отношениях (Mahalik, Van Ormer, & Simi, 2000), улучшить терапевтические отношения и сделать их более похожими на отношения пациента с другими людьми, таким образом облегчая перенесение изученных навыков в его каждодневную жизнь (Tsai и др., 2008).

Тем не менее, взаимодействующий стиль общения сам по себе, а также сдвиг в сторону данного стиля может завести в тупик. Когда угрюмый пациент, уже несколько раз рассказавший историю своих бед, ходит к психотерапевту, который просто перефразирует слова пациента в его монотонном стиле, велика вероятность, что настроение пациента останется таким же или ухудшится. Пациент с очень сильными эмоциями часто сталкивается с тем, что другие люди ходят вокруг него на цыпочках, чтобы предупредить или ослабить его эмоциональность. Следовательно, пациент никогда не получает нужной ему обратной связи о проблемах. По этим причинам взаимодействующее общение следует уравновешивать с помощью непочтительного стиля, делающего акцент на изменениях. Непочтительное общение включает в себя использование юмора или перефразирование слов пациента нестандартным или странным образом. Также оно включает в себя следующее: «залезание к черту на рога», колебания интенсивности эмоционального тона или речи, выражение бессилия или всемогущества, использование дерзкого тона, утверждение, что пациент является обманщиком. Залезть к черту на рогаозначает, что психотерапевт прямолинейно и спокойно говорит о том, чего другие избегают. Например, сказать женщине, которая режет себя, когда ее муж грозится ее бросить: «Послушайте, если вы будете резать себя и оставлять весь пол в ванной в крови, это разбивает все надежды на построение отношений с вашим мужем». Или сказать новому пациенту: «Учитывая, что вы нападали на двух из трех ваших последних психотерапевтов, давайте начнем с того, что привело к этому, и что нужно сделать, чтобы со мной этого не случилось. Вам от меня не будет пользы, если я буду вас бояться».

Психотерапевт может изменять интенсивность тона. Только что он противостоял пациенту, споря с ним, затем неожиданно меняет тон и смеется: «Знаете, этот момент не настолько уж однозначен, как я надеялся». Пациент с высокой степенью суицидального риска знает, что должен сохранять активность на выходных, чтобы избежать долгих промежутков неорганизованного времени. Они с психотерапевтом начали активное обсуждение проблемы, пытаясь найти пути ее решения. Когда психотерапевт становится более активным, пациент становится более пассивным. С удивительной последовательностью пациент критикует каждую идею, называя ее неосуществимой или слишком неудобной. Оказавшись в тупике, психотерапевт может сменить интенсивность, наклонившись вперед в кресле и требовательным, спокойным голосом сказав: «Это вопрос жизни и смерти. Ваша жизнь рушится. Если мы не найдем способ, который поможет мне выиграть в этой борьбе за то, чтобы вы проявили активность, вы можете умереть». Также в этой же ситуации психотерапевт может выразить бессилие.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хм, дело дрянь. Это была моя последняя идея. (Долгая пауза.)У меня больше нет никаких мыслей. (Молчит около минуты.)

ПАЦИЕНТ: Не сдавайтесь, мне нужна помощь.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Вздыхает.)Знаю. Это были лучшие идеи, какие я мог придумать. Других у меня нет.
В таком случае у пациента есть возможность предложить собственные идеи. С другой стороны, психотерапевт может выразить всемогущество. Например, пациентке, утверждающей, что она слишком ущербна и не имеет никакого «здравого ума», психотерапевт может сказать: «Нет, я знаю — вы можете мыслить здраво».

Непочтительный стиль общения может включать в себя использование дерзкоготона.У пациентки многочисленный опыт проблем в межличностном общениив связи с плохо регулируемым гневом. Она пришла на сессию, сердясь напсихотерапевта за то, что он сразу ей не перезвонил. Когда она вошлав комнату, то принялась с жаром жаловаться, повысив голосдо такой степени, что начала мешать людям в соседнем помещении. Психотерапевтсказал дерзким тоном, решительно и громко: «Замолчите». Пациентка,испугавшись, замолчала. Психотерапевт продолжил: «Вы начинаете кричать,и это очень важно». Пациентка начинает говорить, психотерапевтперебивает ее: «Нет. Послушайте меня (начинает говорить тихим убедительным голосом,почти шепотом), это слишком важно. Я хочу узнать, чтовас расстроило. Когда вы кричите, я не могу вас слышать. А я хочу этого. Присаживайтесь,расскажите мне о проблеме, но не кричите. Хорошо?». Психотерапевт использоваладерзкий тон и неожиданное переосмысление ситуации, когда ее пациентка,флеботомист, угрожала оставить колбу с собственной кровью в ящике своего бывшего молодого человека на работе: «Это поведение человека с психическим расстройством. Я думала, мы уже прошли эту стадию».Уязвленная пациентка замолчала. Психотерапевт продолжила, сменив тон на взаимодействующий: «Когда вы будете воспринимать себя серьезно? Вы так любили его, и вам больно, это логично. Вам нужно утешение, а не подобные драматичные раздоры. Я знаю, что вы очень страдаете».

Пациенты также используют непочтительное общение, когда им кажется что они зашли в тупик. Пациентка чувствовала, что психотерапевт давит на нее, требуя изменений, и сопротивлялась, потому что ей казалось, что он упрощает проблему. Это было похоже на перетягивание каната, каждый тянул в свою сторону изо всех сил. Неожиданно она перестала спорить, как будто бросила свой конец каната. Она откинулась в кресле и сказала с глумливой и самоуверенной усмешкой: «Вам не кажется, что здесь вам следует использовать определенную аббревиатуру?». Это настолько застало психотерапевта врасплох, что он засмеялся. Он подхватил ее насмешливый тон.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. ИМХО. «По моему скромному мнению».

ПАЦИЕНТКА: Я еще не знаю, что это, этому учат во время групповой отработки навыков?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Нет. Это навык, которому пациенты обучают психотерапевтов, когда они не совсем ограниченные люди.
Психотерапевт и пациентка смеются.

Утверждение, что пациент является обманщиком — это та стратегия непочтения, которую сложнее всего описать, поскольку психотерапевт должен быть чрезвычайно чувствителен к возможностям пациента и контексту, чтобы не подтолкнуть его или ее к большим крайностям, а вместо этого отказаться от крайностей, не чувствуя себя униженным. Например, пациентка из состоятельной семьи научилась реагировать на нежелательные ограничения в предыдущих попытках психотерапии агрессивными угрозами уволить психотерапевта или пожаловаться его начальству. Во время второй сессии индивидуальной терапии ее новой ДПТ-программы она сказала психотерапевту, что ей нужно будет взять свою терапевтическую собаку на групповой тренинг, что психотерапевт должен отказаться от попыток получить информацию от ее предыдущих психотерапевтов, а также что ей нужно, чтобы он дал ей направление в некую конкретную больницу. Психотерапевт предположил, что данные требования в определенном смысле обоснованы, и начал мягко расспрашивать пациентку, чтобы понять, что для нее является важным. Она сразу же начала защищаться и угрожать, и через мгновение бросилась вон из комнаты со словами, что оставит программу. Затем пациентка отправила психотерапевту двадцать отчаянных и требовательных сообщений в течение дня. Психотерапевт предложил пациентке встретиться, добродушно и уважительно объясняя, что будет рад увидеть ее так скоро, как ей это будет удобно, что такие важные вопросы никогда не решаются по телефону. Она согласилась. Когда они встретились на следующий день, психотерапевт совершенно невозмутимо и с каменным лицом сказал, что искренне считал, что сможет помочь, что он не сомневался, что потребности пациентки обоснованы, и что он был бы счастлив применить все свои способности в пределах его личной и профессиональной компетенции для решения ее проблем, если она того пожелает. Он признал ее полное право принять то решение, которое она посчитает нужным, включая увольнение его с работы или жалобы его начальству. Без лишнего шума он достал список, где были перечислены имена его начальников, их номера телефонов, вплоть до генерального директора центра, и положил его на стол, а затем начал перефразировать каждую из ее обоснованных жалоб, которые он заметил во время предыдущей встречи. Его непоколебимая, невозмутимая манера сделала возможной ее занятость в терапии без дальнейшего выражения крайностей.

Вы переносите центр веса с взаимодействия на непочтительность и обратно, чтобы сохранить импульс роста в отношении выполнения терапевтических задач. Например, один пациент, склонный к тревожной руминации, начал описывать, как его беспокоит комментарий его супервизора относительно него. Во время встречи, на которой присутствовали все сотрудники, супервизор пациента сказала, что он (пациент) «дурно пахнет». Психотерапевт искренне застонала (взаимодействие), затем перефразировала в нестандартной, неожиданной манере: «Ой-ой! Фу!». Затем, с огоньком в глазах, она произнесла: «Но я хочу сказать, что это и вполовину не так плохо, как некоторые вещи, которые вы говорите о ней некоторым из этих же людей». Пациент захохотал, соглашаясь. Непочтительность совершенно не позволила ему привычно скатиться

к тревожной руминации. С юмором он начал вспоминать и утрировать некоторые критические замечания, публично высказанные им по адресу супервизора, и занял более активную позицию. Они с психотерапевтом приступили к решению проблемы, пытаясь определить, какие действия требуются в данной ситуации. Психотерапевт вернулась к теплому, заинтересованному и отзывчивому стилю общения, активно валидируя эмоциональные реакции пациента, пока он взвешивал плюсы и минусы игнорирования данного комментария или совершения определенных действий. (На самом деле, супервизор отпустила много неуместных комментариев о своих супервизантах, включая оскорбление на расовой почве.) Пациент согласился на составление письма с описанием проблемных вопросов. Психотерапевт помогла набросать заметки, чтобы помочь пациенту не отвлекаться от основных положений, а затем, записывая все крупным петлистым почерком, сказала: «А теперь давайте подпишем письмо — с любовью, Стинки». Пациент и психотерапевт смеялись до слез. Взаимодействующее общение уравновешивается непочтительностью, сбивая человека с толку, тем самым давая пациенту возможность продолжить работу по выполнению терапевтических задач.
Стратегии ведения пациента:
Люди из социального и профессионального окружения пациента часто не осознают, что он может, а чето не может сделать без дополнительной помощи. Они обращаются с ним, как с хрупкой вещью, и берутся контролировать, когда на самом деле он вполне способен действовать, или же ждут от него действий, которые находятся за пределами его возможностей, и не могут оказать ему необходимую помощь. Когда многочисленные врачи, семья или друзья принимают активное участие в жизни пациента и лечении, возрастает вероятность возникновения конфликта. Часто эти важные люди имеют собственные мнения относительно того, что нужно, а что не нужно предпринимать в лечении пациента, и хотят обсудить с психотерапевтом, что можно сделать в данном конкретном случае. В ДПТ такие проблемы решаются с помощью балансировки «консультирования пациента», метода, ориентированного на изменения, и ориентированного на принятие вторжения в окружающую среду. Консультирование пациента помогает ему стать более компетентным в личных и профессиональных отношениях. Вторжение в окружающую среду предполагает, что психотерапевт принимает действительную уязвимость пациента и таким образом непосредственно и активно действует в интересах пациента.
Консультирование пациента
Сущность ДПТ заключается в том, чтобы реагировать на уязвимость пациента активной помощью в восполнении недостатка навыков. Таким образом, психотерапевту следует консультировать пациента относительно того, как применять навыки в общении с другими людьми, а не спорить с другими врачами и близкими пациента о том, что нужно с ним делать. Вы учите пациента навыкам, которые помогут ему или ей отстаивать себя и свои интересы в подобных отношениях. Используя стратегии консультирования пациента, ДПТ-терапевт может сообщать другим врачам общую информацию о лечении; как бы то ни было, подробности могут обсуждаться только в присутствии пациента, и желательно, чтобы разговор вел он сам.

Выполняя функции консультанта, психотерапевт не рассказывает другим, что делать с пациентом, не спорит с другими врачами и не пытается с их помощью решить его проблемы, а также не защищает их. Вместо этого психотерапевт учит пациента, как действовать наподобие представителя собственных интересов в получении подобающей заботы и поддержке хороших отношений с реалистичными ожиданиями.

Например, когда пациентка жалуется, что врач, ведущий групповые тренинги, слишком быстро пояснял материал и обращался с ней (пациенткой) как с раздражающе медлительным учеником, психотерапевт проконсультировала ее относительно того, что ей хотелось сделать. Она бы скорее сменила врача или поработала над своей способностью переносить проявления нетерпеливости со стороны других людей, направленные на нее, или и то, и другое? Психотерапевт не отклоняется от такой консультирующей сущности ДПТ даже в рамках ДПТ-группы. Вернемся к приведенному выше примеру — индивидуальный терапевт не попросила врача, ведущего тренинги, соизмерять свой темп обучения с пациенткой или меньше выражать свое раздражение. Вместо этого после консультирования пациентки индивидуальный терапевт сообщила, что у нее есть определенные трудности в групповой работе, и что она консультирует пациентку относительно того, как использовать навыки межличностного общения и навыки перенесения стресса. Врач, ведущий тренинги, может ожидать звонка от пациентки с просьбой о встрече, поскольку она хочет обсудить, как она может добиться от групповых занятий большего.

Даже в условиях кризиса консультирование пациента должно проводиться всегда, когда это возможно. Если пациент попадает в отделение скорой помощи, медсестра приемного отделения или дежурный врач, вероятно, свяжутся с психотерапевтом для того, чтобы узнать, какие действия, на ваш взгляд, необходимо предпринять. Следуя стратегии консультирования пациента, вы первым делом захотите поговорить с пациентом и обсудить, каким образом пребывание в больнице совпадает и не совпадает с долгосрочными целями пациента и согласованным планом лечения. Затем вы можете проконсультировать пациента относительно того, как пояснить план сотрудникам отделения скорой помощи и попросить высказывать свое мнение только в тех случаях, когда это требуется для доказательства дееспособности. Если сотрудники больницы обеспокоены относительно суицидального риска и проявляют нежелание отпускать пациента, вы не посоветуете им его выписать, но вместо этого проконсультируете его относительно того, что ему или ей следует делать или говорить, чтобы уделить внимание обоснованному беспокойству сотрудников и таким образом снизить его интенсивность. Другими словами, первым вашим шагом будет консультирование пациента, а не вторжение в его окружающую среду.
Вторжение в окружающую среду пациента
ДПТ-терапевт очень редко вторгается в окружение пациента ради его интересов: когда кратковременное достижение стоит долгосрочной потери в обучении, когда пациент не способен действовать самостоятельно, а результат очень важен, когда это гуманно и не причинит вреда. В таких случаях психотерапевт взаимодействует с другими людьми в жизни пациента, чтобы предоставить им определенную информацию или выполнять функции защитника интересов пациента, а также чтобы непосредственно войти в окружение пациента для оказания помощи. Даже здесь суть заключается в том, чтобы усилить способность пациента действовать в собственных интересах. Таким образом, следует диалектически балансировать между вторжением в окружающую среду пациента и консультированием. Во время встреч, на которых вы присутствуете с пациентом, он должен преимущественно говорить за себя, а вы берете на себя вспомогательную роль. Ваш статус следует использовать для того, чтобы подтверждать самостоятельность и дееспособность пациента.
Специальные диалектические стратегии
Диалектическая балансировка между решением проблемы и валидацией, взаимодействующий и непочтительный стили общения, а также консультирование пациента и вторжение в его окружающую среду дополняются некоторыми специальными диалектическими стратегиями, способствующими движению вперед. Психотерапевт обращается к диалектическим стратегиям, когда оказывается в затруднении. Тем не менее, зайдя в тупик, мы расстраиваемся и отчаиваемся, что может повлечь за собой проблематичное использование диалектических стратегий. В своем руководстве по лечению Линехан делает предупреждение, которое будет пересказано здесь, поскольку является критически важным: диалектические стратегии легко спутать с хитрым трюком и игрой. Поэтому психотерапевту нужно открыто проявлять внимание и заботу, а также ответственное отношение к тому, чтобы диалектические стратегии использовались деликатно, а не с высокомерной позиции вроде «Я все знаю и сейчас сделаю так, что вы примете мою точку зрения».
Определение парадокса
Пациенты сталкиваются с, казалось бы, безвыходными дилеммами, в число которых входит и терапия, заводящая их в тупик. Например, психотерапевт может предложить изменение определенного проблемного поведения, на что пациентка ответит: «Если бы вы понимали, как я страдаю, вы бы не просили меня делать то, что мне не по силам, или что приносит мне дополнительные мучения». Вместо того, чтобы объяснить пациентке, что ситуация на самом деле улучшится, или что она способна совершить необходимые действия, психотерапевт определяет парадокс, но не рациональным путем. Психотерапевт подчеркивает парадоксальные или противоречивые элементы, не отрывая пациента от борьбы и поощряя его решить дилемму опытным путем, отыскать, что является действительным, а что нет, а также прийти к тому, что ответ может быть одновременно положительным и отрицательным. Определяя парадоксальность ситуации, когда пациентке нужно делать больше, хотя на самом деле она делает все, что в ее силах, психотерапевт может сказать: «Я слишком хорошо вас понимаю, чтобы не попросить об этом. Я не знаю, что может быть более безучастно, чем поставить на вас крест». Линехан (1993a) подчеркнула распространенные примеры таких парадоксов в ДПТ. Например, пациентка свободна в выборе своего поведения, но не может продолжать ДПТ, если откажется воздерживаться от умышленного нанесения себе телесных повреждений. Психотерапевт искренне заботится о пациенте как о человеке, но если тот перестанет оплачивать лечение, терапия прекратится. Психотерапевт поощряет пациентку контролировать свои чрезмерные порывы к контролированию. Психотерапевт использует техники жесткого контроля для того, чтобы сделать пациента более свободным.
Метафора
Под метафорой подразумевается сравнение по аналогии одной позиции, понимаемой пациентом, с другой позицией, которую он или она не понимает. Психотерапевт может обсуждать многие сложные вопросы с помощью метафоры, не вызывая у пациента чувства, что его контролируют, поскольку донесение точки зрения психотерапевта проводится опосредованно. Поскольку метафора часто имеет много значений, пациент может использовать ее на свое усмотрение, чувствуя себя более открытым и менее подверженным влиянию эмоций; также снижается вероятность того, что он перестанет прислушиваться к терапевту. В данной книге уже приводилось много метафор; типичные для ДПТ метафоры описывают процесс лечения как путь или подъем в гору, совершаемый командой совместно. Вот один из примеров, используемых в работе с пациентами: «Сложно уверенно идти вперед и подниматься в гору, когда веревка у вас все время отвязывается, и вы прыгаете со скалы». Два других примера позволяют пациенту осознать, что его трудности вполне понятны: роза в саду, где растут тюльпаны; восхождение на гору с тяжелым рюкзаком на спине, когда остальные налегке идут по дороге.
Адвокат дьявола
Данная техника предполагает, что психотерапевт удерживает дезадаптивную сторону множества реакций пациента, позволяя ему отстаивать более адаптивную сторону данного множества. Такой подход используется для того, чтобы усилить позицию пациента, когда он сделал шаг на пути к адаптивному реагированию. Например, после обсуждения достоинств и недостатков отказа от суицидального поведения и перехода к ДПТ-программе пациент может неуверенно сказать, что хочет проходить ДПТ в течение года. Психотерапевт в ответ может сказать:
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Суицидальное поведение долгое время было вашим спасительным резервом. Почему вам должно хотеться приступить к прохождению терапии, которая вынудит вас отказаться от него на год?

ПАЦИЕНТ: У меня нет выбора, это единственный возможный вариант.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, мне тоже так кажется, но, знаете, среди ночи, когда все видится в худшем свете, вам захочется сказать: «Я сдаюсь. Я так не могу». Сейчас вы соглашаетесь с тем, что, как бы ни было вам сложно, как бы тяжела ни была ситуация, вы не станете этого делать, такого варианта для вас не будет существовать в принципе, и это на целый год. Вы не будете сдаваться, вы будете использовать каждый новый навык, над которым мы будем работать, а также звать меня на помощь… Это правда будет очень тяжело. Лично я считаю, что в терапии вы сможете достичь многого, но более важный вопрос сейчас — действительно ли вы хотите пройти все это, даже не рассматривая суицид как возможный вариант.

Выражение сочувствия
Выражение сочувствия чаще всего используется в тех ситуациях, когда пациент проявляет агрессию. В данном случае психотерапевт относится к определенному аспекту, сообщаемому пациентом, гораздо серьезнее, чем тот ожидал, иногда воспринимая пациента даже более серьезно, чем он воспринимает себя сам. Например, пациент был вынужден прибегать к угрозам во время предыдущих попыток лечения, и начинает угрожать тогда, когда психотерапевт или ограничения, налагаемые лечением, вызывают у него недовольство. «Если вы не будете делать что-то другое, терапия мне не поможет (вызов)». Чтобы выразить сочувствие, психотерапевт может сказать: «Если данный вид психотерапии вам не помогает, нам нужно что-то с этим делать. Как вы думаете, может быть, меня нужно уволить? Я говорю очень серьезно». Наилучшим образом выражение сочувствия помогает, когда пациент не ожидает, что психотерапевт воспримет ее или его серьезно.
Активизация здравого ума
В ДПТ психотерапевт предполагает, что у пациента есть способность рассуждать здраво, то есть, объединять эмоции и рассудок, интуитивное схватывание значения или действительного положения вещей. Во время обучения навыкам пациент учится осознанно развивать данную способность с помощью разнообразных техник отработки безоценочного восприятия и управляемого воображения. Психотерапевт может обращаться к здравому уму пациента, когда они заходят в тупик, задав вопрос: «Как выглядит данная ситуация, если обратиться к здравому уму?». В одной воспитательной колонии был случай, когда молодой человек оказался в состоянии сильного нервного напряжения после того, как сверстники нам ним насмехались; сотрудники колонии приказали ему уйти в свою комнату. Эмоции молодого человека были чрезвычайно сильны; сотрудник, с которым у него были хорошие отношения, сказал ему: «Джо! Если взглянуть на ситуацию здраво, что говорит тебе твой рассудок прямо сейчас?». Молодой человек тут же изменился и ответил: «Иди в свою комнату и успокойся, а на прогулку пойдешь позже». Даже в самый сложный момент, когда пациент испытывает интенсивные эмоциональные переживания, он способен обратиться к здравому уму, чтобы понять, что нужно сделать.
Приготовление лимонада
По аналогии с приготовлением лимонада из целых лимонов, психотерапевт помогает пациенту получить из чего-либо проблематичного нечто ценное. Психотерапевт может взглянуть на разочаровывающее событие как на возможность попрактиковать навык перенесения стресса. Например, одна пациентка ходила на групповые занятия, которые вел мужчина, физически похожий на человека, который изнасиловал ее, а возможности заниматься с другой группой не было. В связи с этим пациент и психотерапевт сделали «из лимонов лимонад», то есть, они осознанно использовали контакт с врачом, ведущим тренинги, как экспозиционную терапию. Иногда поиск чего-то хорошего в существующей сложной ситуации похож на поиск иголки в стоге сена.

Допущение естественных изменений
Психотерапевт не создает искусственно стабильность и постоянство. Напротив, психотерапевт позволяет изменениям происходить естественно, чтобы помочь пациенту научиться без ощущения дискомфорта воспринимать перемены, неоднозначность, непредсказуемость и непостоянство положения, зная, что это тоже можно рассматривать как возможность попрактиковать принятие действительности такой, какая она есть. Например, скажем, очень надежный и предсказуемый психотерапевт столкнулся с проблемами на работе и дома, поэтому стал менее гибок в отношении ответа на пропущенные звонки. Это стало для пациентки возможностью перенести в обыденную жизнь отработанные навыки и самостоятельно пользоваться ими для того, чтобы усвоить, как забота может оставаться постоянной, даже если в связи с обстоятельствами реакция проявляется с опозданием.

Когда мы оказываемся в затруднении, нашим первым порывом может быть привычное осуждение других, вызванное разочарованием и чувством беспомощности. С диалектической точки зрения суть заключается в быстром переходе к другому шагу, помогающему обрести равновесие, например, найти и описать причинно-следственную связь, где и реакции пациента, и ваши собственные реакции определили именно такое реагирование, и никакое другое не было возможно. С практикой ощущение тупика начинает выполнять функции сигнала, указывающего на необходимость изменить свое отношение к происходящему. Мы снова занимаем диалектическую позицию, характерной чертой которой является несопротивление тому, что происходит. Мы помним о том, что вместе составляем одну команду, единство, а не по-отдельности переживаем жесткие, дисрегулированные реакции, сущность которых можно выразить такими словами: «Я делаю с вами то; вы делаете со мной это» (дуализм). Также мы не забываем, что в любой момент времени, в любой ситуации, противоположный или дополнительный взгляд на вещи может в определенном смысле быть обоснованным. Диалектические стратегии позволяют психотерапевту и пациенту продвигаться вперед, несмотря на противоречия и трения, к урегулированию разногласий и решению проблем на все более конструктивном и эффективном уровнях.

Диалектическое мышление и стратегии ярче всего проявляются и наиболее необходимы в условиях конфликта. В следующем примере показаны различные конфликтные ситуации и использование диалектических стратегий на практике.
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ: ИВЕТТ

Иветт 26 лет, у нее было несколько попыток суицида, первая из которых совершена в подростковом возрасте. У нее серьезные конфликты с родителями. По настоянию отчима Иветт в шестнадцать лет была вынуждена переехать к родственникам в деревню, чтобы избавиться от влияния «дурной компании». Вскоре она сбежала обратно в город и пережила сексуальное насилие, когда жила на улице. Она начала употреблять героин, занималась проституцией, чтобы заплатить за наркотики, и смогла завязать с этим благодаря необыкновенно верным друзьям. Она ничего не говорила об этом своим родителям, но считала, что во всем виноваты они. Иветт снова начала жить с родителями, возобновила обучение в школе, а также начала лезвием резать себе руки, чтобы облегчить напряжение. У нее было две суицидальные попытки, первая в возрасте семнадцати лет, вторая в девятнадцать. Обе попытки повлекли за собой долгосрочное пребывание в психиатрических больницах, во время которых суицидальное поведение Иветт проявлялось чаще и стало более серьезным с медицинской точки зрения; также оно служило методом борьбы с сотрудниками больницы. После последней выписки из больницы ей в определенном смысле было немного лучше. Родители взяли на себя расходы по ее обучению, она окончила школу и училась на работника в сфере охраны детства. Иветт почти закончила обучение, когда случайная встреча с ее бывшим молодым человеком повлекла за собой спонтанную совместную поездку в Мексику. Он бросил ее после произошедшей между ними ссоры, украв ее кошелек и паспорт. К тому времени, когда Иветт смогла разобраться с этой ситуацией и добраться до дома, она пропустила итоговые экзамены. Она обратилась к методисту и смогла уладить вопрос о «хвостах» с основными преподавателями. И снова ее семья ничего об этом не знала. На зимние каникулы она приехала домой. Однажды вечером Иветт встречалась с друзьями, и когда она пришла домой в нетрезвом состоянии, то яростно поскандалила с отчимом. Она приняла то, что было бы смертельной дозой медикаментов, но испугалась и поехала в отделение интенсивной терапии. После трех суток пребывания в отделении ее направили на прохождение программы исправительного воздействия в дневное время, а затем она начала прохождение амбулаторной ДПТ-программы.

Вдобавок к стандартным целям ДПТ, личные цели Иветт включали в себя получение работы на полный рабочий день и улучшение отношений с матерью. Иветт и ее отчим прекратили общаться. По совету супружеского терапевта ее родителей, после их ссоры отчим отказался финансово помогать Иветт, за исключением оплаты счетов за терапию и обучение, но только при условии предоставления документов, подтверждающих посещаемость и удовлетворительный прогресс. После трех месяцев прохождения терапии Иветт возобновила определенные контакты с матерью. Она работала официанткой в баре неполный рабочий день, а также заканчивала обучение. Тем не менее, Иветт находилась в сложном положении. В баре она постоянно сталкивалась с нежелательным вниманием к своему телу. Работа до позднего вечера нарушала режим сна. Она испытывала сложности с концентрацией при выполнении домашних заданий. Возвращение к обучению оказалось гораздо более трудным, чем она ожидала, и ее перфекционизм совместно с депрессивным состоянием и сниженной работоспособностью привели к сильнейшему стрессу. После того, как Иветт справилась со сложным окончанием семестра, мать пригласила ее на вечеринку в честь выхода отчима на пенсию. Такое приглашение на важное семейное мероприятие было ощутимой мирной жертвой со стороны ее отчима.

Иветт с помощью психотерапевта тщательно готовилась к тому, чтобы справиться с чувством стыда, которое, как полагалось, она будет испытывать во время длительного контакта с семьей в течение всего вечера субботы. Иветт следовала плану, согласно которому ей нужно было делать краткие перерывы и уходить на кухню, чтобы собраться с силами. Неожиданно женщина, нанятая для обслуживания вечеринки, заговорила по-испански, и Иветт с радостью попрактиковалась в испанском для того, чтобы отвлечься. Однако, когда Иветт вернулась в столовую, один из гостей принял ее за официантку, обращаясь с ней в довольно снисходительной манере. Вместо того, чтобы объяснить его заблуждение, Иветт услужливо помогла ему, а затем посмеялась, когда вернулась на кухню. Иветт не знала, что ее отчим слышал всю эту сцену. Он последовал за ней на кухню и сказал: «Твое поведение неуместно. Не приходи сюда и не позорь меня». Иветт справилась с этой ситуацией с помощью навыков. Она успокоила отчима и старательно извинилась перед ним, так что с его точки зрения недоразумению был положен конец. Затем Иветт рано ушла с вечеринки, ни с кем не попрощавшись. Ее мать, позднее заметившая ее отсутствие, услышала такую версию событий, как их видел отчим, и это вызвало у нее беспокойство. Когда Иветт не ответила на телефонный звонок, ее мать начала паниковать и позвонила психотерапевту дочери. Психотерапевт дозвонилась до Иветт и оценила риск суицида. Хотя порывы к совершению суицидальных и аутоагрессивных действий были ощутимы, Иветт в достаточной степени контролировала себя. Психотерапевт посоветовала ей отправить матери сообщение («У меня все хорошо; извини, что заставила тебя беспокоиться; я не хотела испортить вечеринку Билла. Сейчас на концерте, разговаривать не могу, позвоню завтра»). Иветт также согласилась на следующий день поговорить с психотерапевтом. Психотерапевт позвонила матери Иветт, чтобы удостовериться, что она получила сообщение и убедить в том, что ее дочь очень усердно работает в процессе лечения.

В воскресенье Иветт позвонила психотерапевту, консультация прошла хорошо, она чувствовала, что составленный ими план поможет ей справлять с ситуацией до запланированной на вторник сессии. Несмотря на это, поздно ночью в субботу Иветт оставила сообщение на автоответчик на рабочий телефон психотерапевта, где едва слышным голосом произносила: «Я так не могу. Я опять слышу голоса… Вы не выдержите меня… Я так не могу…». Психотерапевт прослушала сообщение в понедельник утром, снова поговорила с Иветт и узнала, что та провела воскресную ночь за написанием прощального письма матери. Несмотря на то, что Иветт во время телефонного разговора была предельно пассивна, психотерапевту удалось уговорить ее назначить срочную встречу ее психиатру, чтобы получить помощь относительно психопатических симптомов и проблем со сном.

Днем в понедельник психотерапевт встретилась с консультационной группой и описала дилемму: ложная дееспособность пациентки и ее скрытность усложняли оценку суицидального риска; такой вариант снижения стресса как, например, прекращение обучения, будет воспринят Иветт как поражение; госпитализация же обычно только усиливала ее суицидальное поведение. В довершение всего, психотерапевт планировала на этих выходных выбраться за город со своим новым молодым человеком. Один из участников консультационной группы сказал: «Почему-то у меня в голове возникает образ коня, запутавшегося в колючей проволоке. Чем усерднее борется Иветт, тем больше она запутывается, и она то бьется, то пассивно лежит, потому что знает, что сама не сможет выбраться». Другой участник добавил: «Да, и вам нужно срочно вытащить ее оттуда, потому что ваш новый ковбой уедет в закат без вас, если вы будете слишком долго возиться с этой чертовой лошадью!». Юмор и метафора помогли психотерапевту стабилизироваться и настроиться на необходимость быть осмотрительной, говорить пациентке о том, чтобы та «оставалась спокойной» и не делала ничего, что ухудшило бы ситуацию, пока они работают над решением ее проблем, одно звено за другим. Психотерапевт также осознавала необходимость обсудить, следует ли ей принимать звонки во время выходных, когда она будет за городом со своим молодым человеком. Она хотела определиться со своими пределами, прежде чем встретится с пациенткой на следующий день.

Встреча с консультационной группой помогла ей определиться в своих целях. В связи с большим количеством целей и старательной работой Иветт над выполнением задач она решила в преддверии выходных продлить сессию и провести консультацию по телефону в субботу, вдобавок к тому, что она договорилась с врачом, ведущим групповые тренинги, который очень нравился Иветт, что в выходные он будет доступен по телефону. За время сессии психотерапевту нужно было подтолкнуть Иветт к позиции более активного решения проблем, чтобы они могли предотвратить госпитализацию и ухудшение кризиса. Как минимум, ей нужно было:
• собрать информацию о суицидальном риске, понимая, что ложная дееспособность пациентки потребует настойчивости;

• поработать над основными проблемами, которые вызвали мысли о суициде и привели к написанию прощального письма матери, а именно:

o нарушение сна и психопатические симптомы;

o ожидание неудачи в обучении и унижений со стороны отчима.
Во время таких критический сессий психотерапевту легко увязнуть в противоборстве с пациентом, когда он пытается слишком на него надавить и таким образом провоцирует сопротивление с его стороны; также психотерапевт может обращаться с пациентом так, будто он чрезмерно слаб и уязвим, и таким образом упускается возможность поощрить его обращение к более эффективным моделям поведения с использованием навыков во время кризиса. Диалектическая позиция и диалектическое уравновешивание стратегий становятся крайне важными.

Психотерапевт начала сессию, балансируя между различными стилистическими стратегиями общения, ориентируя Иветт на необходимость занять активную позицию в сессии. Она начала сессию с взаимодействующего стиля, очень дружелюбного и глубоко прочувствованного.
«Иветт, у нас сейчас кризис, верно? И вы очень хорошо поработали со мной в выходные, но мне кажется, что ваше состояние ухудшается. Не думаю, что вы обычно позволяете людям увидеть, что ваше состояние ухудшилось, так что это шаг вперед. Мы с вами очень хорошо работали (затем несколько более прохладным и деловым тоном), а потом в воскресенье ночью вы снова обратились к старому способу решения проблем с помощью суицидального поведения и взялись писать матери прощальное письмо… (Затем легко, с улыбкой, немного непочтительно.)И вы не захотели обратиться к новому способу реагирования, который мы с вами искали. Мне кажется, нам нужно разобраться, можем ли мы понять, что заставило суицидальные порывы проявиться таким образом, и найти способ, как помочь вам пройти через все это без обращения к старым моделям поведения. Даже сегодня во время сессии, давайте посмотрим, могу ли я вам помочь не впадать в прежнее пассивное состояние. Что скажете?».
Когда психотерапевт проводила оценку того, что привело мысли о суициде к такому выражению, Иветт начала говорить равнодушным, монотонным голосом, фантазируя вслух.
«Им бы действительно было бы лучше, если бы я умерла. Им бы не пришлось тратить на меня так много денег, им бы не пришлось решать проблемы, которые я им приношу. Я бы тоже могла все удачно устроить, потому что приняла бы смертельную дозу героина — таким образом я бы избавила их от неприятностей. Их друзья такбы им сочувствовали. (Крайне драматичным голосом.):«Это так ужасно! После всего, что они сделали для нее!». Я бы наделала много шума».
Психотерапевт увидела в этом «старые модели поведения» и обратилась к несколько вызывающему тону, чтобы помочь Иветт сойти с данного непродуктивного пути. С каменным выражением лица она сказала: «Может, мне сейчас включить трагическую музыку? А еще можно снять на камеру, как ваши друзья страдают от того, что оставили вас — а они будут чувствовать это всю оставшуюся жизнь (непочтительность)».Обе сидят молча. Затем психотерапевт подается вперед в своем кресле (возвращаясь к очень прочувствованному, но теперь спокойному и дружелюбно-взаимодействующему тону) и произносит: «Иветт, вы слишком близко подошли к краю, чтобы делать вид, что это не имеет значения. Давайте сосредоточимся на боли, которую вы испытываете. Давайте найдем выход вместе».

Иветт была способна понять, что суицидальные порывы усилятся в течение недели, потому что ей будет тяжело справиться с учебой. В частности, мысли о суициде усилятся, когда она начнет думать о своей научной работе и экзаменах; ей было слишком сложно концентрироваться, чтобы учиться, также она страдала от слуховых галлюцинаций. Она полагала, что отчим прекратит финансировать обучение, если ее успеваемость будет низкой. В какой-то момент психотерапевт поощряла Иветт придерживаться активной позиции в разговоре и предлагать способы решения проблемы, несмотря на то, что она чувствовала себя отчаявшейся и неспособной справиться с эмоциями. Иветт начала кричать на психотерапевта: «Вы что, не понимаете?! Я не могу этого делать!». Психотерапевт фокусировалась на стратегиях изменений для того, чтобы решить проблемы, но Иветт заявила о своей уязвимости. В этот момент психотерапевту хотелось бы сменить фокус и рассмотреть возможность перерыва в обучении Иветт, в связи с ее понятной уязвимостью. Но такое решение может привести к тому, что пациентка уйдет в себя, поскольку воспримет его как доказательство отсутствия веры в нее со стороны психотерапевта; что ее отчим во всем был прав; что ей незачем жить, поскольку ее «проблемы с эмоциями» всегда будут брать над ней верх, и ее жизнь будет бесконечной чередой неудач.

Вместо этого психотерапевт реагирует диалектически, с эмпатией и валидацией описывая типичный паттерн, показывая, что она точно понимает положение Иветт в плане эмоций и шаблонов поведения, в чем помогли прошлые анализы поведенческих цепочек, прежде чем перейти к решению проблем.
«Иветт, послушайте меня. Посмотрите на меня. Вот что с вами происходит: все идет хорошо, а потом случается стрессовая ситуация, и вы тревожитесь из-за этого или фантазируете на тему самоубийства. Никто вокруг вас не имеет малейшего понятия о том, насколько все серьезно. Я права? (Иветт кивает.) На этот раз вы поступаете немного иначе, таким способом, который будет работать на вас, поскольку я вижу, что вы висите на волоске. Вы предпринимаете определенные действия, чтобы получить помощь, вам в этом поможет ваш разум, и тогда вы сможете спать и будете меньше страдать от психотических симптомов. И это очень хорошо. Вы укрепляете волосок, за который держитесь. У вас есть я, мы с вами хорошая команда, и я знаю, как вам тяжело. Это хорошо. Но вы устаете. Когда вы чувствуете, что устали, ваш разум обращается к суициду как к выходу. Прямо сейчас вы воспринимаете старый паттерн как выход из ситуации, что-то вроде того, чтобы пассивно скатиться к чертям. Я не знаю, сколько раз вы способны делать это, пережить это. Вы ненавидите себя из-за этого. Вы начинаете

действовать все более и более неконтролируемо. Ваши родители вмешиваются, чтобы контролировать вас. Вы этого терпеть не можете. Так что у нас есть выбор, правда? Либо вы управляете ситуацией, либо кто-то другой делает это. Я голосую за вас. Получается, проблема, которую нам нужно решить, заключается в определении того, что для вас лучше — оставить учебу и уйти на больничный, или поговорить с вашими преподавателями и найти способ закончить учебу. Нам нужно обратиться к технике «за и против», вы готовы? Как вы думаете, будет ли это правильно?».
Через некоторое время Иветт разразилась гневной тирадой относительно того, каким унижением для нее было требование отчима еженедельно отчитываться ему. Ее также злило то, что ее мать бросилась паниковать и сразу предположила худшее. Психотерапевт отреагировала непочтительно.
«Я думаю, мы уже прошли это. Я имею в виду то, что вам хочется кричать: «ВЫ НЕВМЕНЯЕМЫ!!!» (шутливо размахивает кулаками в забавной манере, что вызывает у Иветт смех).Если вы будете так кричать, как сумасшедшая, они переедут к вам жить и будут контролировать вас во всем и переживать из-за всего, что вы говорите. Вы пугаете их, когда совершаете безумные поступки, и если вы ведете себя безумно, то и они ведут себя безумно. И это не то, чего нам хочется. Нам нужно что-то другое. «Иветт так хорошо со всем справляется». Тогда им придется воспринимать вас серьезно, и они не будут чувствовать необходимости во всем контролировать вас. Вы полностью контролируете то, в какой степени они контролируют вас».
С помощью последней реплики психотерапевт диалектически подчеркнула парадокс дилеммы пациентки, касающейся контроля.

В другой момент психотерапевт помогала Иветт разработать способы получения дополнительной поддержки. Иветт начала преуменьшать данную потребность и сказала, что практически уверена, что учеба и свободное время на выходных вполне помогут. Психотерапевт сказала: «Вы как в том комиксе, где парни в белых халатах стоят у доски, на которой написано невероятное уравнение, а в середине его фраза "А потом случилось чудо"». Иветт улыбнулась.
ИВЕТТ: Мне бы хотелось, чтобы чудо случилось.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хотелось бы знать, на что оно было бы похоже в данном случае — если бы вы получили поддержку, которая вам нужна?

ИВЕТТ: Я бы могла обратиться в больницу. Мне бы пришлось оставить учебу и работу, но я не была бы одна.
Иветт замолкает, чувствуя прилив стыда за то, как отчаянно она нуждается в помощи. У психотерапевта оставалось не так много времени, поэтому вместо консультирования Иветт относительно того, как справиться с чувством стыда она обращается к юмору, чтобы помочь Иветт в регулировании данного чувства.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы знаете Энн Ламотт? Она говорит: «Мои мысли похожи на плохих соседей. Я стараюсь в одиночестве к ним не ходить». Мне кажется, сейчас это тот девиз, который нам нужен. Где мы можем найти для вас дополнительную помощь?

ИВЕТТ: Не знаю.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хм, а что говорит здравый ум?

ИВЕТТ: Не знаю.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Давайте просто попробуем поискать, хорошо? (Обращается к упражнению на применение навыка здравого ума, задаваявопрос и выслушивая ответ.)

ИВЕТТ: (Через несколько минут, очень спокойно.) Я могла бы побыть у Дианы, она была бы мне вместо больницы. Я составлю расписание, вроде того, какое было бы у меня в больнице святого Марка. Замороженные обеды.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо. И как вы это воспринимаете?

ИВЕТТ: Я даже и не думала о ней. А она мне поможет.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: У вас есть ее номер?

ИВЕТТ: Да.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Давайте позвоним ей прямо сейчас.
В конце сессии психотерапевт и пациентка составили кризисный план. Иветт написала записку родителям, где рассказала об усилившихся психопатических симптомах и о том, как они мешают ей в учебе, и попросила их совета. Она оставалась у подруги, чтобы та всегда могла оказать ей поддержку. Она договорилась о том, что пока не будет посещать занятия и будет выполнять задания дома, чтобы быть способной сосредоточиться на других вещах. Также Иветт взяла дополнительные выходные на работе, чтобы оставаться активной, а не впадать в руминацию. Четкость в отношении вопроса доступности психотерапевта подтолкнула их к составлению более адекватного плана, также, понимание того, что психотерапевт в один из своих выходных дней собирается позвонить ей, тронуло Иветт и усилило ее мотивацию. Поскольку она больше полагалась на психотерапевта, то могла действовать более эффективно и применять усвоенные навыки; это, в свою очередь, предполагало, что ее родители могут расслабиться и меньше контролировать ее.

Основа диалектики изменений, происходящих в контексте принятия существующей действительности, заключается в одновременном соединении полярных противоположностей в терапевтическом «Да, и»: «Вы делаете все, что в ваших силах, и вам нужно стараться больше». Соотношение валидации и решения проблем зависит от обстоятельств. Балансировка может заключаться в подчеркивании то необходимости изменений, то принятия. Или же психотерапевту может понадобиться быстро менять одну позицию на другую, чтобы вывести пациента из равновесия и не дать ему замкнуться в жесткой позиции. Именно способность быстро переключаться для обеспечения сбалансированного прогресса является ключевой. Диалектическая позиция и специальные стратегии, описанные в данной главе, предназначены для того, чтобы помочь психотерапевту продвигаться с беззаветной уверенностью, силой и полной готовностью, при этом сохраняя чувствительность к балансировке принятия и изменений, которая обеспечивает дальнейшее движение. В следующей главе показано, как психотерапевт объединяет изменения, принятие и диалектические стратегии для достижения наибольшего возможного прогресса в каждом клиническом взаимодействии.