диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ГЛАВА 1. Метод для сложных случаев 19 Проблема стойкой эмоциональной дисрегуляции 22 Лечение стойкой эмоциональной дисрегуляции с помощью ДПТ 31 ГЛАВА 2. Формулировка случая и составление лечебного плана 52 Шаг первый: оценка с использованием стратегий и терапевтических задач 55 Шаг второй: выявление контролирующих элементов для каждой изпервоочередных задач 62 Шаг третий: анализ целей для составления мини-планадля общих звеньев 77 Предварительная беседа: Мэнни 83 ГЛАВА 3. Стратегии изменений 97 Ориентирование и микро-ориентирование 99 Дидактические стратегии 101 Стратегии осознанной готовности 102 Самоконтроль: дневник пациента 105 Анализ поведенческих цепочек и инсайт-стратегии 109 Анализ способов решения проблемы 110 Пример из практики: Майкл 112 Использование в ДПТ четырех техник КПТ, направленных на достижение изменений 121 ГЛАВА 4. Принципы и стратегии валидации 132 Понимание роли валидации в регуляции эмоций 133 Эффект точной, аккуратной валидации 136 Что валидировать 138 Как валидировать 142 Как использовать валидацию для стабилизации эмоциональной регуляции 146 Пример из практики: Лара 153 ГЛАВА 5. Диалектическая позиция и стратегии: 160 баланс между принятием и изменениями Диалектическая позиция 161 Диалектическое согласование стратегий 168 Пример из практики: Иветт 177 ГЛАВА 6. Оценка, мотивация, действие: 185 получение максимального результата от каждого взаимодействия Оценка: определение стадии 185 Мотивирование 190 Движение к целям пациента 191 Пример из практики: Кэрри 194 ГЛАВА 7. Психотерапевт и консультационная группа 205 Цели и формат консультационной группы в ДПТ 206 Как консультационная группа в ДПТ применяет терапию по отношению к терапевту 210 Применение ДПТ психотерапевтом по отношению к себе 221 ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГЛАВА 1 Метод для сложных случаев Если вы держите в руках эту книгу, вероятно, терапевтическая неудача для вас не новость. Каждый психотерапевт может вспомнить случаи, в которых, несмотря на все усилия, привычные методы лечения для пациентов оказывались неэффективными. Когда к нам обращается пациент, склонный к эмоциональной дисрегуляции, имеющий многочисленные серьезные хронические проблемы, с опытом неудачных терапевтических отношений, очевидно, что все шансы против нас. «Что бы я ни делал, ничего не меняется». Мэри двадцать с небольшим. На третий сеанс индивидуальной терапии она пришла в состоянии беспокойства и сообщила своему психотерапевту, что «совсем потеряла самообладание» на работе. Ее собираются уволить, и это означает, что она не сможет платить за жилье, и ее выселят. Когда психотерапевт задал вопрос, что случилось, Мэри сердито дернулась, опрокинув кофейный столик. Неясно, хотела ли она его опрокинуть или же это произошло случайно, но она покраснела с головы до пят, замолчала и свернулась в кресле, начав биться головой о подлокотник. Таким образом, любая помощь, которую мог бы предложить психотерапевт относительно кризиса на работе, оказалась заблокированной, и поведение Мэри в процессе терапии создало новую ситуацию, вызывающую у нее стыд. Когда психотерапевт уговорил Мэри перестать биться головой, она тихо произнесла «Мне просто нужно покончить с этим». Учитывая то, что у Мэри были попытки суицида, едва не приведшие к смерти, теперь психотерапевту нужно провести оценку неизбежного суицидального риска преимущественно безмолвного, почти бездомного пациента, который не в состоянии справиться со стрессом. Если бы вы встретили Марка на вечеринке, то подумали бы, что он работает в успешной и интересной компании высоких технологий, и никогда бы не догадались, что он едва перебивается, подрабатывая программистом. Его жизнь становится все более и более ограниченной из-за тревожного расстройства и кратких маниакальных эпизодов, за которыми следует обостренное чувство ненависти к себе. Месяцами он пичкает себя марихуаной, алкоголем и транквилизаторами, спит по 18 часов в сутки и выходит из дома только для того, чтобы купить еду. После пятнадцати лет работы со многими психотерапевтами он не знает, кого винить в том, что его жизнь по-прежнему ужасна — их или себя. Для таких пациентов, как Мэри и Марк, сильная эмоциональная уязвимость и душевная боль ухудшают качество жизни. Неослабевающие страдания приводят к мыслям о суициде или несуицидальном аутоагрессивном поведении как о вещах, способных принести облегчение. Из-за неоднократных терапевтических неудач терапия также способствует обострению чувства безнадежности. Очень сложно в такой ситуации принять решение о лечении. Если сосредоточить внимание на переменах, которые должны произойти в пациенте, он начинает паниковать, потому что подобные попытки в прошлом оказались неудачными. Также подразумеваемая возможность совершения перемен может вызвать чувство гнева либо стыда: ты, психотерапевт, понятия не имеешь о том, насколько на самом деле перемены невозможны, или же, как и все остальные, считаешь, что во всем виновата плохая мотивация пациента или личностные недостатки. Когда в ответ на это мы меняем ориентиры и фокусируемся на том, чтобы пациент принял уязвимость и ограничения, это тоже вызывает панику, в частности, пациент может отчаяться в том, что перемены возможны. Из отчаяния он может отвергнуть помощь, которую вы предлагаете, и потребовать помощи, которую вы не можете дать. Угрозы и попытки суицида, так же, как и направленный на нас гнев, могут вызвать сильный стресс. Наши собственные эмоции, растерянность или недостаток опыта также усложняют ситуацию, в результате мы начинаем ожидать изменений за пределами возможностей пациента, а также можем оказаться неспособны дать нужное количество тепла, проявить гибкость и находчивость, когда они необходимы. Непрерывные усилия, прилагаемые для того, чтобы найти золотую середину между принятием пациентом собственной уязвимости и работой над тем, чтобы пациент начал меняться, изнуряют нас. Мы, как психотерапевты, тоже могли бы произнести подобную фразу: «Я так больше не могу. Что бы я ни делал, ничего не меняется». Диалектическая поведенческая терапия (dialectical behavior therapy), или ДПТ (Linehan, 1993a), сформировалась как средство помощи психотерапевтам и пациентам именно в таких ситуациях, и растущее число рандомизированных клинических исследований подтверждает ее эффективность (см. Lynch, Trost, Salsman, & Linehan, 2006). Когда у пациента серьезные хронические проблемы, с которыми не смогли справиться несколько врачей, когда из-за страданий самоубийство кажется ему единственно возможным вариантом, ДПТ поможет психотерапевту найти ориентиры среди хаоса. Будучи комплексным пакетом амбулаторного лечения, ДПТ разделяет его на следующие составляющие: еженедельная индивидуальная терапия, еженедельная групповая отработка навыков, консультирование по телефону, а также подразумевает создание экспертной консультационной группы, состоящей из психотерапевтов, осуществляющих ДПТ. В рамках лечения ДПТ представляет собой иерархию приоритетов лечения и основополагающих стратегий для решения данных приоритетных задач. Подобного рода особенности обеспечивают планомерное методическое руководство для принятия клинических решений, что помогает психотерапевтам проводить лечение опасных для жизни и препятствующих процессу психотерапии поведенческих проявлений, равно как и справляться с собственными эмоциональными реакциями. В данной книге показывается проведение ДПТ с точки зрения психотерапевта, занимающегося индивидуальной терапией, и объясняется, зачем, когда и как использовать ДПТ-средства для достижения терапевтического прогресса. Подобно тому, как в отделении интенсивной терапии рабочие инструкции и внутренний распорядок помогают скоординировать действия, комплексная ДПТ имеет большое значение для пациентов в состоянии суицидального кризиса, таких как Мэри. В случаях, аналогичных случаю Марка, возможно, не понадобится использование этой модели полностью, но применение базовых теорий ДПТ, иерархия приоритетов и стратегии лечения сохраняют актуальность. Поэтому книга организована так, чтобы помочь врачам в обоих типах случаев. Вы можете выбрать только те элементы ДПТ, которые, скорее всего, будут полезны вам и вашим пациентам, а также полностью изучить терапевтические принципы ДПТ как комплекса, чтобы при надобности структурировать процесс лечения и принятия клинического решения. Неоспоримо, что теории, на которых базируется ДПТ, постоянно развиваются: данные последних исследований по развитию и оценке ДПТ, так же как данные по исследованию в психопатологии и изучение расстройств, для лечения которых применяется данный вид терапии, должны постоянно объединяться в одну систему, чтобы врач мог предложить пациентам оптимальную лечебную схему. Линехан (Linehan, 1993a) изначально разработала ДПТ для лечения хронического суицидального поведения, а позднее — для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ). Однако, сам диагноз ПРЛ с тех пор подвергся обширному пересмотру и, вероятно, еще будет пересмотрен не раз. По мере поступления новой информации можно ожидать соответствующего изменения составляющих элементов ДПТ, так же, как и типов пациентов, к которым она применяется. На сегодняшний день, к примеру, результаты опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных различными исследовательскими группами, подтверждают эффективность ДПТ в отношении ряда поведенческих расстройств, таких как суицидальные попытки и аутоагрессивное поведение (Koons et al., 2001; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan, Heard, & Armstrong, 1993; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006; van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul, & van den Brink, 2005; Verheul et al., 2003), злоупотребление психоактивными веществами (Linehan et al., 1999, 2002), булимия (Safer, Telch, & Agras, 2001), психогенное переедание (Telch, Agras, & Linehan, 2001), депрессия у пожилых людей (Lynch, Morse, Mendelson, & Robins, 2003; Lynch et al., 2007). Поэтому важно понимать, что ДПТ показана не только для лечения хронического суицидального поведения и ПРЛ. Принципы и рабочие стандарты ДПТ могут иметь более широкое применение для согласования когнитивно-поведенческих и других теоретически совместимых стратегий для лечения расстройств, характеризующихся стойкой эмоциональной дисрегуляцией. Таким образом, важная цель данной книги — помочь вам гибко использовать комплексный пакет ДПТ или же ее элементы для того, чтобы поддерживать уровень собственной осведомленности в отношении новейшей научной информации. Первый шаг на данном пути — это понимание главной проблемы таких пациентов, как Мэри и Марк: стойкой эмоциональной дисрегуляции. Биосоциальная теория Линехан, о которой пойдет речь в данной главе, поясняет, каким образом эта проблема может привести к столь разнообразным и сложным второстепенным проблемам. Лечебные стратегии ДПТ основаны на понимании стойкой эмоциональной дисрегуляции и ее воздействия. Такие стратегии описаны во второй половине данной главы. Основной среди них является ранжирование проблем пациента в соответствии с угрозами, которые они составляют для приемлемого качества жизни. Такая иерархия целей и задач лечения необходима для формулировки случая (о чем более подробно пойдет речь во второй главе) и принятия клинического решения. Психотерапевт может использовать данный принцип для установления очередности задач: от более важных к менее важным. Затем три комплекса важнейших терапевтических стратегий используются для того, чтобы подготовить пациента к выполнению терапевтических задач. Основные стратегические комплексы — стратегии поведенческих изменений, валидация и диалектические стратегии — представлены в данной главе и будут более подробно рассмотрены в третьей, четвертой и пятой главах соответственно. В шестой главе показано, каким образом все три комплекса стратегий могут быть использованы в контексте формулировки случая и иерархии терапевтических задач. Наконец, в седьмой главе подчеркивается принципиальная важность экспертной консультационной группы, предусмотренной комплексной ДПТ, и рассматривается ее работа. Консультационная группа — это команда психотерапевтов, которая ведет группу пациентов и одновременно применяет ДПТ по отношению к себе. Группа совершенствует навыки психотерапевтов и обеспечивает эмоциональную поддержку, необходимую для того, чтобы справляться с трудностями, возникающими тогда, когда пациенты переживают тяжелые страдания либо испытывают сильную душевную боль. Понимание ДПТ начинается с понимания данной ключевой проблемы — стойкой эмоциональной дисрегуляции. ПРОБЛЕМА СТОЙКОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ Линехан связывала происхождение и дальнейшее развитие ПРЛ с биосоциальной теорией эмоциональной дисрегуляции. С тех пор ДПТ была адаптирована для использования в лечении ряда расстройств и групп пациентов (например, для лечения злоупотребления психоактивными веществами, булимии, социопатии и прочих расстройств личности), но в центре ее по-прежнему остается биосоциальная теория (см. последние исследования Crowell, Beauchaine, & Linehan). Данная теория предполагает, что стойкая эмоциональная дисрегуляция возникает из сочетания биологической уязвимости и инвалидизирующего окружения. Эмоциональная дисрегуляция — это неспособность, несмотря на максимальные усилия, изменять или управлять собственными эмоциональными реакциями, переживаниями, действиями, вербальными реакциями и/или невербальными выражениями при нормальных условиях. Эмоциональная дисрегуляция является стойкой в том случае, когда неспособность контролировать эмоции имеет место в случае широкого диапазона эмоций, проблем и ситуативных контекстов (Linehan, Bohus, & Lynch, 2007). Подобные трудности с дисрегуляцией приводят к неадекватному поведению (такому как суицидальное поведение, принудительная элиминация пищи, злоупотребление психоактивными веществами), поскольку данные типы поведения функционируют для регуляции эмоций либо являются последствиями неудачной эмоциональной дисрегуляции. Биосоциальная теория: влияние биологической уязвимости и инвалидизирующего окружения Биологическая уязвимость и ее последствия Линехан выдвинула гипотезу, что уязвимости личности способствуют следующие три биологически обоснованные характеристики. Во-первых, люди, склонные к эмоциональной дисрегуляции, характеризуются быстротой реакций и их низким порогом (высокая чувствительность). Во-вторых, они переживают и выражают эмоции очень интенсивно (высокая реакционная способность), и такая повышенная активация также дисрегулирует когнитивные процессы. В-третьих, они длительное время находятся в состоянии возбуждения (медленное возвращение к исходному состоянию). Действительно, имеющиеся данные позволяют предположить, что лица, удовлетворяющие критериям ПРЛ, характеризуются более частыми, интенсивными и длительными негативными состояниями (Stiglmayr et al., 2005), и что биологическая уязвимость может усиливать трудности в регуляции эмоций (e.g., Juengling et al., 2003; Ebner-Priemer et al., 2005). Рассмотрим влияние такой биологической уязвимости. Сложности в регуляции эмоций означают сложности в регуляции большинства аспектов нашей жизни: то, что мы делаем, и то, кем мы являемся, в основном зависит от стабильности настроения и адекватной эмоциональной регуляции. Одно и то же действие может восприниматься как легкое или сложное, в зависимости от нашего настроения. Для примера возьмем знакомую всем ситуацию общения с незнакомыми людьми на вечеринке. Если у вас отличное настроение, вы болтаете с самыми интересными людьми в зале; если же вы не уверены в себе и чувствуете себя незащищенным, вы стоите под стенкой, едва глядя на людей. Или же вы отложили выполнение какого-либо ужасного дела на несколько месяцев. А потом, когда у вас было хорошее настроение — вуаля — справились с ним за полдня. Те из нас, кто управляет своими эмоциями без значительных усилий, считают такую способность естественной. Время от времени у нас бывают ситуации, когда наше поведение зависит от эмоций, но в большинстве случаев мы выкарабкиваемся. А теперь представьте, что по причине биологической уязвимости ваши эмоции, наоборот, поражают разнообразием. Вы не можете предугадать, в каком настроении окажетесь. Если ваше поведение крайне разнится в зависимости от настроения, можете ли вы предугадать, будете ли вы дикарем или компанейским человеком в неформальном общении с людьми? Если вы способны отвечать за свои действия, когда в достаточной мере собраны эмоционально, становитесь ли вы несознательным и неприлежным, когда эмоции берут над вами верх? Вас исключали из школы или увольняли с работы? Можете ли вы сказать, что ваша способность выполнять какие-либо обязанности не в вашей власти, а зависит от эмоционального состояния? Влияние такой непредсказуемой уязвимости сказывается на всех сферах жизни. Как в страшном сне, ваши усилия постоянно оказываются напрасны или оборачиваются катастрофой. Данная биологическая уязвимость усугубляется, а в некоторых случаях даже формируется взаимодействием между эмоционально уязвимой личностью и стойко инвалидизирующей социальной средой. Инвалидизирующее окружение и его влияние Давайте сначала поговорим об эмоциональном развитии в оптимально валидирующем окружении. Эмоции вызывают быструю реакцию во всем нашем теле: наша физиология, восприятие, действия и когнитивные процессы активизируются, чтобы мы могли адаптироваться к непрекращающимся изменениям в окружении и нашем теле. Мы слышим неожиданный шум, и сразу же возникает эмоциональная реакция, благодаря которой мы ориентируемся, вследствие чего оказываемся в состоянии готовности. Когда эмоциональное развитие происходит в здоровых условиях, родители или воспитатели обращаются с ребенком таким образом, который укрепляет связи между внешними стимулами, первичными эмоциями и социально уместным внешним проявлением эмоций, в то же время ослабляя связи с социально неуместным проявлением. Реакции наших воспитателей валидируют то, что является эффективным, адекватным и целесообразным в том, что касается наших ответных действий, и нивелируют то, что является неэффективным, неадекватным и не имеет смысла. Например, на основании таких процессов социализации мы учимся интерпретировать определенные звуки как внешний стимул для возникновения интереса или страха, а также учимся модулировать способы выражения наших ощущений. Валидирующие реакции других людей учат нас использовать эмоции для понимания происходящего в нас и вокруг нас как немедленной информации о нашем собственном состоянии и наших потребностях, принимая во внимание наше окружение. В оптимальном окружении воспитатели обеспечивают соответствующее обстоятельствам, адекватное успокоение наших сильных эмоций. Они помогают личности укрепить и улучшить естественные адаптивные, организационные и коммуникативные функции эмоций. Конечно, никому из нас не достается безупречное оптимальное окружение. Даже самые лучшие родители могут уставать и находиться в состоянии стресса. По своей сущности они сами бывают беспокойными, сердитыми или подавленными. В подобном сниженном настроении они могут наказывать за выражение первичных эмоций или делать так, чтобы они были минимизированы. В результате, мы усваиваем более или менее дисфункциональные способы выражения и осмысления наших эмоций. Вместе с тем, более серьезные проблемы возникают тогда, когда воспитатели регулярно и последовательно не способны отвечать на первичные эмоции и их выражение согласно нашим потребностям. Стойкая инвализицация происходит тогда, когда в большинстве случаев воспитатели или родители воспринимают наши первичные реакции как неправильные, неуместные, патологические, или такие, какие не стоит принимать всерьез. Первичные реакции интереса постоянно подавляются или высмеиваются; естественная потребность в утешении регулярно игнорируется или осуждается; искренние побуждения ставятся под сомнение или неверно истолковываются. Таким образом, человек учится избегать, блокировать и контролировать свои собственные природные наклонности и первичные эмоциональные реакции. Подобно существу, закрытому в помещении с заряженной электрическим током сеткой на полу, он или она учится избегать любого шага, ведущего к боли и инвалидизации. К примеру, допустим, что, в отличие от моих братьев и сестер с лучшей эмоциональной регуляцией, я высказывала большую потребность в любви, либо выражала эмоции дольше по времени или интенсивнее, чем этого допускали мои родители, чем систематически вызывала нетерпение и презрение (инвалидизация). В конце концов, я пытаюсь контролировать свое поведение, возможно, за счет того, что учусь подавлять внешнее выражение моей потребность в любви и, может быть, даже игнорирую мой личный опыт в такой потребности. В стойком инвалидизирующем окружении возникает выработка условного рефлекса в связи с переживанием чувства страха — мы не только пытаемся обойти бьющую током сетку инвалидизации, но также избегаем какого-либо опыта частных событий (мыслей, ощущений или эмоций), способных привести нас к этой сетке. Мы становимся чрезвычайно сенсибилизированными ко всем внешним стимулам, способным привести к болезненному столкновению с инвалидизацией. Мы фобически боимся собственных обоснованных, естественных реакций. Стойкая инвалидизация не только делает людей чрезмерно чувствительными к инвалидизации со стороны других, но также чувствительными к собственным реакциям, обоснованным или нет, способным стать поводом для инвалидизации со стороны других. Естественная реакция по производимому эффекту часто может сравниться с падением паука на колени к человеку с арахнофобией. Согласно теории Линехан, различные комбинации биологической уязвимости и социальной инвалидизации могут привести к приблизительно похожим жизненным ситуациям. Люди также могут пройти различные пути развития и в итоге столкнуться с одними и теми же трудностями. Для людей с высокой биологической уязвимостью в отношении эмоциональной дисрегуляции даже «нормального» уровня инвалидизации может оказаться достаточно, чтобы создать серьезные проблемы. Как и люди с синдромом дефицита внимания, они сталкиваются с огромными, но трудными для понимания проблемами. Например, если ребенок с нормальными процессами внимания с ребенком с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) играют в настольную игру и слишком шумят, строгого окрика «А ну-ка, тихо там!» от взрослого на кухне будет достаточно для того, чтобы ребенок с нормальными способностями внимания послушался. Но ребенку с СДВГ, вероятно, будет нужно, чтобы взрослый пришел и дал пошаговую консультацию: «Нет. Сейчас не твоя очередь. Отдай кубики Джоуи. Солнышко, посмотри на меня. Брось кубики. Спасибо. Хорошо, а теперь смотри. Сейчас очередь Джоуи. Нет, положи руки на колени. Вот так. Давай посмотрим, ему выпало пять...», и так далее. Время и практика превращают такое консультирование в саморегуляцию. Подобный активный консультирующий подход необходим людям, которые пытаются справиться со стойкой эмоциональной дисрегуляцией. Как и в случае с дисрегуляцией внимания, дополнительное руководство и схема требуются для развития саморегуляции эмоций. Не многие родители знают, как обеспечить такую помощь; большинство родителей могут оказаться не в состоянии справиться с удовлетворением всех потребностей крайне уязвимого ребенка. Как следствие, подобные эмоционально уязвимые дети редко обучаются эффективным стратегиям для управления своими зашкаливающими эмоциональными переживаниями. ДПТ имеет дело с подобного рода недостатком и непосредственно обучает навыкам, необходимым для того, чтобы регулировать эмоции. Другие люди вступают в жизнь с невысокой биологической уязвимостью, но сталкиваются с подобной предельной и стойкой инвалидизацией в то время, когда у них появляются проблемы с управлением эмоциями. Сексуальное насилие над детьми является классическим примером инвалидизирующего окружения в отношении ПРЛ (Wagner & Linehan, 1997, 2006). Тем не менее, не все люди, соответствующие критериям ПРЛ, сообщают о сексуальном насилии, и не все лица, подвергшиеся сексуальному насилию в детском возрасте, обнаруживают признаки ПРЛ. Остается неясным, каким образом объяснить индивидуальные различия (в частности, см. Rosenthal, Cheavens, Lejuez, & Lynch, 2005, направление исследований, в котором начинают сводиться воедино опосредованные факторы между симптомами ПРЛ и сексуальным насилием в детском возрасте). В связи с вышеизложенным Линехан (1993a) утверждает, что причина проблем гораздо чаще лежит в столкновении со стойкой инвалидизацией, чем каким-либо другим определенным видом травм. Подобные истории делают людей чрезвычайно сенсибилизированными к инвалидизации. Описанные мной трудности, следовательно, проистекают из основной проблемы — эмоциональной дисрегуляции. Когда окружение не удовлетворяет наши потребности, биологическая уязвимость либо же стойкая инвалидизация вынуждает нас усваивать ряд проблематичных стратегий эмоциональной регуляции. Когда наши базовые переживания и выражение эмоций вызывают чувство дискомфорта у других людей, которые скорее отвернутся и осудят нас, чем помогут и поддержат, мы понимаем, что то, кем мы являемся и то, как мы себя ведем, вызывает отторжение у других. Таким образом, мы учимся избегать наших собственных обоснованных первичных реакций и, вместе с тем, разрабатываем шаблоны для притупления эмоций, маскировки и/или искажения наших переживаний и выражения эмоций. Избегание может быть очень ловким: мы защищаемся, когда чувствуем в друге малейшую невнимательность к нашему рассказу, с помощью того, что говорим не то, что собирались сказать, а нечто менее рискованное в смысле раскрытия информации о себе; бессознательно мы мгновенно избегаем способного уязвить нас ощущения грусти или стыда, вместо этого испытывая раздражение. Избегание может быть очевидным бегством изо всех сил: наше эмоциональное состояние вызывает такое отвращение, что мы бессознательно пытаемся избежать его с помощью диссоциации или обращаемся к таким отчаянным методам, как умышленное нанесение себе телесных повреждений во избежание душевной боли. Хотя такие процессы познания негативно сказываются на всех нас, люди, склонные к эмоциональной дисрегуляции, сталкиваются с более стойкой социальной инвалидизацией и доходят до того, что меняют стратегии, чрезмерно регулирующие эмоции и их выражение, на стратегии, недостаточно их регулирующие. Эти проблематичные поведенческие шаблоны серьезно вредят жизни пациентов и процессу лечения, и будут рассмотрены далее. |