диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Диалектическая дилемма: вторичные поведенческие шаблоны Попытки справиться с эмоциональной уязвимостью и продолжающаяся инвалидизация часто ставят перед пациентом дилемму: чрезмерная регуляция и недостаточная регуляция эмоциональных переживаний и их выражения. Линехан назвала такие шаблоны «диалектической дилеммой», поскольку основополагающая идея «диалектики» состоит в том, что каждая отдельная позиция содержит свою собственную антитезу или противоположную позицию. Неизбежные неудачи пациента в попытках регулировать эмоции приводят к возрастанию инвалидизации («Почему ты так остро реагируешь?», «Ты с ума сошел!» или «Да не обращай ты на это внимания!»), которая, в свою очередь, приводит к умноженным попыткам справиться с собой, чтобы избежать дальнейшей инвалидизации. И наоборот, пациент может начать более интенсивно выражать свои эмоции в попытке объяснить, почему его реакция обоснована («Я не сумасшедший!», «Ты не понимаешь!»). Со временем развиваются общие поведенческие шаблоны в ответ на попытки пациента решить эту дилемму, сопряженную со стойкой эмоциональной дисрегуляцией. На основании клинического наблюдения Линехан охарактеризовала три шаблона, с помощью которых пациент переключается от недостаточно регулируемого состояния, в котором он перегружен эмоциональными переживаниями, к чрезмерно регулируемому состоянию с избеганием эмоциональных переживаний. Эмоциональная уязвимость и самоинвалидизация Биологическая уязвимость и стойкая инвалидизация приводят к сильной, болезненной чувствительности. Легчайший раздражитель способен вызвать душевную боль, сравнимую с получением ожога третьей степени. Поскольку человек не может контролировать возникновение и окончание событий, вызывающих эмоциональную реакцию, он отчаянно нуждается в чем угодно, что способно избавить от боли. Для многих по ощущениям это похоже на то, будто их физическое тело не способно противостоять силам, яростно на него бросающимся. Даже дисрегуляция положительных эмоций способна вызвать боль. Например, пациент рассказывает: «Я был в таком восторге, когда увидел моих друзей, что не мог этого перенести. Я смеялся слишком громко, говорил слишком много — все, что я делал, было для них чересчур». «Эмоциональная уязвимость» касается не только болезненной чувствительности, но и дальнейших ее последствий в жизни человека, являющегося болезненно чувствительным. Неизбежные ежедневные переживания вызывают сильную душевную боль, что в конце концов приводит к тому, что эмоции сами по себе становятся травмирующими: в этой ситуации человек не может сказать, когда эмоции возьмут над ним верх и причинят вред. Поведение становится совершенно непредсказуемым, поскольку привязано к эмоциональному состоянию, которое человек не может контролировать. Эта непредсказуемость приводит к обману ожиданий как самого пациента, так и других, и в итоге все чувствуют себя разочарованными. Человек отчаивается, поскольку считает свою эмоциональную чувствительность биологически неотъемлемой, частью своего характера, следовательно, чем-то, что никогда не изменится. Пациент чувствует, что попал в сети кошмара дисконтроля. Жизнь превратилась в постоянную битву за то, чтобы пережить обычные события дня. В такой ситуации суицид может показаться единственным способом, который поможет избежать дальнейших мучительных страданий. Самоубийство также может быть последним ответом другим людям на их неотзывчивость. Для людей с болезненной чувствительностью почти каждая терапевтическая мера вызывает душевную боль, так же, как причиняет боль удаление омертвевших тканей в лечении серьезных ожогов. Чувствительность к критике делает болезненным получение необходимой обратной реакции. Как можно было убедиться на примере случае с Мэри в начале данной главы, эмоциональная дисрегуляция во время психотерапевтических сессий (диссоциация, паника, сильное раздражение) препятствуют достижению терапевтических задач. Работа над описанием изменений и планов во время сессии идет насмарку по причине эмоциональной дисрегуляции в повседневной жизни. Терапия сама по себе может быть травмирующей, поскольку пациент не способен регулировать эмоции, вызванные лечением. Пациенты часто чувствуют себя униженными из-за своей беспомощности перед лицом сильных эмоций. Понимание эмоциональной уязвимости означает, что психотерапевт должен понимать и считаться с интенсивной болью, которая является частью жизни человека без «защитной оболочки». Люди учатся реагировать на свою постоянную уязвимость в плане эмоциональной дисрегуляции, инвалидизируя самих себя, точно так же, как делали другие. Самоинвалидизация имеет как минимум две формы. В первом случае человек строго осуждает дисрегуляцию («Я не должен быть таким»). В данном случае человек пытается контролировать и избегать естественных первичных реакций. Когда это не получается, он отворачивается от себя с обвинениями и ненавистью к себе. Умышленные самоповреждения могут использоваться в качестве наказания за неудачу. Во втором случае человек может отрицать и игнорировать уязвимость в плане дисрегуляции («Я не такой»), блокировать эмоциональные переживания и иметь недостижимо высокие или перфекционистские ожидания. Тем самым он преуменьшает сложность решения жизненных проблем и не в состоянии признать, что ему требуется дополнительная помощь. Данная модель поведения часто расстраивает попытки измениться, поскольку человек не станет терпеть обучение методом проб и ошибок, необходимое для овладения стратегиями самоорганизации. Активная пассивность и ложная дееспособность Со временем человек учится реагировать пассивно, когда он остается один на один с проблемами, превосходящими его возможности, в то время как сложность их решения преуменьшается. В то же время, пассивность способна активизировать других. Вид беззащитной женщины, безнадежно смотрящей на спущенную шину на обочине дороги в неблагополучном районе, способен побудить кого-нибудь остановить и помочь. Если на помощь никто не приходит, она может начать выражать еще больший стресс — лихорадочно смотреть на часы и начать плакать. Активная пассивность — это склонность пассивно реагировать на проблемы в условиях недостатка помощи, в то же время выражая стресс таким образом, чтобы вызвать у других активные действия. Например, Марк, упомянутый в начале главы, едва перебивается, подрабатывая программистом, потому что его перфекционизм, прокрастинация и переменчивость настроения привели к срыву сроков многих проектов — столь многих, что его последний работодатель не стал продлевать контракт. Опустошенный и пристыженный, он прячется, не отвечая на звонки и складывая письма в ящик стола нераспечатанными. Когда терпение арендодателя Марка иссякло, он попросил его съехать. Вместо того, чтобы искать новое жилье, Марк проводит дни в постели и молчит на сеансах психотерапии, несмотря на все усилия терапевта подтолкнуть его к активному решению проблемы. Марк ощущает себя неспособным делать то, что нужно, и он действительно не способен действовать без дополнительной помощи. Если бы он просто сломал ногу, помощь ожидалась бы в ближайшее время. Однако, не видя особых причин для страданий, другие считают его ленивым. Когда он просит других о помощи, пользы от этого мало — они считают его требовательным и плаксивым. Марку же ситуация кажется безнадежной, вне зависимости от того, что он делает. С точки зрения психотерапевта ситуация становится критической, однако этот кризис легко бы разрешился, если бы Марк боролся более активно (например, поискал в интернете другое жилье). Когда подобная модель пассивной активности становится привычной, жизнь все более наполняется стрессом по мере того, как проблемы остаются нерешенными; она отталкивает тех, кто мог бы помочь; таким образом, самоубийство становится одним из способов сообщить о необходимости дополнительной помощи. Ложная дееспособность очень опасна. В какой-то момент пациент показывает себя способным справиться с ситуацией, а затем (неожиданно для сторонних наблюдателей), в другой момент, этой способности будто и не существовало. Пациенты научились «казаться дееспособными», то есть, скрывать свою уязвимость и эмоции таким образом, чтобы со стороны было заметно лишь малую их часть. Часто пациенты могут говорить об отрицательных эмоциях, но на невербальном уровне очень слабо выражают стресс, если таковой имеется. При этом сами они чувствуют себя так, будто только что прокричали о своем стрессе — они настолько сенсибилизированы по отношению к собственным переживаниям, что даже просто что-то о них рассказывая, чувствуют себя так, будто их лишили кожи. Если вербальное и невербальное выражение эмоций не соответствует друг другу, все мы склонны переоценивать точность вербального выражения. Психотерапевт (и другие люди в жизни пациента), скорее всего, в этих случаях превратно поймут его состояние. Если пациент произносит фразу «Это действительно беспокоит меня» спокойным голосом, легко подумать, что на самом деле он или она, по сути, в порядке, и упустить из виду истинное переживание крайнего, но не выраженного стресса. Второй вариант ошибочного понимания может возникнуть из типичного предположения, что поведение можно обобщить (то есть, если я дружелюбный и общительный на одной вечеринке, значит, я буду дружелюбным и общительным также и на другой). Тем не менее, как было сказано выше, настроение влияет на то, сложно или легко нам будет осуществлять тот или иной тип поведения. Когда основной проблемой является эмоциональная дисрегуляция, пациент слабо контролирует свое эмоциональное состояние и, следовательно, плохо способен управлять своими поведенческими способностями. Со временем это приводит к неустойчивой и зависящей от условий дееспособности. При этом сам пациент и люди из его окружения будут ожидать последовательности, и снова и снова будут удивлены, когда дееспособность не окажется продолжительной, как это могло бы быть у людей с более стойкой эмоциональной регуляцией. Поскольку другие неверно воспринимают ситуацию, они непреднамеренно создают инвалидизирующую обстановку, будучи не способны помочь, поскольку не видят стресса. В худшем случае, другие воспринимают отсутствие ожидаемой дееспособности как попытку манипуляции, что убавляет желания помочь. Стойкий кризис и подавленная боль Стойкий кризис означает постоянный шаблон поведения, когда человек сам создает непрерывные аверсивные события и сам же пребывает под их влиянием. Эмоционально уязвимый человек способен повести себя импульсивно, чтобы ослабить стресс, что может непреднамеренно создать дополнительные проблемы, которые нарастают как снежный ком и ведут к еще более сложным проблемам. Например, Мэри «потеряла самообладание» на работе, ее собираются уволить, что влечет за собой выселение из квартиры. Другая пациентка в гневе накричала на социального работника и сгоряча закончила их разговор. Это означает, что животрепещущий жилищный вопрос остался нерешенным. Когда назначить другую встречу не удалось, пациентка в конце концов оказалась в приюте для бездомных. Пребывание в приюте подвергло пациентку действию множества раздражителей, напоминающих о пережитом в прошлом изнасиловании, вызывает ежедневные флэшбэки и панические атаки. Подобный стойкий кризис способен настолько подавлять терапевтический процесс, что становится сложно добиться какого-либо прогресса. Подавленная боль — бессознательное, не зависящее от воли человека избегание болезненных эмоциональных переживаний, торможение естественного развития эмоциональных реакций. Некоторые наши пациенты пережили действительно тяжелые трагедии. Они могут подавлять боль, связанную с детскими травмами или ревиктимизацией во взрослом возрасте, либо же боль, вызванную недавними потерями, являющимися последствиями дезадаптивных попыток совладать со стрессом или чрезмерными неудачами. Чтобы остановить душевную боль, они используют тактику избегания, что неумышленно усиливает сенсибилизацию к эмоциональным раздражителям и реакциям. Некоторые пациенты постоянно переживают какие-либо потери, начинают горевать, непроизвольно подавляют этот процесс, избегая или отвлекаясь от действующих раздражителей, начинают процесс заново, и таким образом циклически идут от раздражителя к избеганию, снова и снова. Человек никогда в полной мере не переживает реакцию на болезненные события, не принимает ее как часть себя и не способен разрешить ситуацию. Три модели поведения, о которых говорилось ранее, являются последствиями развития гремучей смеси биологической уязвимости и социальной инвалидизации. В то время как у всех нас развиваются обычные, несколько проблематичные реакции на нашу собственную душевную боль, эти три модели просто сеют хаос. Повседневная жизнь и психотерапия в частности создают череду эмоциональных раздражителей: поведение самого пациента или окружающих людей может стимулировать дисрегуляцию. Подобные вторичные реакции на дисрегуляцию, заставляющие пациента метаться между чрезмерной и недостаточной регуляцией эмоций, создают дальнейшие серьезные проблемы. Как следствие, модели поведения сами по себе становятся терапевтической задачей в ДПТ. Подводя итог вышесказанному, можно утверждать, что принципиально важным элементом ДПТ является биосоциальная теория расстройства. Она предполагает, что (1) проблематичное или неупорядоченное поведение, в частности, крайне дисфункциональное поведение, может быть результатом эмоциональной дисрегуляции либо попыток контролировать свои эмоции; (2) инвалидизация играет определенную роль в поддержании проблем с регуляцией эмоций; и (3) общие поведенческие шаблоны развиваются по мере того, как человек пытается регулировать свои эмоции и борется с инвалидизацией; эти шаблоны в свою очередь становятся проблемами, требующими решения. Таким образом, принцип комплексной терапии, лежащий в основе ДПТ, предполагает обучение и поддержку в регуляции эмоций и восстановление естественной организации и коммуникативной функции эмоций. ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ ДПТ В ДПТ стойкая эмоциональная дисрегуляция и последующие общие поведенческие шаблоны, формирующиеся по мере попыток справиться со стойкой эмоциональной дисрегуляцией, лечатся следующими методами: комбинацией основных терапевтических стратегий — изменения и принятия, и диалектических стратегий, кратко изложенных в таблице 1.1, а также руководящей структуры, формирующей терапевтическую среду и определяющей приоритетность целей и задач лечения в зависимости от степени расстройства поведения пациента. Основные терапевтические стратегии Стратегии изменений Первый комплекс основных стратегий ДПТ уделяет первоочередное внимание изменениям, соединяя в себе поведенческие принципы и стандарты когнитивно-поведенческой и прочих теоретически совместимых стратегий для лечения стойкой эмоциональной дисрегуляции. Анализ поведенческих цепочек — форма функционального анализа — используется для определения контролирующих элементов, лежащих в основе конкретных проблем, являющихся терапевтическими задачами, таких как нанесение себе телесных повреждений. Формулировка случая в ДПТ основывается на функциональных шаблонах, выявленных в результате такого анализа. План лечения уделяет внимание тому, что должно быть изменено в поведенческой цепочке, чтобы пациент не переходил к проблемному поведению. Некоторым пациентам, подобным вышеупомянутому Марку, недостает элементарной способности регулировать эмоции и, следовательно, решение проблемы в ДПТ отчасти состоит в обучении навыкам, необходимым для восполнения этой недостачи. Обучение навыкам будет рассмотрено в данной главе позднее. Но овладения навыками не всегда достаточно. Например, способности, имеющиеся у Марка, часто нарушаются вызывающими определенную реакцию эмоциями, проблемными непредвиденными обстоятельствами и дисфункциональными когнитивными процессами. В связи с этим стратегии изменения в ДПТ включают в себя не только обучение навыкам, но также три прочие группы когнитивно-поведенческих процедур: экспозиционную терапию, ситуационное управление и когнитивную модификацию. Однако, поскольку стойкая эмоциональная дисрегуляция приводит к тому, что поведение начинает зависеть от настроения, а также к возникновению кризиса, ДПТ-терапевту приходится часто менять данные стандартные методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для того, чтобы достичь успеха. Подобные изменения подробно описаны в третьей главе. Стратегии изменения также включают техники, направленные на повышение мотивации пациента и уровня его готовности меняться. Подобного рода стратегии включают в себя техники «за и против», «адвокат дьявола», формирование умений и навыков, а также прочие техники, перечисленные в таблице 1.1. Профессиональная компетенция в вопросах поведения человека ДПТ является необходимой. Недостаток специальных знаний является серьезной преградой для психотерапевта, желающего работать в структуре ДПТ. Стратегии валидации Второй комплекс стратегий в ДПТ ориентирован на принятие. Например, история Марка сделала его чрезвычайно чувствительным к инвалидизации. Эта чувствительность привела к тому, что он остался без работы: требования начальника изменить поведение обескуражили его, а попытки предыдущего
психотерапевта помочь ему измениться соответствующим образом в ответ на низкую оценку его эффективности были для него мучительны. Большинство реакций Марка были неэффективны, и их нужно было менять, однако пациентами, подобными ему, процесс изменения воспринимается как невыносимый. В таких случаях стратегии валидации играют важнейшую роль. Валидация берет свои корни в клиент-центрированной традиции (Linehan 1997b; см. также замечательную работу «Пересмотренная эмпатия» (Empathy Reconsidered), Bohart & Greenberg, 1997). ДПТ определяет валидацию как эмпатию плюс сообщение того, что точка зрения пациента в некотором смысле обоснована. Эмпатия подразумевает, что вы точно понимаете, как пациент видит мир со своей точки зрения; валидация же подразумевает также то, что вы активно даете пациенту понять, что его точка зрения оправдана. Возможен соблазн свалить валидацию в одну кучу с «благоприятными условиями», или «общим фактором», или свести ее к уровню «конфеты, помогающей подсластить пилюлю», как бы уговаривая пациента поучаствовать в «настоящих действиях» ориентированных на изменения стратегий. Тем не менее, валидация сама по себе способна вызвать значительные изменения, если она является активной, упорядоченной и точной. Применяемая искренне и со знанием дела, она уменьшает физиологическое возбуждение, являющееся естественным последствием инвалидизации, а также может помочь выявить более адаптивные эмоции. При использовании стратегий валидации специалист фокусируется на том, что валидировать (а что нет) и как валидировать. Линехан (1997b) выделила шесть уровней валидации, как показано в таблице 1.1; также она настоятельно рекомендует психотерапевтам валидировать на наиболее возможном высоком уровне. Стратегии валидации подробно будут рассмотрены в четвертой главе. Диалектические стратегии Противоречие между необходимостью принятия клиентом собственной действительной уязвимости и одновременными попытками убедить его пойти на необходимые изменения является для психотерапевта постоянной дилеммой и нередко создает в терапии тупиковую ситуацию. Чтобы как-то сориентироваться, психотерапевт занимает диалектическую позицию и использует диалектические стратегии. Диалектика является одновременно и видением действительности, и методом убеждения. В обоих случаях основной идеей является то, что каждая позиция содержит свою собственную антитезу или противоположную позицию. Прогресс достигается тогда, когда две противоположные позиции объединяются методом синтеза. Другими словами, путь вперед возможен через принятие пациента и одновременное побуждение его к изменениям. Поляризация в таком случае естественна и ожидаема. Продвижение в терапии возможно тогда, когда обе полярности остаются в игре. В ДПТ тупиковая терапевтическая ситуация сигнализирует о необходимости исследовать оба полюса диалектического противоречия. Диалектические стратегии обеспечивают и психотерапевта, и пациента практическими средствами для сохранения гибкости среди противоречивых и даже несовместимых «истин». Например, когда один из прошлых психотерапевтов Марка слишком настойчиво подталкивал его к изменениям, Марк не пришел на следующую сессию. Когда психотерапевт затем сконцентрировал внимание Марка на принятии своей уязвимости, он впал в отчаяние и начал критиковать психотерапевта за бесполезность — а затем снова не явился на прием. Противостояние между принятием уязвимости и необходимостью изменений даже более заметно при работе с такими пациентами, как Мэри. Мэри и ее психотерапевт все-таки пережили сложную сессию, с описания которой началась данная глава. К концу сессии они разработали план выхода из кризиса, чтобы предотвратить попытку суицида со стороны пациентки. Хотя Мэри покинула кабинет в лучшем состоянии, психотерапевт все же опасался проявлений критического поведения со стороны пациента. Вечером того же дня у Мэри была встреча с фармакотерапевтом. Желая быть откровенной, она описала ему, насколько сильно ей хотелось умереть; объяснила, что ей нравится ее новый психотерапевт, но она не уверена, что сможет следовать плану выхода из кризиса, который они составили; опасается, что будет не способна контролировать свое суицидальное поведение. Фармакотерапевт пришел к выводу, что Мэри нуждается в госпитализации. Он направил ее в ближайшую больницу скорой помощи на осмотр. На следующее утро, вместо ожидаемого звонка от Мэри, психотерапевт получил сообщение от дежурной медсестры из местной психиатрической больницы: по дороге от фармакотерапевта к больнице скорой помощи Мэри приняла большую дозу лекарств и была принудительно госпитализирована для наблюдения в течение трех суток. Диалектический взгляд на ситуацию — это способность понять, что суицидальные пациенты вроде Мэри часто одновременно хотят и жить, и умереть. Произнесение фразы «Я хочу умереть» вместо совершенного тайно самоубийства содержит в себе противоположную позицию: «Я хочу жить». Это не значит, что желание жить «более настоящее», чем желание умереть: она искренне не хочет уходить из жизни. Точно так же и низкая вероятность того, что суицидальная попытка привела бы к смерти, не означает, что она на самом деле не хочет умереть. Это даже не говорит о том, что она делает выбор между двумя вариантами — она одновременно держится за обе противоположные позиции. Пациент смотри на суицид как на единственную альтернативу невыносимой жизни. В диалектическом подходе вместо того, чтобы принять одну из позиций психотерапевт соглашается с тем, что жизнь пациента невыносима, и что необходимо найти выход, а затем предлагает другой путь, используя терапию для того, чтобы построить такую жизнь, которая действительно стоила бы того, чтобы жить. Как будет более подробно описано в пятой главе, принятие диалектической позиции означает выбор такой картины мира, где вы сможете одновременно полностью принимать своего пациента и все происходящее и двигаться к необходимым переменам. Третий и последний комплекс основных терапевтических стратегий предполагает способность удерживаться от упрощений и выйти за рамки компромиссов для того, чтобы найти действительно конструктивное сочетание способов решения проблемы и валидации, рационального восприятия и эмоциональности, принятия и перемен. Пациенты, прошедшие через повторяющиеся суицидальные кризисы и несколько госпитализаций в психиатрическую больницу, часто встречаются со сложным сплетением связанных между собой проблем. В этих сложных обстоятельствах с высокой степенью риска требуется нечто большее, чем только описанные биосоциальная теория и основные стратегии. Например, госпитализация одной пациентки повлекла за собой инвалидизирующие отношения с недостаточно квалифицированным, изможденным персоналом учреждения, в котором она находилась. Единственным доступным пациентке способом привлечь внимание и получить помощь оказалось выражение крайне сильных эмоций и неуправляемое поведение. В ее случае управление кризисом как временная мера помощи для решения острых проблем может в конце концов начать доминировать над терапией, до такой степени, что действенное, эффективное лечение ставится под сомнение. Возможно, обучение персонала лучшему реагированию могло бы быть хорошим долговременным решением проблемы. Тем не менее, поскольку уровень текучести кадров достигал небес, как бы человек ни был хорошо обучен, он едва ли продержался бы месяц. Вместо этого, возможно, более эффективным решением могло быть обучение пациентки, пока ее способности еще достаточно сильны, чтобы она могла регулировать свои эмоции, даже столкнувшись с инвалидизацией со стороны персонала. Но для этого требуется время, и, к тому же, для кого угодно регулировать эмоции в столь хаотичной жизненной ситуации — невероятно сложная задача. Несомненно, что оставить пациентку в больнице без существенных изменений ситуации означает провоцировать дальнейшее развитие кризиса и новые госпитализации, в то же время внесение необходимых изменений в обстановку кажется чрезвычайно трудной, а может, и неосуществимой задачей. Возможно, лучшим вариантом было бы подтолкнуть ее к тому, чтобы покинуть больницу. Но без присущей больнице дисциплины она скатится в бездеятельность и руминацию. Ее родители впадут в панику при мысли, что им придется брать на себя ответственность за дочь, если она не будет жить в больнице, и неизвестно, станут ли они финансово поддерживать такую смену места жительства (или психотерапевта, который это предложил!). Для успешной общественной деятельности за пределами структурированной больничной среды ей необходима дружба, требующая лучших, чем у нее, навыков общения. В свою очередь, это потребует от нее способности вынести ваши попытки улучшить ее социальные навыки и пройти сессию их групповой отработки, и при этом быть не настолько дисрегулированной, чтобы броситься вон из комнаты при первых признаках инвалидизации. С чего же начать? Термин Хорста Риттела «злостная проблема» (Rittel & Webber, 1973) целиком определяет ситуацию, когда сложная взаимозависимость между проблемами мешает даже смоделировать путь решения одного аспекта проблемы, не создавая при этом других проблем. В случае с такими злостными проблемами существует столько сложных взаимосвязей и зависимостей между проблемами, что, начав работать над одной из них, психотерапевт вынужден взяться также и за несколько других. Решение, которое предлагает ДПТ в случае со злостными проблемами — создать структуру. ДПТ структурирует процесс лечения в зависимости от уровня расстройства пациента. Чем более нарушено поведение пациента, тем в большем количестве услуг он нуждается, и тем более комплексным должно быть лечение. Кроме того, при работе с пациентами, пережившими повторяющиеся суицидальные кризисы, как Мэри, ДПТ предлагает систему инструкций и методик, структурирующих процесс принятия клинического решения и помогающих таким же образом, как в отделении интенсивной терапии рабочие инструкции и внутренний распорядок помогают скоординировать действия. |