диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия

• Название: Диалектическая поведенческая терапия
• Анкор: диалектическая терапия
• Дата: 04.05.2023
• Размер: 2.18 Mb.
• Имя файла: Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. .doc
• Тип: Документы; #1109226
• страница: 6 из 25

Жонелль
Базовая проблематика и общая информация
Теперь рассмотрим случай Жонелль, пациентки, нашедшей психотерапевта через интернет.

Ей 28 лет, и она работает секретарем юриста. Во время их первого телефонного разговора психотерапевт узнал, что ее четырехлетнего сына второй раз исключили из детского сада за поведение и проблемы с вниманием. Жонелль с сыном живут с ее матерью, которая постоянно критикует ее методы воспитания ребенка. Жонелль говорит, что ей стыдно и что она чувствует себя параноиком из-за того, что ее мать постоянно рассказывает соседям о своей «сумасшедшей» дочери. Однажды спор с матерью и ее сожителем настолько разгорелся, что соседи из-за шума вызвали полицию. Во время их последней ссоры Жонелль настолько разозлилась, что заперлась в ванной и била себя по ногам, пока не успокоилась. По словам Жонелль, в этот момент она серьезно думала о самоубийстве, настолько, что даже взяла снотворное и кардиотропные препараты своей матери. Но мысль о том, как это отразится на ее сыне, заставила ее остановиться. Жонелль говорит, что одну хорошую вещь она обрела в тот темный момент — четкое понимание того, что никогда больше не будет рассматривать суицид в качестве выхода из ситуации.

Когда психотерапевт попытался назначить ей встречу во второй половине дня, Жонелль отказалась, поскольку ее беспокоит, что ради этого пришлось бы делать перерыв в работе, на которую она и без того устроилась недавно, и где довольно жесткий график; стоимость психотерапии также проблематична, поскольку она еще не выплатила кредит на обучение. Необходимость платить за отмененный сеанс, если об отмене не было извещено за сутки, также не устраивает Жонелль, поскольку ее ребенок часто ведет себя плохо, и это может заставить ее отменить сеанс в любой момент. В интернете она нашла информацию о том, что ДПТ включает в себя групповую терапию, и мысль о том, что ей придется посещать групповые тренинги, вызвала у нее неприятие. Когда психотерапевт согласился, что ситуация, в которой она оказалась, действительно непростая, Жонелль сказала: «Да, что мне действительно нужно — это выйти замуж. Это дало бы мне дом, куда я бы переехала, деньги, чтобы заплатить долги, и человека, который смог бы контролировать моего сына».

Рассмотрим, как психотерапевт использует принцип иерархии задач, чтобы систематизировать все, что он знает о трудностях Жонелль.
Подготовка к лечению: могут ли пациент и психотерапевт прийти к согласиюотносительно целей и методов лечения? Какие препятствия (если таковые имеются)стоят на пути достаточного согласия на лечение?
Вполне понятно, что Жонелль колеблется по поводу того, чтобы тратить время и деньги на психотерапию, если учесть ее финансовое положение, статус нового сотрудника на работе, а также ее обязанности как матери. Вероятно, у вас возникло бы желание выявить сомнения Жонелль и разрешить их, а также уточнить цели, которых она хотела бы достичь с помощью терапии. ДПТ может быть одним из рекомендованных методов лечения для Жонелль, если исходить из данных, к настоящему моменту известных психотерапевту. Эти данные включают в себя информацию об одном случае суицидального кризиса и умышленного нанесения себе телесных повреждений, предположительно вызванных инвалидизацией и проблемами с эмоциональной дисрегуляцией, но на данный момент психотерапевту неизвестно, является ли это для нее паттерном. Дальнейшая оценка может показать, что в равной степени приемлемым видом лечения может быть ограниченная по срокам терапия, сосредоточенная на том, чтобы пациентка переехала из дома матери. Также в центре внимания может находиться обучение родительским навыкам, для того, чтобы помочь Жонелль и ее матери регулировать конфликты, связанные с воспитанием ее трудного ребенка. Только дальнейшая оценка может показать, соответствует ли Жонелль показателям первого этапа лечения и, соответственно, нуждается ли она в комплексном лечении.
Первый этап: есть ли риск угрожающего жизни поведения?
Проведите оценку по категориям несуицидального аутоагрессивного поведения и суицидального поведения, как указано выше (суицидальное кризисное поведение; несуицидальное аутоагрессивное поведение; суицидальные мысли и разговоры о суициде; связанные с суицидом надежды и убеждения; связанные с суицидом эмоции). В частности, вероятно, что у вас возникнет желание понять, насколько пациентка тверда в своем решении никогда не смотреть на суицид как на способ выхода из ситуации. Также вам захочется провести оценку потенциальной возможности проявлений физической агрессии против ее матери и, возможно, сына. Если же суицидальный кризис был единичным случаем, можно внести в план лечения элементы ДПТ, а не использовать комплексную модель целиком. Если же подобных кризисов, а также фактов умышленного нанесения себе телесных повреждений было несколько, комплексная модель ДПТ может рассматриваться как один из вариантов лечения в случае с Жонелль.
Первый этап: есть ли какая-либо информацияо поведении, препятствующем процессу психотерапии?
Есть большая вероятность проявлений препятствующего процессу психотерапии поведения — обстоятельства, в которых находится Жонелль, уже указывают на необходимость обсудить с ней множество важных вопросов в различных областях. Поскольку у нее есть маленький ребенок с поведенческими проблемами, ей, возможно, будет необходима возможность отменять сессию в последний момент. Как недавнему выпускнику, выплачивающему кредит на обучение, ей, вероятно, понадобится возможность оплаты по скользящей шкале. Вероятность участия в групповой отработке навыков Жонелль воспринимает без энтузиазма, потому психотерапевту нужно будет прояснить причины и найти способы решения этой проблемы вместе с пациенткой, если они придут к выводу, что данный элемент играет важную роль в плане лечения. Психотерапевту будет необходимо прояснить, насколько его собственные возможности соответствуют потребностям Жонелль в гибком реагировании. Психотерапевту и пациентке нужно будет прийти к согласию относительно способов решения проблем до начала процесса лечения.
Первый этап: есть ли модели поведения, серьезно ухудшающиекачество жизни пациентки?
Для рассмотрения каждой из первоочередных задач понадобятся хорошее диагностическое интервью и личная психологическая история пациентки со всеми возможными подробностями. Это поможет определить, являются ли проблемы Жонелль результатом отдельного ситуационного конфликта либо же стойкого паттерна. Главное правило здесь: не предполагай, а оценивай.
Как показывает пример данных двух случаев, иерархия задач помогает пройти путь от первого контакта с пациентом к определению приоритетов лечения и способа применения комплексной модели терапии.
ШАГ ВТОРОЙ: ВЫЯВЛЕНИЕ КОНТРОЛИРУЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ ДЛЯ КАЖДОЙ ИЗ ПЕРВООЧЕРЕДНЫХ ЗАДАЧ
Когда область, к которой относится та или иная задача, особо важна для пациента, следует выбрать конкретные модели поведения и использовать анализ поведенческих цепочек для определения контролирующих элементов — условий, провоцирующих и поддерживающих проблемное поведение, а также отвечающих за положительные изменения. Для поведенческой оценки (см. Haynes & O'Brien, 2000) исключительно важно выявить контролирующие элементы. Считается, что проблемное поведение каждого человека во многом зависит от уникальной комбинации переменных, и эти переменные могут варьироваться при различных стечениях обстоятельств. Например, факторы, приведшие к суицидальной попытке у одного человека, отличаются от факторов, которые спровоцировали ее у другого. Даже у одного человека причины одной попытки самоубийства могут отличаться от факторов, вызвавших другую. В связи с этим для понимания конкретных поведенческих расстройств или проблемного поведения в ДПТ используется особо тщательный метод функционального анализа, называемый анализом поведенческих цепочек.
Анализ поведенческих цепочек
Анализ поведенческих цепочек — это тщательный анализ событий и контекстуальных факторов, имевших место до и после случая (или ряда случаев) рассматриваемой модели поведения. Данный способ используется для выявления переменных, провоцирующих определенный тип поведения. Психотерапевту совместно с пациентом необходимо составить как можно более полный список таких элементов. Расчет должен быть прагматичным: что нужно изменить, чтобы события развивались по другому сценарию и не спровоцировали проблемное поведение, и пациент мог достичь желаемого результата?
Пошаговое проведение анализа поведенческих цепочек
Анализ поведенческих цепочек начинается с четкого определения проблемного поведения и выбора одного конкретного случая для анализа. Например, проблемное поведение может заключаться в том, что вчера пациентка расплакалась, когда руководитель раскритиковал ее работу. Психотерапевт и пациентка определяют два вида переменных: события, спровоцировавшие данный тип поведения, и факторы уязвимости. Провоцирующие события — это события, которыми непосредственно начинается цепочка, приведшая к проблемному поведению. Факторы уязвимости отвечают за условия, в которых провоцирующие события имеют большее влияние, например, соматическое заболевание, недостаток сна и прочие факторы, влияющие на эмоциональную
Факторы уязвимости



Провоцирующие события Альтернативные реакции













Связи



Последствия

Проблемное поведение




проблематичность поведения
о тсутствие проблематичности
п редпочтительная альтернатива






РИСУНОК 2.1. Элементы анализа поведенческой цепочки

реактивность. В данном случае провоцирующим событием является критика руководителя. Часто это событие воспринимается как случай сравнительно незначительной важности и вызывает легкое раздражение. Однако, в контексте двух факторов уязвимости, недостатка сна и сжатых сроков работы, критика спровоцировала слезы у пациентки. Факторы уязвимости создают условия, в которых провоцирующие события ведут к большему эффекту.

Далее, психотерапевту и пациентке следует выявить все связи между провоцирующим событием и проблемным поведением, чтобы составить подробный отчет о каждой мысли, ощущении, поступке, которые привели пациентку из пункта А в пункт Б. Особое внимание следует уделить взаимодействию между внешними событиями и эмоциональными, когнитивными и поведенческими реакциями пациента.

Наконец, психотерапевт и пациентка выявляют последствия проблемного поведения — немедленные и отсроченные реакции пациентки и других людей, последовавшие за проявлением проблемного поведения. Полезно составить наглядную схему анализа поведенческих цепочек. На рисунке 2.1 представлен один из способов составления диаграммы элементов такого анализа.
Анализ поведенческих цепочек на примере суицидального поведения Жонелль
Рассмотрим анализ поведенческих цепочек в случае суицидального кризиса у Жонелль. На рисунке 2.2 представлено схематическое изображение ее поведения. Во время сессии с Жонелль психотерапевт начал с проблемного поведения — подготовки к приему большой дозы лекарственных препаратов матери — и затем совместно с Жонелль рассмотрел в подробностях, что привело к этому кризису и что последовало за ним. Рассказ Жонелль в хронологическом порядке выглядит следующим образом.

Провоцирующее событие берет начало в первой половине дня, когда сын Жонелль из-за болезни остался дома, и ей пришлось отпроситься с работы, куда она устроилась совсем недавно. Ребенок жаловался на скуку и копался в шкафу Жонелль у нее в спальне. Когда Жонелль повернулась к сыну, чтобы попросить его найти себе другое занятие, она почувствовала, что ее мать стоит на пороге за ее спиной и наблюдает за ее взаимодействием с сыном (провоцирующее событие). Как сказала Жонелль, это натянуло ее нервы «до предела». По ее словам, она собиралась сказать сыну «Еще пять минут, а потом иди играть где-нибудь в другом месте», но, чувствуя присутствие матери позади себя, вместо этого произнесла сдавленным голосом: «Уходи, мне не нужно, чтобы ты играл в моем шкафу». Рисунок изображает дальнейшую последовательность мыслей, эмоций, действий и происшествий, связывающих провоцирующее событие и рассматриваемое проблемное поведение.

Как сказала Жонелль, пока она ждала, что сын ее послушается, ей представлялся голос матери, указывающий «Ты должна быть с ним строгой, Жонелль». Разнообразные эмоции переполняли ее: раздражение и страх, вызванные ожиданием критики со стороны матери; стыд за то, что она не может «справиться» со своим сыном; боль от того, что мать не лучше других понимает, как сложно растить мальчика; чувство боязни, от которого заныло под ложечкой; ощущение загнанности. Ребенок проигнорировал ее просьбу. Не задумываясь,

Факторы уязвимости






Проблемное поведение





















П ровоцирующие события












С вязи





Последствия

п роблематичность поведения

о тсутствие проблематичности

п редпочтительная альтернатива

Р ИСУНОК 2.2. Анализ цепочки суицидального поведения Жонелль

она резко крикнула: «Я сказала, убирайся оттуда!». Тогда ее мать подошла к шкафу и мягко сказала мальчику: «Пошли, милый, вытащим тебя из когтей твоей матери». Этот комментарий показался Жонелль крайне враждебным — ее мать дала понять, что Жонелль слишком сильно реагирует, и потому ей приходится защищать мальчика от дочери. У Жонелль было ощущение, будто ее мать сказала ее сыну: «Твоя мама сумасшедшая; не шуми и ходи на цыпочках, чтобы она не взбесилась». Жонелль пришла в ярость, чувствуя, что мать подрывает ее авторитет. Она крикнула на мать, они начали спорить, и сын в слезах выбежал из комнаты. Тогда мать Жонелль произнесла: «Посмотри, что ты наделала! Ты совсем запугала ребенка!». По словам Жонелль, в этом момент она вскипела от гнева и ощутила сильное желание схватить мать за горло и задушить. Вместо этого она вскрикнула от отчаяния и пробила кулаком тонкую дверь спальни.

Чувствуя, что все больше и больше выходит из себя, Жонелль, спотыкаясь, прошла мимо матери в ванную комнату и закрылась там, а затем села на сиденье для унитаза и била себя кулаками по бедрам, чтобы «наказать» и «заставить успокоиться». По словам Жонелль, сначала она истерически рыдала, но смогла успокоиться минут через пять после того, как начала бить себя. Затем ее мать подошла к двери ванной и сказала: «Я обращусь в органы опеки и узнаю, как оформить опекунство, и заберу внука подальше от тебя». При этих словах матери Жонелль неожиданно почувствовала себя очень спокойно. По ее словам, она почувствовала, что может покончить с собой, а ее мать позаботится о ребенке. Через дверь она произнесла: «Я знаю, что ты любишь моего сына. Ты делаешь то, что нужно. Но мне сейчас нужно немного времени, чтобы подумать. Хорошо? Просто не трогай меня сейчас». Она высыпала снотворное и кардиотропные препараты своей матери на столешницу, набрала стакан воды и включила душ, чтобы мать ей не помешала (задача — проблемное поведение планирования суицидальной попытки).

По ее словам, ей стало страшно, а еще она подумала о своем сыне и о том, как ее самоубийство повлияет на его жизнь. Жонелль отчетливо осознала, что никогда с ним так не поступит. Она долго мылась в душе, затем пошла на кухню и сказала матери: «Ты можешь обращаться за помощью куда угодно, или уйти отсюда, но опекать этого мальчика буду я» (последствия).
Выявление контролирующих элементов в анализе поведенческих цепочек
Каксказано выше, тщательный анализ поведенческой цепочки позволяет психотерапевту определить конкретный момент в стечении обстоятельств, когда альтернативная реакция со стороны пациента помогла бы избежать проблемного поведения. Принцип иерархии задач, биосоциальная теория и поведенческие теории изменений будут полезны в процессе определения контролирующих элементов.

Во-первых, принцип иерархии задач помогает определить приоритеты: оценка и работа с факторами, ведущими к суицидальному поведению (собирание медикаментов матери для передозировки), затем — с факторами, провоцирующими аутоагрессивное поведение (удары по ногам), а также оценка потенциальной возможности физического насилия (по отношению к матери). Следует обратить внимание, что каждый из перечисленных важных видов проблемного поведения может быть отдельной задачей анализа поведенческой цепочки. Тем не менее, поскольку в данном примере в центре внимания находится наивысший приоритет суицидального поведения, проблемное поведение в виде нанесения себе ударов и близкой к физической агрессии ссоры с матерью рассматриваются в качестве звеньев в цепи, приведшей к суицидальному поведению.

Во-вторых, биосоциальная теория указывает на необходимость рассмотрения эмоциональной дисрегуляции и инвалидизации как предпосылок к суицидальному и аутоагрессивному поведению.

Инвалидизация со стороны матери, по всей видимости, способствовала эмоциональной дисрегуляции Жонелль. Также биосоциальная теория предполагает, что первоочередные целевые модели поведения могут быть результатом слишком интенсивных эмоциональных переживаний, либо же выступать в качестве средства для прекращения таких переживаний. В описаниях Жонелль фигурируют оба варианта.

Временами она чувствует, что настолько не способна себя контролировать, что готова наброситься на что угодно (неконтролируемое поведение является частью чрезвычайно дисрегулируемых эмоциональных переживаний). В других случаях она умышленно наносит себе удары, чтобы успокоиться (дисфункциональное поведение, используемое для регулирования эмоций).

В-третьих, поведенческие теории изменений предполагают, что дисфункциональные реакции возникают в результате действия одного и более из следующих четырех факторов: недостатка навыков, проблематичных эмоциональных реакций, установок или когнитивных процессов.

Варианты сочетаний этих факторов бесконечны, по аналогии с различными сочетаниями сладкого, соленого, кислого и горького привкусов в пище. Следует систематически проследить все возможные роли, которые может играть каждый из этих факторов в возникновении рассматриваемой в анализе поведенческой цепочки модели поведения.
Недостаток навыков
Сначала следует оценить, владеет ли пациент необходимыми навыками. Способен ли он (1) управлять своими эмоциями, (2) терпимо воспринимать стресс, (3) адекватно реагировать в случае межличностных конфликтов, (4) воспринимать ситуацию, описывать ее и принимать в ней участие безоценочно, сознательно и концентрируясь на эффективности?

Если пациенту недостаточно хорошо владеет тем или иным навыком, следует провести обучающую работу. Например, можно выдвинуть гипотезу, что Жонелль недостает уверенности в себе — так, она не может попросить мать прекратить маячить у дверей ее комнаты. Далее психотерапевт рассматривает это предположение в контексте разных ситуаций и в разные моменты времени. Оказывается, что Жонелль обычно избегает конфликтов с матерью, молчаливо соглашаясь с ней и чувствуя себя обиженной — а затем в один прекрасный момент взрывается. Та же модель поведения наблюдалась у Жонелль и в ее отношениях с мужчинами. Однако на работе она пытается избегать как конфликтов, так и сильных реакций со своей стороны. В тех или иных ситуациях она редко устанавливает определенные границы или просит о том, чего хочет — здесь действительно значительную роль может играть недостаток навыков.

Можно сделать другое предположение: Жонелль недостает навыков для того, чтобы терпимо воспринимать стрессовые ситуации, справиться с физиологическими проявлениями стресса и взять под контроль свои эмоции. Во время первой беседы с психотерапевтом Жонелль сообщила, что была чувствительным ребенком, а в подростковом возрасте употребляла наркотики, чтобы быть в состоянии терпеть мать. Теперь, когда с наркотиками покончено, мать постоянно действует ей на нервы; Жонелль чувствует себя настолько раздражительной и нервной, что теряет способность держать себя в руках. В таком случае нехватка навыков тоже может быть ключевым контролирующим элементом: если бы Жонелль могла с помощью того или иного надежного способа переносить и контролировать эмоциональное возбуждение, это помогло бы избежать цепочки, ведущей к модели поведения, являющейся первостепенной задачей.

Определить, обладает ли человек соответствующими навыками, можно несколькими способами. Можно попросить пациента подробно рассказать, каким образом получалось урегулировать проблему или взаимоотношения с другими людьми в прошлом при различных обстоятельствах. Можно непосредственно наблюдать за поведением пациента. Можно задать гипотетический вопрос, как в идеале пациент разрешил бы проблему или справился с ситуацией, или же что бы он посоветовал другу. Также можно попросить пациента попробовать новые модели поведения во время психотерапевтических сессий и ролевых игр. В данном случае психотерапевт оценивал родительские навыки Жонелль, собирая общую информацию, а также непосредственно слушая, как Жонелль обращается с сыном, когда консультировал ее по телефону. Он узнал, что у Жонелль и ее ребенка было очень мало конфликтов на выходных, когда ее мать уехала погостить к родственникам. Жонелль эффективно справлялась даже с очень энергичным ребенком, поэтому можно предположить, что проблема заключается в использовании родительских навыков в условиях ожидаемой либо действительной критики со стороны матери. Навык, которого недостает Жонелль — способность регулировать эмоции в условиях критики. Также она не способна эффективно отстаивать свои права перед властной и деспотичной матерью.

Когда оценка показывает, что пациент способен эффективно использовать навыки, психотерапевту нужно определить, какой из прочих трех факторов препятствует их использованию либо не позволяет выбрать более эффективную модель поведения.
Проблематичные эмоциональные реакции
Иногда более эффективная модель поведения с применением необходимых навыков блокируется проблематичными эмоциональными реакциями. Подобная модель поведения блокируется или подавляется чувством стыда, вины, необоснованным чувством страха либо другими неуправляемыми эмоциями. Человек может фобически бояться собственных эмоций. Он или она может иметь определенные поведенческие шаблоны избегания или игнорирования. В данном случае следует прибегнуть к тому или иному методу лечения, основанному на использовании техники экспозиции. В случае с Жонелль это является основной гипотезой. По мере более тщательного анализирования поведенческой цепочки выясняется, что чувство стыда было первичной эмоцией. Когда ее мать стояла возле двери, а затем — когда она сказала мальчику «вытащим тебя из когтей твоей матери», Жонелль захлестнуло чувство стыда. Вторичной реакцией оказался гнев. Таким образом, принципы экспозиционной терапии предлагают способ для смены ее эмоциональных реакций на более регулируемые, которые позволят Жонелль эффективно использовать родительские навыки.
Проблемные установки
Эффективное поведение с использованием необходимых навыков может не проявиться в связи с определенными обстоятельствами, усиливающими проявления дисфункционального поведения или такими, которые не могут подкрепить более функциональную модель поведения. Эффективные модели поведения могут привести к нейтральным результатам либо к наказанию; в других случаях поощряющие результаты могут быть отсрочены. Например, эффективное применение родительских навыков со стороны Жонелль часто сопровождается комментариями ее матери: «Смотри, это не так уж и трудно! Почему ты не можешь делать так всегда?». Со временем подобное аверсивное последствие ослабляет способность Жонелль эффективно использовать родительские навыки в присутствии матери. Проблемное поведение может привести к положительным или желаемым результатам, либо же создать условия для предпочтительной модели поведения или эмоционального состояния. Например, умышленное нанесение себе телесных повреждений влечет за собой желаемые последствия (то есть, выполняет функции самонаказания, сообщает о стрессе другим людям, помогает ослабить боль за счет действия эндогенных опиатов, Nock, 2009). Если аутоагрессия используется для того, чтобы сообщить о стрессе и сопровождается более чутким отношением со стороны окружающих людей, вероятность подобного поведения в будущем возрастает. Другими словами, несуицидальное аутоагрессивное поведение может поддерживаться положительными результатами.

Тем не менее, умышленное нанесение себе телесных повреждений часто подкрепляется отрицательными последствиями. Оно помогает справиться с аверсивным состоянием, таким как отрицательные эмоции или напряжение, в то время, когда человек борется с побуждением причинить себе вред. Жонелль испытала значительное облегчение и успокоилась после того, как некоторое время наносила себе удары кулаками, а также тогда, когда мысленно представляла, что примет большую дозу медикаментов. У одного и того же человека может быть оба вида установок, контролирующих умышленное аутоагрессивное поведение. Когда Жонелль начала наносить себе удары в детстве, учителя проявляли к ней повышенную заботу (положительное подкрепление), а мать прекратила словесно ее атаковать (отрицательное подкрепление). Если проблемные установки подкрепляют рассматриваемую модель поведения, следует в работе сфокусироваться на управлении такими установками.
Проблемные когнитивные процессы или информационное наполнение
Четвертый вариант заключается в том, что эффективная модель поведения блокируется проблемными паттернами мышления либо же определенными