диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 Формулировка случая и составление лечебного плана В данной главе описывается использование теоретически обоснованной формулировки случая в ДПТ для составления лечебного плана и принятия клинического решения. Формулировка случая представляет собой комплекс гипотез о причинах сложностей пациента; она помогает на основании общего метода лечения составить индивидуальный план лечения. Такие термины как «формулировка» и «план лечения», как правило, подразумевают существование фиксированного документа наподобие карт. Тем не менее, разработка случая и планирование лечения в ДПТ должно быть активным. Хорошие базовые модели лечения, как и хорошие карты, помогут вам найти ориентиры на широких участках местности. К примеру, вы можете использовать протокол лечения Барлоу (Allen, McHugh, & Barlow, 2008) для формулировки и планирования лечения, вне зависимости от того, боится ли пациент пауков, социального отторжения, своих собственных тревожных мыслей или телесных ощущений. Тем не менее, есть вероятность, что методы оценки и экспозиционные приемы нужно будет адаптировать для каждого отдельного пациента. Но переход к разработке случая и планированию лечения в таких условиях подобен выезду на главную дорогу в солнечный день — карта и дружеские указания помогут вам в два счета найти верный путь. Сложность нахождения дороги возрастает в геометрической прогрессии, когда у пациента множество хронических серьезных проблем. Вы часто оказываетесь в неизведанных землях, где ни научная литература, ни ближайшие коллеги не смогут указать верное направление. Кроме того, обычные способы оценки эффективности терапии не действуют, поскольку предпринятые вами меры воспринимаются как крайне инвалидизирующие и вызывают проявления сильной эмоциональной дисрегуляции. Осмысление происходящего и того, что нужно делать, похоже на путешествие в метель в снежной мгле; вы можете чувствовать движение вперед, но не можете сориентироваться, есть ли действительно существенный прогресс в вашем продвижении. Поэтому в ДПТ психотерапевт должен быть активным. Ориентирование на местности — лучшая метафора, способная описать формулировку случая в ДПТ и планирование лечения, поскольку она указывает уровень активности, необходимый для того, чтобы добраться из пункта А в пункт Б. Вы должны быть способны понимать вашего пациента, определять местоположение и использовать соответствующие теории и методы лечения, которые могут указать направление. Кроме того, необходимо постоянно проверять направление движения, при необходимости менять маршрут, и в то же время оставаться сфокусированным на пункте назначения. Количество и сложность препятствий, встречающихся на пути, требуют одновременно все возрастающей гибкости и четкой навигации. Три комплекса концепций, представленные в первой главе, помогут ориентироваться в ДПТ: • Иерархия задач располагает в порядке очередности, чему давать критическую оценку и что лечить, в зависимости от сложности проблем пациента. • Биосоциальная теория служит для того, чтобы понять основную проблему стойкой эмоциональной дисрегуляции. Мы исходим из того, что (1) биологическая уязвимость и социальная инвалидизация являются факторами, способствующими развитию эмоциональной дисрегуляции; и что (2) первостепенные и второстепенные поведенческие задачи, по всей вероятности, являются последствиями эмоциональной дисрегуляции (например, диссоциация), или же функционируют в качестве способов решения проблемы эмоциональной дисрегуляции для пациента (то есть, как способ принесения временного облегчения при аверсивных состояниях). • Поведенческие теории изменений используются для определения управляющих состоянием пациента и поддающихся изменениям элементов и способствующих факторов для решения первостепенных поведенческих задач. Таковые включают в себя инвалидизацию и эмоциональную дисрегуляцию, недостаток определенных необходимых навыков, проблематичные эмоциональные реакции, установки либо когнитивные факторы. Поведенческие теории предлагают методы для усиления более адаптивных альтернативных реакций. Эти концепции используются диалектически для того, чтобы сформулировать проблемы и спланировать лечение. Основная идея в данном случае состоит в следующем: истина меняется. Психотерапевт в этой ситуации не исходит из рассуждений, основанных на неизменном наборе фактов. Но клиническое обоснование также не является относительным процессом, где все меняется. Вместо этого вы занимаете диалектическую позицию. Это значит, что вы ведете серию диалогов с пациентом и другими значимыми лицами, такими как близкие пациента и консультационная группа. Подобные обсуждения основываются на научных данных и жизненном опыте каждого из участников. Такие диалоги ведут к синтезу. Когда вы определяете проблемы пациента, у вас остается только часть «правды». Точка зрения других (например, родителей пациента или психиатра), либо же непосредственные наблюдения его самого в разные периоды времени (в хорошем настроении и в критическом состоянии) составляют часть гораздо большего целого. Научные данные о «среднестатистическом пациенте» могут соответствовать или не соответствовать ситуации конкретного человека; сами «данные» могут меняться со временем. Любая концепция, скорее всего, является неполной и не учитывает нечто важное, в то же время в диалогах мы сталкиваемся с противоречиями, неотделимыми от нашей собственной позиции — и именно в диалогах мы обретаем более полное и четкое видение ситуации, помогающее нам измениться. Другими словами, цель формулировки случая и планирования лечения в ДПТ состоит не в том, чтобы прийти к «правильной» концепции, а в том, чтобы найти конструктивный подход к противоположным формулировкам; не выбирать одну в ущерб другой, а использовать это противостояние для создания третьей, более сложной модели, включающей в себя обоснованные со всех точек зрения элементы. Например, пациентка страдает социофобией. Проехаться на автобусе для того, чтобы поучаствовать в групповой отработке навыков — очень сложная для нее задача (хотя иногда она ездит автобусом в церковь по воскресеньям). Нужно ли основывать план лечения на принятии ее уязвимости и, следовательно, не требовать ее присутствия на групповых тренингах, либо же следует блокировать поведение избегания, настаивая на ее присутствии, чтобы помочь ей достичь необходимых изменений? Формулируя данную дилемму в ДПТ, следует занять следующую позицию: посещение групповых тренингов — крайне сложная задача, в то же время, оно является необходимым. Диалектические методы оценки и планирование лечения одновременно принимают во внимание обе позиции, таким образом, решение проблемы будет включать в себя то, что является важным в каждой из них. Например, первоначальный план может основываться на принятии того, что имеющиеся возможности пациентки делают невозможными регулярные поездки на автобусе на групповые тренинги и одновременно способствуют изменениям за счет того, что предлагают обучение навыкам in vivo каждую неделю. Аналогично, можно утверждать, что временами перемены происходят очень медленно, а стресс пациента остается непрерывным, поэтому невозможно знать точно, что воплощаемый вами план лечения является эффективным, или же что на самом деле процесс терапии проходит настолько хорошо, насколько это возможно при данных обстоятельствах, и вы должны придерживаться того же курса лечения. В ДПТ суть состоит в том, что вместо преждевременного принятия одной из позиций (терапия работает; терапия не работает) следует удерживать в уме обе позиции одновременно и искать то, что является достоверным в каждой из них, принимая во внимание исходное положение, что истина меняется. Противоположные на вид элементы могут быть соединены в одну концепцию, а что-то непременно будет исключено из каждой из имеющихся концепций. На практике формулировка и планирование лечения работают лучше всего, если использовать вышеупомянутые концепции ДПТ в три этапа. Во-первых, вы оцениваете стадию лечения, основываясь на том, насколько нарушено поведение пациента. В частности, можно взглянуть на примеры моделей поведения при подготовке к лечению и на первом этапе. Во-вторых, следует поискать поддающиеся изменениям элементы, контролирующие первоочередные задачи подготовки к лечению и первого этапа. В частности, биосоциальная теория указывает на инвалидизацию и прочие события, способные спровоцировать эмоциональную дисрегуляцию. Следует внимательно следить за изменениями с точки зрения разных задач и в течение долгого времени. Наконец, используйте анализ способов решения проблем и анализ задач для того, чтобы разработать планы мини-лечения для изменения основных элементов, создавших первоочередные задачи. Теперь же перейдем к пошаговому пояснению, как составить исходную формулировку, а затем использовать ее для проведения лечения. ШАГ ПЕРВЫЙ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ И ЗАДАЧ ЛЕЧЕНИЯ Первый шаг к формулировке случая и составлению плана лечения состоит в том, чтобы собрать необходимую информацию для определения стадий лечения. Этот важнейший шаг определяет, есть ли необходимость в комплексном лечении для того, чтобы помочь пациенту. Пусть даже при первой встрече вопросы, которые вы обычно задаете для оценки ситуации, будут ориентированы на структуру этапов и первоочередных задач, описанную в первой главе. Структурируйте лечение в соответствии со степенью расстройства поведения пациента. В таблице 1.5 приведены примеры возможных вопросов для сбора данных, организованные в соответствии с иерархией задач. Когда вы, к примеру, задаете вопрос «Почему вы сейчас пришли на лечение?», то выслушиваете ответ, держа в уме иерархию задач. В соответствующий момент можно открыто задать вопрос, касающийся области каждой из задач, например: «Случалось ли, что все было настолько плохо, что вы много думали о смерти или о самоубийстве?», «Что вы можете сказать о своем предыдущем опыте терапии?». Если ответы пациента соответствуют тому либо иному этапу лечения (например, первому этапу: «Да, я пытался покончить с собой и оказался в реанимации» либо «С моим предыдущим психотерапевтом ничего не вышло», или же «Я неоднократно лечился у психотерапевта, но ничего не изменилось; у меня нет особой надежды на терапию, но я не знаю, что еще можно сделать»), используйте соответствующую иерархию задач, чтобы провести дальнейшую оценку каждой из их областей. Например, если человек кажется настроенным против изменений определенного типа поведения или лечения в целом, для формулировки вопросов обратитесь к задачам этапа подготовки к лечению. Если пациент много думал о смерти, предполагал, что будет куда лучше, если он умрет, или же результаты предыдущих попыток психотерапии были сомнительными, следует начать использовать задачи первого этапа для формулировки вопросов для создания более полного списка проблем. Какие сложности (если таковые имели место) были связаны с умышленным нанесением себе телесных повреждений пациентом или другими видами аутоагрессивного поведения? Как проходил процесс психотерапии при предыдущих попытках, получил ли пациент какую-либо нужную помощь от психотерапевта и окружающих людей? Если у пациента был опыт неудачной терапии, постарайтесь определить, каких функций комплексной терапии недоставало, либо же они были проблематичными (например, достаточное ли внимание уделялось улучшению навыков и их применению в жизни, достаточно ли было индивидуальных занятий по повышению мотивации, получал ли психотерапевт необходимую поддержку?). С какими значительными, влияющими на качество жизни проблемами приходится бороться пациенту? Оцените каждую из них. Наконец, развитие каких навыков необходимо пациенту? Обучение навыков в ДПТ направлено на восполнение недостатка в безоценочном восприятии, эмоциональной регуляции, способности переносить стресс и эффективности в межличностном общении. Старайтесь найти доказательства того, что недостаток навыков в одной или нескольких сферах играют важную роль в проблемах пациента.
Теперь ознакомимся со случаями двух пациенток, Саманты и Жонелль, которые были направлены на прохождение ДПТ. Рассмотрим, как следует оценивать стадии лечения во время консультации или первой сессии. Саманта Базовая проблематика и общая информация Саманте 24 года, она была направлена на прохождение ДПТ-программы из государственной психиатрической больницы. Она наносит себе порезы и ожоги, а также приняла большую дозу анальгетиков с амбивалентным желанием умереть («Будь, что будет; это что-то вроде русской рулетки»). Саманта принимает опиаты от хронической боли в спине; в возрасте двадцати одного года она получила серьезный удар по голове и тяжелые травмы в результате дорожно-транспортного происшествия с пьяным водителем; ее пассажиры погибли. С шестнадцати лет она страдает булимией и наносит себе порезы, но после аварии ее желание умереть и суицидальное поведение стали проявляться гораздо сильнее, а расстройства пищевого поведения стали более серьезным с медицинской точки зрения. Переедание и принудительная элиминация пищи в недавнем прошлом стали причиной проблем с сердцем, и Саманту пришлось госпитализировать в ближайшую сельскую больницу. Когда ее физическое состояние стабилизировалось, ее перевели в психиатрическую больницу. От врача, направившего ее на прохождение ДПТ-программы, психотерапевт узнала, что Саманта и персонал больницы сдвинули горы для того, чтобы она смогла поселиться с тетей и таким образом была способна принять участие в данной программе. Мышление с учетом этапов лечения помогает психотерапевту организовать уже имеющуюся у нее информацию. Каким образом психотерапевт может ответить на вопросы, перечисленные в таблице 2.1, зная только базовую проблематику и общую информацию о Саманте? Вот ее приблизительные мысли. Подготовка к лечению: могут ли пациент и психотерапевт прийти к согласиюотносительно целей и методов лечения? Какие препятствия (если таковые имеются)стоят на пути достаточного согласия на лечение? Усилия пациентки, членов ее семьи и персонала психиатрической больницы, приложенные для того, чтобы устроить первую встречу, уже свидетельствуют о некоторой степени готовности. На этапе подготовки к лечению наибольший приоритет для первой сессии имеет оценка целей Саманты, например, ее желания прекратить суицидальное поведение и умышленное причинение себе вреда, справиться с расстройством пищевого поведения, а также ее стремление освоить альтернативные методы управления сильными эмоциями. Первый этап: есть ли риск угрожающего жизни поведения? Безусловно, здесь требуется тщательная оценка. ДПТ-терапевту необходимо собрать подробную информацию о пяти видах угрожающего жизни поведения (в порядке убывания приоритетности): (1) суицидальное кризисное поведение; (2) несуицидальное аутоагрессивное поведение; (3) суицидальные мысли и разговоры о суициде; (4) связанные с суицидом надежды и убеждения; (5) связанные с суицидом эмоции. Перед переходом к лечению либо на его начальной стадии психотерапевту необходимо узнать подробности касаемо умышленного нанесения себе телесных повреждений в течение последнего года, в том числе, что именно было сделано, цель действия, а также была ли необходимость в медицинской помощи. Данная информация имеет особое значение для точной оценки суицидального риска, а также для того, чтобы выявлять ситуации, вызывающие суицидальные мысли и умышленное членовредительство, и управлять суицидальным кризисом. В частности, психотерапевт должен определять условия, связанные с (1) попытками суицида, едва не приведшими к смерти, (2) актам членовредительства с высокой вероятностью смерти и (3) прочим серьезным с медицинской точки зрения видам аутоагрессивного поведения. Имеющаяся информация о Саманте определенно указывает на необходимость дальнейшей оценки. Первый этап: есть ли какая-либо информацияо поведении, препятствующем процессу психотерапии? Вторая из первоочередных задач первого этапа, поведение, препятствующее процессу психотерапии, включает в себя поведение пациента либо психотерапевта, негативно влияющее на терапевтические отношения либо отрицательно воздействующее на эффективность лечения, как описано в первой главе. Информация об этих целях должна быть получена из предшествующей истории лечения и наблюдения. Информации об истории лечения Саманты пока не достаточно, поэтому ее необходимо собрать. Консультационная группа помогает психотерапевту предвидеть собственное поведение в новых терапевтических отношениях, которое может препятствовать процессу лечения. Если бы Саманта была новым пациентом в вашей практике, какое мешающее лечению поведение вы бы могли ожидать от себя в процессе психотерапии? Каковы ваши типичные недостатки (например, привычка опаздывать, слишком ограниченный предел выносливости), а что может быть вызвано специфичностью проблем Саманты (в частности, недостаточная осведомленность в области оценки выраженности ПТСР и его лечения, а также в лечении боли; необъективное отношение к Саманте в связи с тем, что у вас есть ребенок ее возраста)? Первый этап: есть ли модели поведения, серьезно ухудшающие качество жизни пациентки? Самый быстрый способ оценить сферу третьей из приоритетных задач, качество жизни, это диагностическая оценка и обстоятельное изучение личной психологической истории Саманты для понимания круга ее проблем. Оцените, насколько такие проблемы, как аффективное или тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства пищевого поведения, психотическое и диссоциативное расстройство, неспособность сохранять постоянное место жительства и невнимательность к проблемам со здоровьем и т.д. могут ухудшать качество жизни пациента, иметь влияние на умышленное нанесение себе телесных повреждений, а также препятствовать лечению. На данный момент психотерапевт знает, что ей необходимо оценить расстройство пищевого поведения Саманты, ее хроническую боль и использование наркотических средств, результат пребывания в больнице и стабильность ее жизненной ситуации. В связи с тем, что Саманта выжила в автокатастрофе, а другие пассажиры погибли, а также основываясь на том, что после этого происшествия ее проблемы ухудшились, психотерапевт захочет провести оценку ПТСР. Обычно лечение ПТСР откладывается до второго этапа, когда пациент уже в достаточной мере способен регулировать свои эмоции и поведение, чтобы справиться с вызванными сильными эмоциями. Тем не менее, в случае с Самантой мы хотим определить, имеется ли функциональная зависимость между аварией и ее проблемами на сегодняшний день. Способны ли некоторые из ее имеющихся моделей поведения на первом этапе способствовать избеганию или регулированию эмоций либо воспоминаний, связанных с аварией? Если воспоминания об аварии продолжают негативно сказываться на ее состоянии и имеют связь с умышленным нанесением себе телесных повреждений, именно эти факторы могут стать приоритетными задачами первого этапа лечения. Однако, в том случае, если будут показаны методы лечения, основанные на использовании техники экспозиции, требуется тщательная оценка и осторожность, чтобы удостовериться, что пациентка не станет использовать модели поведения первого этапа терапии для того, чтобы справиться с нахлынувшими сильными эмоциями (Harned &Linehan, 2008). Если поведение Саманты дестабилизируется, либо же ей становится трудно противостоять побуждениям умышленно причинить себе вред, когда психотерапевт начинает разговор об аварии, это указывает на то, что перед переходом к задачам второго этапа лечения следует обратиться к задачам первого. Редкие проявления моделей поведения первого этапа, а также скорость изменения регуляции эмоций (а не присутствие какой-либо модели поведения) определят готовность Саманты к непосредственной работе над проявлениями ПТСР. Саманта и ее психотерапевт должны прощупать почву с помощью обсуждения определенных аспектов травматической ситуации, вызывающих у нее меньший стресс, чтобы убедиться, что она способна благополучно перенести экспозицию. |