диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Структурирование процесса лечения Стандартная комплексная ДПТ, как было указано в руководствах и исследованиях, структурирована таким образом, чтобы обеспечить все лечение, необходимое пациенту с серьезными нарушениями поведения для достижения приемлемого качества жизни. Комплексное лечение таких пациентов с подобной позиции требует выполнения лечением пяти функций, связанных с воздействием стойкой эмоциональной дисрегуляции, о которой говорилось ранее, а именно: 1. Расширяйте возможности пациента. Люди со стойкой эмоциональной дисрегуляцией обычно недостаточно способны на эффективную регуляцию своих эмоций; им необходимо осваивать новые навыки и иногда получать фармакотерапию для того, чтобы расширить свои способности. 2. Повышайте мотивацию пациента к изменениям. Как говорилось выше, пациенты часто чувствуют безнадежность относительно возможности перемен и привыкли пассивно встречать проблемы; им нужна помощь в мотивации к тому, чтобы освоить новые виды реакций и пользоваться ими. 3. Удостоверяйтесь, что пациент использует свои способности в окружающих его условиях. Поскольку эмоциональная дисрегуляция препятствует немедленному применению только что освоенных реакций, направленность на определенные обстоятельства и условия должна быть четкой. 4. Расширение способностей психотерапевта и его мотивации в эффективном лечении пациента. Эмоциональная дисрегуляция пациента, стойкий кризис, суицидальное поведение снижают мотивацию психотерапевта и часто используют его возможности до предела. Следовательно, психотерапевту также требуется поддержка, мотивирование и возможность повышать свою квалификацию. 5. Структурирование обстановки таким образом, чтобы пациент и психотерапевт понимали свои функции и выполняли их (Linehan, 1996, 1997a; Linehan et al., 1999). В ситуациях, когда интенсивные эмоции и кризис являются ожидаемой частью работы, каждый должен осознавать свою роль, а также что он должен делать, а что нет, для того, чтобы обеспечить четкий, последовательный и хорошо организованный подход к терапии. Когда лечение терпит неудачу, часто причина лежит в том, что та или иная из этих функций была нарушена; в результате, потребности пациента и/или психотерапевта не удалось согласовать. В стандартной комплексной ДПТ данные функции распределены между различными видами оказания услуг. В таблице 1.2 приведены вышеназванные функции лечения и примеры видов услуг. Например, пациент в комплексной ДПТ может проходить еженедельную индивидуальную терапию, еженедельную сессию групповой отработки навыков, консультирование по телефону касаемо навыков, а психотерапевт, в свою очередь, может принимать участие в проходящей раз в одну-две недели встрече консультационной группы. Пациент и психотерапевт формируют ядро терапевтической команды, а затем уже для выполнения необходимой для лечения роли могут привлекаться другие специалисты и близкие люди. Необходимо, чтобы все участники команды
соглашались с основными идеями ДПТ. Терапевтические задачи четко распределяются между участниками терапевтической команды, при этом психотерапевт и пациент несут ответственность за то, чтобы эти задачи были распределены надлежащим образом. Роль отработки навыков Сессии индивидуальной терапии обычно переполнены задачами первостепенной важности и кризисами, что затрудняет фокусирование на пошаговой отработке навыков. Следовательно, отработка навыков в групповом формате — это непростой вид тренинга. Линехан (1993b) взяла за основу различные инструкции с доказанной эффективностью, и самую существенную информацию разделила на четыре категории навыков, которые пациенты смогут изучить и применять на практике: не-суждение, регуляция эмоций, терпимое отношение к стрессу и эффективность в межличностном общении. В таблице 1.3 представлен полный перечень навыков по категориям. Диалектическое противоречие между принятием уязвимости и попытками добиться изменений, обсуждаемое ранее, прослеживается и в навыках, преподаваемых пациентам. Не-суждение и терпимое отношение к стрессу направлены на стратегию принятия. Осваивая безоценочное восприятие, пациент постепенно становится способен добровольно и неосуждающе принимать свой непосредственный опыт. Навыки не-суждения также помогают пациенту воздерживаться от импульсивных поступков, и в совершении действий они руководствуются «здравым умом», интуитивным соединением эмоций и разума, полностью принимающим происходящее таким, какое оно есть, и реагирующим на него соответствующим образом. Навыки терпимого отношения к стрессу представляют собой навыки выживания, являющиеся промежуточными мерами для перенесения стресса без совершения импульсивных действий, усугубляющих ситуацию. Также они включают в себя навыки принятия действительности, являющиеся психологическими и поведенческими аналогами медитативных практик, направленных на развитие такого образа жизни, который будет наполнен осознанностью и мудростью. Навыки регуляции эмоций и эффективности в межличностном общении, наоборот, направлены на изменения. Пациенты знакомятся с естественными и адаптивными функциями базовых эмоций и обучаются практическим методам для предотвращения эмоциональной дисрегуляции, для изменения либо ослабления отрицательных эмоций, а также для того, чтобы умножить свои позитивные эмоции. Они учатся управлять межличностным конфликтом, просить о том, что им нужно, а также говорить «нет» таким образом, чтобы не терять свою позицию, одновременно сохраняя хорошие отношения и самоуважение. При каждой возможности, в течение терапевтической сессии или во время консультации по телефону, психотерапевт должен поощрять пациента пробовать заменять дисфункциональные реакции соответствующими ДПТ-навыками. Психотерапевт, занимающийся индивидуальной терапией, всесторонне изучает ДПТ-навыки, чтобы по собственному опыту их применения в жизни быть способным объяснить, как использовать данные навыки в сложных случаях. Психотерапевт и консультационная группа В комплексной ДПТ каждый психотерапевт, занимающийся индивидуальной терапией, является участником экспертной консультационной группы. Задача группы состоит в том, чтобы помочь психотерапевту обрести мотивацию и компетенцию, необходимые для успешного проведения терапии. Группа помогает психотерапевту четко определить трудности в терапии и способны решения проблем, будь они следствием недостатка опыта врача, его или ее собственных проблемных эмоций, установок, либо непредвиденных обстоятельств, препятствующих процессу лечения. Такой процесс экспертного консультирования является обязательным элементом ДПТ и более подробно описан в седьмой главе. Психотерапевт и другие участники консультационной группы приходят к согласию касаемо комплекса конкретных предположений о пациентах, терапевтах и лечении, представленных в таблице 1.4. Это предположения, а не констатация факта. Они представляют собой согласованные установки по умолчанию относительно образа ваших действий, особенно в решающую минуту.
Данные предположения подобны направляющему канату в темной извилистой пещере, ведущему психотерапевта назад к эмпатическому пониманию того, каково это — быть в шкуре пациента. Предположения начинаются с той идеи, что пациенты, как и все люди, делают все, что в их силах, а также — что пациенты хотят быть здоровее. Все же, на фоне неудач и мучительно медленного прогресса психотерапевту действительно легко прийти в отчаяние и действовать так, будто суть проблемы лежит в недостаточном желании со стороны пациента — он или она просто недостаточно сильно хочет измениться. Но представьте себе ребенка, который всю весну тренировался в закрытом помещении, чтобы совершить свой первый прыжок с десятиметровой платформы. И вот, в чудесный первый летний день у него соревнования. Среди зрителей сидит его семья, а он взбирается на платформу, подходит к краю и смотрит вниз. Огромная волна страха и головокружения накрывает его; он отступает к лестнице, чтобы спуститься вниз, и наталкивается на взгляд своего отца. Сила его приободряющей улыбки возвращает ребенка назад к краю платформы. Там он замирает. Это совсем не похоже на тренировки весной: нет ни шуток друзей вокруг платформы, ни старательных объясений тренера. Только тишина и ощущение страха и унижения. Он делает шаг назад от края платформы. Хочет ли этот ребенок прыгнуть сейчас? Да! Больше всего на свете. Но страх стал несокрушимой стеной. Необходимая модель поведения не была проработана во всех соответствующих контекстах. То же и с пациентами. Предположение, что пациенты хотят стать здоровее, и что они в каждый момент времени делают все, что в их силах, снова заставляют нас пересматривать факторы, препятствующие необходимой модели поведения. Можно предположить, что новые модели поведения должны быть проработаны во всех соответствующих контекстах: то, что возможно во время сессии в условиях поддерживающей терапии, отличается от того, что возможно, когда человек пребывает в одиночестве глубокой ночью. Мало кто из нас захотел бы поменяться местами с пациентами с наибольшим стрессом — их жизнь действительно невыносима, если ее не менять. Хотя пациенты действительно хотят стать здоровее и делают все, что в их силах, часто этого недостаточно. Он или она на самом деле должны стараться лучше и быть более мотивированными. По сути, мальчик на трамплине находится именно на своем месте: все, что требовалось для создания такой ситуации, где он замер на краю платформы в положении между прыжком или возвращением обратно, было исполнено. Что-нибудь где-то должно было пойти не так, чтобы его прыжок состоялся. То же мы можем предположить и в случае с нашими пациентами: терапия должна выявить, какой элемент требуется изменить для того, чтобы нужное поведение стало возможным. Предположение является таковым даже несмотря на тот факт, что некоторые проблемы пациентов, возможно, возникли не по их вине, но решать эти проблемы придется им. Здесь психотерапевт делает предположение, что пациент не может потерпеть неудачу, но взамен воспринимает мотивирование и обеспечение изменений как терапевтическую задачу, требующую внимания и с его стороны. Подобную аналогию можно провести в ситуации с химиотерапией: если пациент умирает, мы не виним пациента. Скорее уж можно предположить, что «лечение не удалось» из-за того, что врач не следовал инструкциям, или, возможно, что оно само по себе не совершенно и должно быть доработано. Однозначно согласившись с данными предположениями, психотерапевт и консультационная группа избегают непродуктивной поляризации и скорее возвращаются к результативной позиции феноменологической эмпатии. Диалектическая позиция дает информацию для обсуждений психотерапевта и консультационной группы. Это означает, что поляризация является ожидаемым явлением, так что ее скорее следует изучить, чем избегать. В любой момент времени можно предположить, что понимание всегда является частичным, и какой-нибудь важный элемент всегда будет упущен. Например, психотерапевт просит, чтобы его проконсультировали по его работе с пациенткой. Группа сразу же вспоминает ее — та, что обычно выражала свой стресс, возникший в связи с отношениями с мужем и состоянием здоровья, столь драматичным, беспомощным образом, что уже оставила без сил всех тех, кто ее поддерживает. Психотерапевт несколько недель о ней не упоминал. Группа не знает, что последние полтора месяца пациентка очень эпизодически посещала сеансы индивидуальной терапии. Сейчас психотерапевт просит о помощи из-за того, что этим утром пациентка оставила сообщение, в котором вскользь сообщала, что пыталась покончить с собой. Она приняла большое количество адвила, пошла в отделение скорой помощи и оказалась участницей лучшей в городе поддерживающей программы дневного стационара. Психотерапевт вне себя от раздражения. В то время как другие участники консультационной группы выражают сочувствие и помогают психотерапевту спланировать дальнейшие действия, кто-нибудь из них, будучи частью диалектически ориентированной команды, вслух задаст вопрос: возможен ли такой вариант, что психотерапевт неумышленно подтолкнул пациентку к тому, чтобы выразить стресс подобным неадекватным образом, поскольку не реагировал на ее слабые попытки коммуникации? Может быть, он тоже выдохся, как и остальные? Другой участник группы ответит тем, что, возможно, именно группа сыграла свою роль в формировании психотерапевта: может быть, нетерпеливость группы, связанная с медленным прогрессом лечения, вызвала у психотерапевта сомнения насчет того, нужно ли просить у нее помощи в связи с эпизодическими появлениями пациентки и собственным эмоциональным выгоранием? Для диалектически ориентированной команды подобные диалоги представляют ценность, и не стоит смотреть на них как на раскол и часть патологического процесса пациента. Роль психотерапевта, занимающегося индивидуальной терапией — то, на чем акцентирует внимание данная книга, — заключается в осуществлении психотерапии и работе с пациентом таким образом, чтобы продвигаться вперед в достижении всех задач лечения. В то время как остальные участники консультационной группы получают информацию, именно психотерапевту принадлежит львиная доля в планировании лечения и урегулировании кризиса. Также в данной книге обрисована структура приоритетов лечения, конструирующая проведение индивидуальной терапии. В ДПТ психотерапевт структурирует процесс терапии в зависимости от степени нарушений пациента. При работе с пациентами с серьезными расстройствами терапевтическая среда имеет сложную структуру. Иерархия целей и задач лечения в индивидуальной терапии Ключевым методом для структурирования и определения приоритетности множества терапевтических задач является поэтапная иерархия целей и задач лечения. Цели лечения — это ключевые желаемые конечные положения для определенного этапа работы. Задачи в ДПТ — это модели поведения, требующие изменений, будь то усиление или ослабление. ДПТ разделяет процесс лечения на этапы, основываясь на принципах здравого смысла: определять приоритетность той или иной проблемы следует исходя из угрозы, которую она представляет приемлемому качеству жизни. Задачи лечения структурированы иерархично, так, что более важные задачи имеют приоритет перед менее важными. Линехан (1996) описала ДПТ как процесс лечения, имеющий пять этапов. В таблице 1.5 показана иерархия первоочередных задач для предварительного лечения, первый и второй этапы индивидуальной терапии. Кроме того, существуют второстепенные задачи лечения. Они решают проблемы поведенческих паттернов и диалектических дилемм, о которых говорилось ранее. Менее изучены третий и четвертый этап ДПТ, и меньше информации о них можно найти. Линехан утверждает, что на третьем этапе психотерапевт помогает пациенту синтезировать то, что он освоил на предыдущих этапах, повысить самооценку и чувство прочной коммуникации, а также работать над решением жизненных проблем. На четвертой стадии психотерапевт обращает основное внимание на чувство неполноценности, испытываемое многими людьми, даже когда жизненные проблемы в целом решены. Задача состоит в том, чтобы отрешиться от своего «эго» и проживать момент в полной мере, задавшись целью освободиться от требования того, чтобы действительность была другой, отличающейся от происходящего в данный момент. Хотя этапы психотерапии представлены линейно, прогресс часто бывает непоследовательным, а этапы могут наслаиваться друг на друга. В случае возникновения проблем естественно вернуться к обсуждениям, проводимым на этапе подготовки к лечению, для того, чтобы восстановить работу над достижением терапевтических задач или следование определенным методам лечения. При окончании этапа или же перед перерывом, особенно если соответствующая подготовка не очень хорошо проведена, пациент может возобновить поведение первого этапа.
Переход от первого этапа ко второму для многих также сложен потому, что экспозиционная терапия может привести к усилению болезненных эмоций и последующему поведенческому дисконтролю. На сегодняшний день четко сформулированы только стадия подготовки к лечению, первый и второй этапы, поэтому в данной книге будут рассмотрены только эти три стадии. Подготовка к лечению: ориентация и готовность Все пациенты в ДПТ начинают с подготовки к лечению. Психотерапевт и пациент используют эту структурированную фазу для того, чтобы сформулировать проблемы пациента и составить индивидуальный план лечения. Цель данного этапа — узнать друг друга в достаточной степени, чтобы выяснить, смогут ли психотерапевт и пациент работать вместе как команда, сойтись во взглядах на основные задачи и методы лечения, а затем действовать согласовано для выполнения плана лечения. Поскольку ДПТ требует добровольного, а не вынужденного согласия, и пациент, и психотерапевт должны иметь возможность выбора в применении иных видов терапии. Например, в подразделении судебно-медицинской экспертизы, либо если пациент решением суда направлен на лечение, он или она не считается проходящим ДПТ, пока не будет получено четкое согласие с его стороны. Не обязательно составлять письменный договор, важно иметь взаимную устно выраженную готовность выполнять договоренности касаемо лечения. Конкретные договоренности могут зависеть от обстановки и проблем пациента. Например, пациент может согласиться работать над конкретными задачами лечения на протяжении определенного периода времени, посещать все назначенные сессии, оплачивать лечение и т.д. Психотерапевт может согласиться обеспечивать наилучшее возможное лечение (включая повышение собственной квалификации при необходимости), соблюдать этические принципы и принимать участие в консультациях. Таким же образом психотерапевты консультационной экспертной группы проходят процесс подготовки к лечению перед присоединением к группе, изучая и принимая договоренности команды (рассмотренные в седьмой главе). Все эти договоренности согласовываются перед началом формального лечения. Как и в любой комплексной КПТ, стратегии ориентирования (ориентированные на изменения) используются для того, чтобы наглядно соединить методы лечения и важнейшие цели пациента, таким образом, чтобы он понимал, что ему предлагают, почему, и как это делать. Ориентированию в ДПТ уделяется особое внимание, причем не только в начале лечения, а на всем его протяжении, поскольку эмоциональная дисрегуляция может нарушить взаимодействие с задачами лечения. Даже тщательно продуманные, осторожно используемые психотерапевтом меры могут восприниматься как крайне инвалидизирующие. Следовательно, вам придется регулярно пояснять пациенту, почему конкретная задача лечения необходима для достижения целей; далее, вам придется отдельно инструктировать пациента, как выполнять терапевтические задачи в условиях эмоциональной дисрегуляции или несмотря на нее. К тому же, многие пациенты начинают лечение с определенными ожиданиями относительно того, каким образом оно будет проходить, основанными на их предыдущем опыте терапии. Четкое ориентирование и организация совместной работы пациента и психотерапевта, распределение обязанностей и прогнозируемые результаты способны предотвратить недопонимание и разочарование при условии хорошей осведомленности и готовности пациента перед началом лечения. Пациенты часто приступают к этапу предварительного лечения с понятными колебаниями и сомнениями в помощи, которую может им предоставить терапия, поскольку опыт предыдущего лечения был неудачен. Таким образом, пациент и психотерапевт должны тщательно обсудить проблемные вопросы и сомнения для того, чтобы прийти к согласию, необходимому одновременно обеим сторонам. Восприятие психотерапевтом активного оценивания и повышения мотивации пациента как части своей работы со стадии предварительного лечения и в течение терапевтического процесса — одна из важнейших задач ДПТ. В ДПТ используется множество специальных стратегий осознанной готовности. Они представлены в таблице 1.1 вместе с другими ориентированными на изменения стратегиями. Пациент может приступить к первому этапу лечения, если он или она хотя бы минимально осознает свою готовность к лечению. Психотерапевт работает над постепенным улучшением готовности пациента и его мотивации на протяжении всего терапевтичского процесса, что неоднократно упоминалось в данной книге. Первый этап: основная производительность (ослабление поведенческого дисконтроля) Пациенты первого этапа — это пациенты с самыми серьезными нарушениями, чьи проблемы и поведенческий дисконтроль настолько стойкие, что значительно ухудшают качество жизни, препятствуют проведению терапии и являются опасными для жизни. Этим пациентам требуется комплексная модель ДПТ. Первостепенные задачи лечения на первом этапе заключаются в том, чтобы помочь пациенту получить базовые способности, необходимые ему или ей для того, чтобы остаться в живых и продолжить лечение, а затем — такие способности, которые являются необходимыми для улучшения качества жизни пациента. Психотерапевт в течение сессии распределяет время в соответствии со следующими приоритетами: (1) угрожающее жизни поведение; (2) поведение психотерапевта или пациента, создающее препятствия для лечения; (3) модели поведения, серьезно ухудшающие качество жизни пациента; и (4) недостаток поведенческих навыков, необходимых для того, чтобы изменить жизнь. В пределах высшей категории приоритетности, угрожающего жизни поведения, приоритетными являются (в порядке убывания приоритетности): суицидальное или гомицидное кризисное поведение; несуицидальное аутоагрессивное поведение; суицидальные мысли и разговоры о суициде; связанные с суицидом надежды и убеждения; связанные с суицидом эмоции. Все они перечислены в таблице 1.5. Препятствующее терапии поведение — это поведение пациента или психотерапевта, отрицательно воздействующее на терапевтические отношения либо ставящее под угрозу эффективность лечения. Для пациентов оно включает в себя пропуски психотерапевтических сессий, частные госпитализации в психиатрическую больницу, неспособность или отказ работать в процессе лечения, а также завышенные требования к психотерапевту. Психотерапевт может забывать о назначенных встречах или опаздывать на них, не перезванивать пациенту, быть невнимательным, беспорядочно сменять методы действий, а также чувствовать себя недостаточно мотивированным или дезорганизованным. Задачи, связанные с качеством жизни, включают в себя любые серьезные проблемы с психическим здоровьем, такие как аффективное или тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами или расстройства пищевого поведения, психотическое и дисоциативное расстройство, а также такие жизненные проблемы, как неспособность сохранять постоянное место жительства, невнимательность к проблемам со здоровьем, насилие в семейных отношениях и т.д. Дневник пациента Психотерапевт контролирует эти и другие ключевые модели поведения с помощью специального дневника, который пациент должен заполнять ежедневно. Изучение дневника в начале каждой сессии помогает определить, каким задачам следует уделить внимание во время этой сессии. Если пациент не заполняет дневник или не приносит его на сессию, это расценивается как поведение, препятствующее процессу психотерапии. Психотерапевт затем приступает к работе над задачами лечения, в зависимости от их приоритетности, с помощью сочетания терапевтических стратегий (изменений, валидации, диалектики). Приоритетность цели не всегда соответствует количеству времени, потраченного на нее во время сессии. Целью психотерапевта является достижение наибольшего прогресса в каждом аспекте клинического взаимодействия, сохраняя баланс между тем, что является наиболее важным для пациента, и имеющимся в наличии временем, что более подробно описано в шестой главе. Приоритеты консультирования по телефону Психотерапевт также несет ответственность за то, чтобы приобретенные пациентом навыки применялись во всех соответствующих условиях. Он не только использует терапевтические отношения в качестве способа помочь пациенту освоить и использовать новые типы реакций, но также тщательно структурирует лечение таким образом, чтобы все изученное пациентом применялось во всех необходимых контекстах. Для этого психотерапевт использует консультации по телефону и in vivo терапию (то есть, терапию за пределами кабинета), считающуюся необходимой в стандартной ДПТ для пациентов с высокой степенью суицидального риска и эмоциональной дисрегуляцией. У телефонных звонков есть определенные преимущества перед сессиями индивидуальной терапии. Консультирование по телефону связано со следующими приоритетами: (1) ослабление суицидального кризисного поведения, (2) расширение области применения навыков, (3) преодоление ощущения конфликта, отчужденности и сдержанности по отношению к психотерапевту. Такие консультации не занимают много времени, обычно они длятся 5-10 минут. Вместе с консультированием по телефону психотерапевт может использовать консультирование касаемо социальных навыков и социотерапию, терапевтические сообщества, in vivo методы (ведение пациента), просмотр записей психотерапевтических сессий и системных интервенций. Данная функция расширения применения навыков может также задействовать семью пациента и его круг общения (Miller, Rathus, DuBose, Dexter-Mazza, & Goldberg, 2007; Fruzzetti, Santisteban, & Hoffman, 2007; Porr, 2010). Психотерапевт делает все необходимое для того, чтобы помочь пациенту перенести навыки, приобретенные с помощью психотерапии, в повседневную жизнь. Второй этап: нетравмирующие эмоциональные переживания (снижение проявлений моделей поведения, связанных с посттравматическим стрессом) Когда состояние пациентов стабилизировано, они способны контролировать свое поведение, а также становятся более конструктивными, можно переходить ко второму этапу лечения (Wagner & Linehan, 2006). На втором этапе пациент работает над проявлениями посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и травмирующими эмоциональными переживаниями. В этом случае задачи лечения могут включать ослабление интрузивных симптомов (а именно, интрузивных симптомов ПТСР); избегание эмоций (и моделей поведения, выполняющие функции избегания), а также избегание ситуаций и переживаний (то есть, избегание наподобие того, которое наблюдается при ПТСР, но не ограниченное избеганием раздражителей, связанных с травмой), эмоциональнаю дисрегуляцию (как обостренные, так и подавленные эмоциональные переживания, в частности, связанные с тревогой/страхом, гневом, грустью, чувством стыда/вины) и самоинвалидизацию. В отличие от первого этапа, на втором этапе к задачам лечения не относятся с точки зрения иерархии, а определяют приоритетность в зависимости от их степени тяжести и дестабилизации жизни, вызванной этими проблемами, а также целями пациента и функциональными отношениями между задачами лечения. Например, если интрузивные образы провоцируют всплеск суицидальных мыслей, им уделяется приоритетное внимание. Если, наоборот, сильная самоинвалидизация и чувство ненависти к себе более относятся к всплеску суицидальных мыслей, то акцент делается на них. В связи с распространенностью ПТСР среди обратившихся за лечением пациентов с ПРЛ на протяжении жизни (36-58%; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006; Zanarini et al., 1998; Zanarini, Frankenburg, Hennen, & Silk, 2004; Zimmerman & Mattia, 1999), а также высоким уровнем заболеваемости среди известных новых случаев жестокого обращения с пожилыми людьми (Zanarini, Frankenburg, Reich, Hennen, & Silk, 2005; Golier et al., 2003), следует рассмотреть основанные на экспозиции методы КПТ, такие как длительная экспозиционная терапия (e.g., Foa et al., 2005; Foa, Rothbaum, Riggs,& Murdock, 1991). Однако, модели поведения, характерные для людей с эмоциональной дисрегуляцией, к сожалению, приводят к неблагоприятному исходу при длительной экспозиционной терапии (в частности, к поведению избегания, тяжелой депрессии, сильной тревоге, чувству вины, стыда, гнева, чрезмерному физическому напряжению, оцепенению и диссоциации; Foa & Kozak, 1986; Foa, Riggs, Massie, & Yarczower, 1995; Jaycox & Foa, 1996; Meadows & Foa, 1998; Feeny, Zoellner, & Foa, 2002; Hembree, Cahill, & Foa, 2004; McDonagh et al., 2005; Zayfert et al., 2005). В связи со сложностями в регулировании и перенесении сильных эмоций некоторые пациенты могут столкнуться с риском импульсивного и аутоагрессивного поведения во время основанной на экспозиции терапии. Поэтому пациенту и психотерапевту перед началом такой терапии (второй этап) следует тщательно оценить свою готовность к ней. Ориентировочные показатели готовности включают в себя следующее: способность контролировать суицидальное и несуицидальное аутоагрессивное поведение (в частности, воздержание от такого типа поведения в течение 2-4 месяцев); твердое решение избегать подобного поведения в будущем; а также подтвержденная способность использовать приобретенные навыки для борьбы с импульсами, приводящими к такому поведению. Готовность пациента перейти ко второму этапу можно проверить следующим образом: выбрать пункт из экспозиционной иерархии, связанный с низким уровнем стресса, и пронаблюдать, как он или она сможет с ним справиться. Экспозиция может быть противопоказана, если пациент не способен воспринимать травмирующие факторы, не прибегая к диссоциации, либо же в данный момент переживает кризис, или имеет проблемы, связанные с организационными вопросами, которые могут прервать процесс психотерапии. Много усилий по выработке методов лечения направлено на то, чтобы адаптировать методы экспозиционной терапии для людей со стойкой эмоциональной дисрегуляцией и суицидальным поведением, включая техники, направленные на улучшение способности переносить стресс, снижение беспокойства и прочих эмоций во время лечения, а также сдерживание суицидальных наклонностей. Людям с менее тяжелыми расстройствами (в частности, пациентам, у которых отсутствует суицидальное или несуицидальное аутоагрессивное поведение) может помочь предшествующий экспозиции краткий курс ДПТ по обучению навыкам (Cloitre et al., 2002), экспозиционная терапия с элементами ДПТ (Becker & Zayfert, 2001; Zayfert et al., 2005) либо же стандартная экспозиционная терапия без каких-либо дополняющих методик. Как показывают предварительные данные исследований Харнед (Harned) и Линехан (2008), пациенты на первом этапе ДПТ, на самом деле, довольно скоро становятся готовы к участию в длительной экспозиционной терапии для ПТСР, при условии, что они хорошо ориентированы, их поведение стабилизировалось, а навыки, необходимые для регулирования эмоций, приобретены. Следует быть готовым к тому, что пациенты могут продолжать испытывать слабую способность справляться с импульсами, ведущими к аутоагрессивному поведению или суицидальным попыткам, и во время проведения экспозиционной терапии. Если такие порывы становятся слишком сильными, экспозиционную терапию придется временно отложить, до тех пор, пока основной психотерапевт не поможет пациенту восстановить или усилить контроль своего поведения. По этой причине может быть полезно проходить экспозиционную терапию у другого специалиста, в то время как индивидуальный терапевт продолжает параллельно проводить сеансы ДПТ. Организовывая лечение в соответствии со степенью тяжести расстройства пациента и ранжируя его поведенческие проблемы по приоритетности, психотерапевт продолжает осознавать основные приоритеты даже среди хаоса. ДПТ на протяжении всех этапов уделяет первоочередное внимание регулированию эмоций. В то время как сложность структуры в процессе лечения зависит от степени тяжести расстройства пациента, биосоциальная теория и основные стратегии остаются неизменными. Использование основных стратегий ДПТ (изменений, валидации, диалектики) может сначала показаться простым и ясным, но — гладко было на бумаге, да забыли про овраги. В изменчивых, часто сопряженных с высоким риском и эмоционально сложных клинических ситуациях применение даже простых концепций становится непростым. Почти бесконечные обстоятельства категории «если, то», возникающие в клинической работе, приводят к одновременному использованию нескольких комплексов принципов. Каждое мгновение похоже на переплетение нитей в замысловатом гобелене. Очень сложно держать в руках все нити и работать над находящейся прямо перед вами деталью, одновременно сохраняя в уме весь рисунок. Более того, когда Линехан только начала преподавать ДПТ, свидетели ее клинических демонстраций часто говорили ей: «Вы — талантливый психотерапевт. У вас удивительно эффективный собственный стиль работы, Вы необыкновенно хорошо понимаете пациентов, но никто не сможет это повторить». Но сейчас сотни психотерапевтов, как в обучении, так и на практике, «повторяют это». Как утверждает Малькольм Гладуэлл (Malcolm Gladwell, 2008) в своем анализе выдающихся исполнителей, хотя определенный врожденный талант важен, но не он объясняет отличия между различными выступлениями и хорошие результаты, а практика. И первое, что нуждается в практической отработке, это определение проблем пациента с помощью принципов ДПТ. Во второй главе объясняется, как в ДПТ используется формулировка случая для структурирования процесса принятия клинического решения и планирования лечения для каждого отдельного пациента. Используете ли вы полную модель ДПТ или заимствуете ее философию и стратегии для того, чтобы дополнить собственный вид терапии, формулировка случая является первым шагом каждого психотерапевта, занимающегося индивидуальной терапией. | ||||||||||