диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ДПТ ЧЕТЫРЕХ ТЕХНИК КПТ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДОСТИЖЕНИЕ ИЗМЕНЕННИЙ Тот или иной из следующих четырех факторов может ощутимо воспрепятствовать изменению поведения пациента, что повлечет за собой необходимость более тщательно его проработать перед переходом к другому способу решения проблемы: (1) недостаток навыков, (2) проблемные эмоциональные реакции, (3) проблемные установки или (4) проблемные когнитивные процессы. Каждый из данных факторов связан с базовыми техниками КПТ: недостаток навыков регулируется с помощью отработки навыков; проблемные эмоции регулируются с помощью техник экспозиции; ошибочные установки регулируются методиками ситуационного управления, а проблемы с когнитивными процессами или информационным наполнением решаются с помощью методик когнитивной модификации. Если анализа поведенческой цепочки и способов решения проблемы оказывается недостаточно для того, чтобы поддержать новую модель поведения пациента, возможно, понадобится обратиться к одной или более из данных базовых КПТ-методик. Варианты сочетания данных четырех комплексов техник бесконечны, а использование руководств по КПТ позволяет пошагово определить лечение многих конкретных расстройств и проблем (в частности, см. Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Zinbarg, Craske, & Barlow, 2006; Fairburn, 2008). При работе с ДПТ-пациентами можно полностью использовать весь комплекс методики, но чаще приходится комбинировать те или иные принципы и техники для каждой конкретной рабочей ситуации, чтобы добиться наилучших результатов в условиях кризисов и проработать многочисленные хронические проблемы. Далее дается краткое определение каждой техники, а также описание ее использования или несколько иного акцентирования в рамках ДПТ. Отработка навыков Во-первых, анализ поведенческой цепочки может выявить недостаток тех или иных навыков у пациента. В ДПТ данная проблема является терапевтической задачей лечения, поскольку необходимо добиться следующих результатов: (1) регулирования эмоций; (2) терпимого отношения к стрессу; (3) эффективного поведения с применением навыков в межличностных конфликтах; (4) наблюдения, описания и участия без суждения, с осознанной концентрацией на эффективности (навык не-суждения). Хотя пациенты в основном обучаются ДПТ-навыкам во время групповых тренингов, индивидуальный терапевт также при необходимости помогает пациенту освоить необходимые навыки. Тем не менее, задачей психотерапевта является закрепление и усиление того, что пациент узнал во время группового тренинга, а также помощь в перенесении навыков в обыденную жизнь и использовании их для решения проблем. Благодаря тренингу навыки закрепляются в сознании пациента; индивидуальный терапевт должен сделать так, чтобы они проявились в его жизни. В случае с Майклом психотерапевт достигает этого результата с помощью навыка эмоциональной регуляции, который называется «противоположное по отношению к эмоции действие». Это условное обозначение, данное Линехан (1993b) многим инструкциям с доказанной эффективностью по проработке ощущения тревоги, депрессии и гнева, применяемым также в случае других эмоций, таких как чувство стыда, вины и зависти. Как и в КПТ, следует дать пациенту четкую и легко осуществимую пошаговую инструкцию, чтобы постепенно формировать у него такие модели поведения, которые все больше и больше будут походить на то, к чему вы стремитесь. Обсуждая с пациентом его жизненные проблемы, предложите ему в качестве способа решения ДПТ-навыки. Смоделируйте и продемонстрируйте навыки; помогите пациенту отработать новую модель поведения, используя образную отработку или мысленное проигрывание; краткое, спонтанное проигрывание (например: «он говорит то-то, и что вы ему отвечаете?»; а также ролевые игры. Создайте конкретную модель использования ДПТ-навыков, предлагая примеры использование данных навыков вами. Также можно ориентировать пациента на другие эффективные модели поведения с использованием навыков, которые он может наблюдать в окружающей его обстановке (книги, фильмы, журналы, телевидение); используйте истории, метафоры и аналогии. Консультируйте и давайте подробную, открытую обратную связь, оптимизируя и дорабатывая навыки, чтобы они приносили наибольшую пользу именно этому пациенту. Будет не лишним напомнить, что проработка моделей поведения принципиально важна. Вы не станете ожидать, что одного только инсайта будет достаточно, чтобы изменить ваш удар в гольфе или научить писать картины маслом. Тем не менее, мы часто думаем, что каким-то образом инсайт сам по себе изменит сложную, укоренившуюся дезадаптивную модель поведения, связанную с регулированием эмоций. В ДПТ практика и тщательное изучение навыков необходимы для регулирования эмоций. Таким образом, если пациент во время сессии становится дисрегулированным, это скорее хорошая возможность попрактиковаться, а не препятствие или преграда. Вам следует двигаться дальше, предоставляя подробные инструкции о том, как работать над достижением терапевтической задачи, одновременно четко указывая, как регулировать эмоции. Вместо того, чтобы отмахнуться от дисрегулияции и выбросить ее из головы для того, чтобы поработать с пациентом над действительно важными делами, следует помнить, что в ДПТ работа с эмоциональной дисрегуляцией и есть важное дело. Занимайтесь лечением эмоциональной дисрегуляции каждый раз, когда вам выпадает такая возможность. Диалог с Майклом может служить примером такой отработки навыков в контексте дисрегуляции во время сессии. Вот еще один краткий пример. В данном случае пациентка описывала цепочку событий, которая привела к компульсивному перееданию и принудительной элиминации пищи. Ключевым звеном оказалось дисфорическое настроение и мысли «Это не имеет значения, ничто не имеет значения». Когда пациентка описывала ситуацию, у нее снова возникло то же дисфорическое настроение. Когда психотерапевт повел разговор таким образом, чтобы рассмотреть способы, способные помочь пациентке повернуть ситуацию иначе в следующий раз, она произнесла тихим, безнадежным голосом: «Какой в этом смысл?». Психотерапевт использует данную ситуацию для отработки навыков. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что случилось только что? Вы закончили рассказывать мне о том, что с вами произошло, и я сказал «Хорошо, давайте посмотрим, что мы можем с этим сделать», и что случилось после этого? Что вы чувствуете? ПАЦИЕНТКА: Ничто не поможет. Зачем все это делать? ПСИХОТЕРАПЕВТ: То, что вы говорите — это ваши мысли. А какие эмоции вы испытываете прямо сейчас? ПАЦИЕНТКА: (Молчит, психотерапевт ждет.) Не знаю. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Могу предположить, что вы ощущаете отчаяние и страх, чувствуете себя уставшей и неспособной справиться с ситуацией. ПАЦИЕНТКА: (Молчит.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Послушайте, это борьба не на жизнь, а на смерть. (Пациентка наклоняется вперед, продолжая молчать, но оживившись.)Каждый раз вы приходите к одному и тому же, и это касается не только проблем с пищевым поведением,но также вашего желания покончить с собой. Вам необходимо найти способвернуться к активным действиям, чтобы продолжить разговор, и чтобы мы смогли во всем разобраться.(Ориентирует и подталкивает к активному решению проблем, также работает над основным механизмом,запускающим суицидальное поведение, а именно, упадочным настроением и безнадежным состоянием, которыепациентка выражает словами «Ничто не имеет значения».)Подумайте минутку. Я говорю: «Давайтечто-нибудь с этим делать», и что вы чувствуете? ПАЦИЕНТКА: Это не стоит приложенных усилий. Я этого не стою. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы выглядите очень грустной, когда говорите об этом… Ваше лицо выражает обреченность... Вы правда чувствуете все это? ПАЦИЕНТКА: Да, именно. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Если у вас есть такие ощущения, и если вы собираетесь прекратить пить слабительное и вызывать у себя рвоту, и не отступать от своего стремления, что нужно делать? ПАЦИЕНТКА: Мне нужно настроиться на все положительно, хорошо думать о себе и верить, что оно того стоит. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Согласен. А что может заставить вас почувствовать, что оно того стоит, как вам настроиться на все положительно? ПАЦИЕНТКА: Не знаю. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Послушайте, вам нужно что-то такое найти; это должно быть что-то настоящее, что-то, во что вы действительно верите. Когда вы найдете что-то такое, вы сможете настроиться на все положительно. Вы знаете навык обращения к «здравому уму», верно? Сделайте глубокий вдох, задайте себе вопрос: «Что поможет мне настроиться на все положительно, чем я могу быть довольна?» и прислушайтесь к ответу. Не пытайтесь принять какое-либо решение, просто прислушайтесь к ответу. Психотерапевт продолжал работу над этой задачей до тех пор, пока пациентка не отыскала несколько вещей, действительно ценных для нее, способных помочь ей поверить в себя, и ее настроение изменилось. Затем они вдвоем поразмыслили о том, как ей делать что-то подобное в обыденной жизни за пределами терапевтических сессий (то есть, что поможет ей не забывать концентрироваться на том, что она в себе действительно ценит, для того, чтобы противостоять отчаянию и не поддаваться настроению). Наконец, психотерапевт поработал над тем, чтобы использование навыков было перенесено в обыденную жизнь пациентки, обучая ее разнообразным реакциям для каждой ситуации, меняя их по очереди, и приободряя пациентку практиковать навыки во всех соответствующих контекстах. Техники экспозиции Проблематичные эмоциональные реакции в виде чувства стыда, вины, необоснованного страха либо других интенсивных или неконтролируемых эмоций часто подавляют проявление более эффективной реакции с использованием навыков. Человек может «фобически» бояться эмоций и иметь губительный паттерн избегания и отрицания действительности. Существенным образом все составные части ДПТ руководствуются принципами техники экспозиции. Используя техники экспозиции с соблюдением всех правил и норм, психотерапевт и пациент определяют раздражители, запускающие проблемные эмоциональные реакции, а также поведение избегания. Затем пациент обретает способность воспринимать данные раздражители, не пытаясь их избежать или совершить иное импульсивное действие, функцией которого является оборвать контакт с раздражителем (предотвращение реакции). Вместо того, чтобы избегать раздражителя, пациент прибегает к новой модели поведения, противоположной действию, к которому его призывает проблемная эмоция (например, если проблемной эмоцией является страх, противоположным действием будет приближение к тому, что вызывает страх). Пациент постепенно подвергает себя действию более и более сложных раздражителей. Конечно, важно, чтобы событие, вызывающее страх, не происходило на самом деле (то есть, если пациент боится собаки, не следует стремиться к тому, чтобы он подошел к ней, и она его укусила). Экспозиция должна происходить таким образом, чтобы усилить у пациента ощущение, что он способен контролировать события и себя, и длиться столько времени, чтобы пациент смог обучиться необходимым навыкам, приобрел к ним привычку, либо чтобы он вернулся к нормальному психическому состоянию. На первом этапе ДПТ используются немногие формальные методы экспозиции, но принципы экспозиции применяются активно. Когда пациент предельно чувствителен, психотерапевт помогает ему постепенно проработать и ослабить действие раздражителей, а также прийти в себя и обрести способность регулировать эмоциональное состояние. Например, в случае с Майклом психотерапевт распознала его более или менее заметные тенденции к поведению избегания, когда задавала вопросы о том, помогают ли ее звонки по утрам. Она ослабляет действие раздражителя, которым является недовольство собой, используя теплую, шутливую манеру разговора. Затем она предотвращает избегание, блокируя самокритику, одновременно подталкивая пациента к более адаптивному реагированию на непосредственный контакт с раздражителем в условиях сильных эмоций. Такое спонтанное обращение к экспозиции требует от психотерапевта оперативного и рационального использования валидации. Подобные ситуации подробно будут рассмотрены в следующей главе, посвященной валидации. Методики ситуационного управления Даже хорошо владеющий прочими техниками когнитивно-поведенческой терапии психотерапевт не так часто знает, как использовать поведенческие принципы обучения для ситуационного управления. По тем или иным причинам, такие навыки и знания обесценились и отошли в прошлое. Тем не менее, в ДПТ необходимо знать, как использовать принципы ситуационного управления, в частности, чтобы помочь пациенту пережить суицидальный кризис с высокой степенью риска. В основе ситуационного управления лежит идея, которая заключается в том, что последствия нашего поведения влияют на то, что мы в итоге усваиваем. Тесная взаимосвязь между нашими реакциями и произведенным ими эффектом в окружающей действительности влияют на то, что мы сделаем в следующий раз в похожих обстоятельствах. Приведем простой пример. Если вы войдете в незнакомую комнату, где царит кромешная тьма, вы можете сделать множество вещей. Вы можете беспорядочно шуметь; можете звать на помощь. Но наиболее вероятная реакция в такой ситуации — попробовать наощупь отыскать выключатель. Если вы нашли выключатель и нажали на него, но свет не включился, можно попробовать нажать на него еще пару раз. Если ничего не происходит, вы прекращаете нажимать на выключатель, потому что нет очевидной связи между данным действием и включением света. Последствие (свет не зажигается) снижает вероятность того, что вы продолжите нажимать на выключатель. Если же свет появится неожиданно, вне зависимости от ваших действий, вы также прекратите нажимать на выключатель, поскольку и в этот раз отсутствует очевидная связь между вашим поведением и светом в комнате. Именно обстоятельства, которыми характеризуется ситуация, отношения вида «если, то» определяют наши реакции. Данный основной принцип действует и в более сложных ситуациях. Например, во многих системах предоставления услуг различные уровни ухода зависят от серьезности поведенческого дисконтроля. Человек получает индивидуальную терапию только тогда, когда он совершенно не контролирует себя, и данный вид терапии прекращается, когда пациент преодолевает кризис и снова владеет собой. Подобные ситуации ведут к отсутствию прогресса и продолжающимся кризисам, поскольку формируют установку: когда у тебя все плохо, ты получаешь больше; когда дела налаживаются, ты получаешь меньше. Лучшей системой было бы сделать некоторые улучшения (то есть, для многих пациентов это могло бы быть гораздо более эффективным предоставлением услуг), направленные скорее на прогресс, чем на продолжение дезадаптивного поведения. Тот же принцип работает и для менее заметных взаимосвязей. К примеру, скажем, каждый раз, когда я делюсь с вами определенным важным для меня фактом, вы выглядите слегка незаинтересованным. Я открываю душу — вы смотрите на часы. Я делаю еще одну попытку — вы рассматриваете пейзаж за окном. Будучи поставленной перед такой «если, то» взаимосвязью, я усваиваю, что выражение незаинтересованности с вашей стороны связано с моими откровениями. Данная взаимосвязь и обусловленные ею знания могут быть или не быть чем-то хорошим. Если исходить из того, что я иду на определенный риск в межличностных отношениях, открывая душу для того, чтобы установить доверие и определенную близость, такая ситуация и формируемая ею установка являются проблематичными. Тем не менее, я могу использовать информацию о себе так, как кальмар использует чернила: когда ситуация становится напряженной, я сообщаю крайне личную информацию о себе и таким образом спасаюсь. В такой ситуации слабое проявление интереса с вашей стороны каждый раз, когда я прибегаю к подобным действиям, достаточно аверсивно, чтобы помочь мне прекратить прятаться и начать реагировать иначе. Вопрос следует формулировать в зависимости от того, как мое поведение соотносится с моей целью: формирует ли ситуация такое поведение с моей стороны, какое я хочу, в таком направлении, в котором я хочу двигаться? Аналогично, эффект, производимый слабым выражением интереса, может отличаться у разных людей, или даже у одного человека в различные периоды времени. Выражение незаинтересованности может выполнять функции наказания, а именно, оно может пресекать слишком раскрепощенное общение с моей стороны. Но если я настолько чувствительна, что мне неловко, когда другие люди видят меня и осознают мое существование, то слабый интерес с вашей стороны способен спровоцировать усиление более открытого поведения с моей стороны — когда я делюсь той либо иной информацией, ваш интерес ко мне проявляется слабо, и я осознаю, что могу свободно вести себя, не испытывая при этом дискомфорта. Ваше влияние на мое поведение может меняться со временем. Если вы помогаете мне идти на риск и делать то, что необходимо для более близкого общения с другими людьми, при том, что я крайне чувствительна к проявлениям незаинтересованности, и они действуют на меня подавляюще, тогда вы можете сознательно проявлять осторожность, глядя на часы в конце терапевтической сессии на начальной стадии лечения. Но позднее вы можете быть более небрежны с той же целью, чтобы я могла попрактиковаться в сохранении стойкости в условиях естественного блуждающего внимания со стороны собеседника. Первостепенно важная идея заключается в том, что «для огня характерно гореть». Если очаровательное и забавное раскрепощенное поведение является ухищрением в межличностных отношениях, и психотерапевт реагирует соответствующе, демонстрируя слабую заинтересованность тогда, когда она служит для достижения определенных целей, огонь может разгореться. Пациент может еще более склониться к рассказыванию забавных историй, подобно тому, как человек может раз за разом нажимать на выключатель, еще не осознав, что он не включает свет. Многие из таких установок основаны на связях между нашими реакциями и тем производимым ими эффектом, который нами не осознается. Например, если без ведома преподавательницы вы попросите левую половину ее класса улыбаться и выражать заинтересованность, а правую — выглядеть незаинтересованными, она переместится на левую сторону класса, не осознавая, что что-то влияет на ее поведение. Подобное происходит и во время сессии, и мы таким же образом не осознаем этого. Если каждый раз, когда вы задаете пациенту вопрос, касающийся сложной для него, но важной для прогресса темы, он или она становится поверхностным и однообразным в своей речи, слегка сбивая вас с толку и нагоняя скуку, это приводит к тому, что у вас будет меньше желания задевать данную тему. Пациент формирует у вас склонность избегать разговоров на эту тему; каждый раз, когда вы в разговоре слегка ее касаетесь, вы способствуете поведению избегания со стороны пациента. Психотерапевты не менее уязвимы в плане поведенческих принципов обучения, чем пациенты. При каждом взаимодействии вы либо достигаете определенных изменений к лучшему, либо нет. Таким образом, в ДПТ психотерапевту следует прилагать усилия к тому, чтобы осознавать условия и формируемые ими установки, способные повлиять на терапевтические отношения, чтобы использовать их в интересах пациента. Например, существует две конкретные ситуации, предназначенные для того, чтобы помочь психотерапевту и пациенту обратиться к активному решению проблемы до того, как она возникнет: правило двадцати четырех часов и правило четырех пропусков. Правило двадцати четырех часов Правило двадцати четырех часов формирует такую ситуацию: если пациент умышленно наносит себе повреждения, психотерапевт не станет интенсивировать терапевтический контакт в течение последующих двадцати четырех часов (но продолжая придерживаться установленного ранее графика сессий). Такое правило создано для того, чтобы усилить мотивацию пациента искать контакта тогда, когда он или она нуждается в помощи в воздержании от старых способов решения проблемы в виде нанесения себе повреждений, вместо этого используя новые способы. Таким образом потенциальное подкрепление условного рефлекса в виде более интенсивного контакта с психотерапевтом связывается с улучшениями, а не с обострением проблемного поведения. Правило двадцати четырех часов позволяет осознать, что не обязательно ситуации доходить до крайности, чтобы человек мог получить необходимую помощь. Такая установка также предназначена для того, чтобы снизить риск непреднамеренного усиления психотерапевтом склонности к нанесению себе телесных повреждений у пациента. Если психотерапевт проявляет большую заботу и тепло по отношению к пациенту в ситуации, когда он умышленно наносит себе повреждения, это может непреднамеренно усилить вероятность самоповреждений в будущем, даже если пациент и психотерапевт не осознают такой связи, так же, как преподавательница не осознает, что переходит на левую сторону комнаты. Правило четырех пропусков Подобным образом правило четырех пропусков создано для того, чтобы мотивировать пациента и психотерапевта заранее решать проблему посещаемости. Если пациент пропускает четыре следующие друг за другом сессии индивидуальной терапии или групповой отработки навыков, его отстраняют от программы до конца установленного договором срока лечения (по истечении которого пациент может начать переговоры о возвращении к программе). Четкость и бескомпромиссность данного правила мотивируют психотерапевта активно работать над выявлением и предотвращением всего, что может препятствовать посещаемости сессий пациентом. Если не активизировать психотерапевта таким способом, легко скатиться к нерегулярной посещаемости и обусловленной ею недостаточно интенсивной работе, что ставит крест на эффективности лечения. Правило двадцати четырех часов и четырех пропусков достаточно произвольны: никакого дополнительного контакта в течение суток после нанесения себе повреждений (почему не двенадцать часов или двое суток?), четыре пропуска — и вы свободны (почему не три и не пять?). Такая произвольность противоречит, возможно, наиболее важному использованию методик ситуационного управления: естественно возникающим ситуациям в отношениях между психотерапевтом и пациентом. Естественные ситуации в терапевтических отношениях Естественные ситуации — это такие ситуации, которые имеют большое влияние на процесс терапии и возникают естественным образом при каждом терапевтическом взаимодействии, которые также схожи с тем, что происходит в нетерапевтических отношениях. Откровенное сообщение информации о себе — один из примеров, когда в ДПТ используется естественно возникающая ситуация для того, чтобы принести пациенту пользу. Отношения с психотерапевтом или определенные аспекты психотерапии (например, частота сессий или их длительность, оплата) могут спровоцировать такие же модели поведения, которые создают проблемы в других отношениях пациента. Например, пациент начинает разговаривать с психотерапевтом раздраженным, требовательным тоном, когда обращается к нему с просьбой, что влечет за собой дополнительную работу со стороны психотерапевта и, следовательно, требует дополнительного времени. Другие люди в жизни пациента отворачиваются от него, когда он обращается с ними подобным образом; его гневные тирады блокируют получение обратной реакции от других; в итоге он чувствует себя одиноким и неспособным на то, чтобы поддерживать хорошие отношения. Это тот момент, когда откровенное сообщение информации о себе со стороны психотерапевта может помочь пациенту увидеть связь между своим поведением и тем эффектом, который оно производит. Психотерапевт может сказать: «Вы говорите довольно гневным, требовательным тоном, когда обращаетесь ко мне с просьбой. Вы осознаете, какое впечатление производит ваш тон? Когда вы просите меня о чем-то таким образом, мне меньше хочется выполнить вашу просьбу. Если бы вы делали просьбы так, чтобы было понятно, что вы понимаете, что это может требовать от человека дополнительного времени, вы бы скорее получали от людей то, что вам нужно». Это полезно, когда пациент в отношениях с психотерапевтом применяет модели поведения, подобные тем, которые создают проблемы в его отношениях с другими людьми, поскольку известный аспект улучшения заключается в том, что чем короче расстояние в контексте времени и места между поведением и его последствиями, тем сильнее эффект, производимый такими последствиями. Ключевое значение имеет осознанность, начиная с анализа поведенческой цепочки и формулировки случая, заблаговременное понимание того, что вы хотите усилить, а что вы не хотите укреплять. Для примера приведем историю одного пациента. Другие люди не реагировали на проявления его эмоциональной боли, если он не доходил до состояния драматичного отчаяния и не делал заявлений вроде «Я покончу с собой, если она еще раз это скажет!». В терапии ситуация должна быть иной: у вас возникнет желание «настроиться с пациентом на одну волну» и реагировать на проявления стресса с его стороны, предлагая помощь и не доводя реакции пациента до крайности. Таким образом, теплое отношение, забота и внимание должны изначально находиться на необходимой волне, чтобы слабые запросы и выражения стресса планомерно вызывали предложение нужной помощи. Вы будете внимательно следить за факторами уязвимости пациента и изучать предшествующие условия, чтобы в том случае, когда поведенческая цепочка приближается к паттерну, вы оказались способны быстро проявить внимание к эмоциональной боли пациента и предотвратить крайности в поведении и в выражении чувств. Например, когда пациент начинает рассказывать вам о межличностном конфликте, подобном тому, который однажды привел к такого рода крайностям и суицидальным угрозам, вы можете сказать: «Мне бы правда хотелось помочь вам справиться со всем так, как вам бы того хотелось в этой ситуации, чтобы вам не пришлось прибегать к крайним заявлениям, а вместо этого действительно получить то, что вы хотите». Вы можете быть отзывчивым и дружелюбным в ответ на адекватное поведение пациента, и обращаться с ним более холодно, когда он доходит до крайностей, даже активно блокируя их. «Когда вы грозитесь покончить с собой, это вынуждает нас проводить оценку риска. Это отнимает у меня много времени, и отвлекает от самых важных вещей, а именно, от того, что вас тревожит действительно существующая проблема — способны ли вы рассказать мне о ней без угроз?». То, что происходит непосредственно после определенного случая, вероятнее всего повлияет на возможное в будущем поведение. Таким образом, лечение будет более эффективным, если проблемное поведение пациента и очевидные улучшения будут происходить во время терапевтической сессии, где они во времени и пространстве будут ближе всего к такому прогрессу, достичь которого пациенту помогает психотерапевт. Это наиболее заметно, когда психотерапевт и пациент обсуждают возможные способы решения проблем, возникающих в их терапевтических отношениях, прямо говоря о том, как те или иные реакции каждого из них усиливают или не усиливают мотивацию другого и его желание продолжать процесс терапии. Некоторые люди имеют возражения против стратегий ситуационного управления, поскольку, по их мнению, намеренное реагирование соответствующим образом способно причинить вред либо является лицемерием. Такие возражения не учитывают тот факт, что на самом деле в любом случае мы все реагируем определенным образом на то, что говорят или делают другие люди. Если я делюсь личной информацией о себе, то вы реагируете таким образом, который либо поощрит подобное поведение с моей стороны, либо скорее подавит его; это происходит вне зависимости от того, осознаем мы данный эффект или нет. Каждый психотерапевт хочет быть настолько сознательным, насколько это возможно, чтобы его реакция привела пациента к улучшениям, а не просто облегчала его собственный дискомфорт. Хорошая основа в виде искреннего положительного отношения является необходимым условием для эффективного использования стратегий ситуационного управления. Если пациент не чувствует, что вы искренне действуете в его или ее лучших интересах, ситуационное управление воспринимается как манипуляция либо принуждение. Когнитивная модификация Эффективные модели поведения иногда подавляются ошибочными убеждениями и предположениями. В ДПТ когнитивная модификация основывается на логической последовательности либо непротиворечивости чьим-либо действительным убеждениям или «здравому уму» (например: «Является ли данное убеждением тем, во что я верю в те моменты, когда полностью собран и могу рассуждать здраво?»), а также на эффективности («Может ли данное убеждение помочь в достижении моих целей?»). Подобный акцент на поиске того, что является обоснованным и имеет силу, отчасти является результатом чувствительности пациента к инвалидизации. Лечение, направленное непосредственно на то, что является ошибочным в установках пациента, и особенно использование сократовского диалога, являются слишком аверсивными для многих пациентов или вызывает у них слишком яркие воспоминания. Несмотря на то, что ДПТ-терапевт иногда может противостоять проблемному убеждению пациента с помощью аргументации или экспериментов, связанных с проверкой гипотезы, основное внимание уделяется когнитивной модификации путем диалектического убеждения — таких бесед с пациентом, которые используют противоречия, характерные для позиции пациента. Например, в предыдущей главе пациентка рассказывала, что получает немедленное облегчение эмоциональной боли, когда обжигает себя сигаретой; она говорила о том, что ожог был не таким уж серьезным. Затем психотерапевт задал вопрос, стала бы пациентка обжигать руку своей маленькой племянницы, чтобы помочь ей почувствовать себя лучше, если бы ребенок испытывал сильную душевную боль. Пациентка ответила: «Я бы просто не стала этого делать. Это неправильно». Разговор усилил эмоциональное напряжение и ощущение дискомфорта у пациентки, связанные с тем, что она придерживается двойных стандартов. Диалектическое убеждение предполагает, что психотерапевт подчеркивает противоречия между действиями, убеждениями и ценностями самого пациента. Вдобавок, психотерапевт помогает пациентам разработать руководящие указания, способные подсказать, когда следует доверять своим интерпретациям, а когда в них сомневаться. Например, навык «проверки фактов» помогает на основе основных стратегий когнитивной модификации получить метод самопомощи. Далее, в ДПТ психотерапевт активно учит пациента лучшей способности к распознаванию установок, разъясняет эффект принципа «если, то», производимого на его поведение как в терапевтических отношениях, так и в других отношениях пациента. Пациенты учатся рассматривать и описывать собственный образ мышления и неявные правила, замечать, когда их мышление неэффективно, а также противостоять проблемным мыслям для того, чтобы смоделировать более функциональное или диалектическое понимание истины. Пациент учится все больше и больше полагаться на здравый ум, интуитивное понимание того, что делает рациональные и эмоциональные реакции эффективными. В ДПТ основная цель заключается не в том, чтобы найти и изменить проблематичную схему, но скорее в том, чтобы вплетать когнитивную модификацию спонтанно на протяжении лечения, акцентируя внимание на восприятии нерационального или интуитивного знания как иного способа оценки, помимо рационального подхода. Все основные стратегии изменений и методы, описанные в данной главе, могут сочетаться или изменяться для более эффективной работы со стойкой эмоциональной дисрегуляцией пациента, как во время сессий, так и между ними. Вам часто придется раз за разом ориентировать пациента, работать над его готовностью к выполнению терапевтических задач, а также концентрироваться на проработке моделей поведения для того, чтобы закрепить знания и обеспечить использование навыков в обыденной жизни, несмотря на эмоциональную дисрегуляцию. Следует сосредоточиться на тех звеньях в цепочке причинно-следственных связей, которые являются общими для различных проблем и ситуаций; для этого используется подчеркивание таких звеньев, анализ способов решения проблем, а также каждая из четырех техник, направленных на изменения (обучение навыкам, экспозиция, ситуационное управление и когнитивная модификация). Во время каждого взаимодействия пациент и психотерапевт устраняют недостаток навыков и работают над изменением проблемных эмоций, установок и когниций, блокирующих использование навыков, которыми владеет пациент. В то же время, используемые психотерапевтом меры, направленные на изменения, могут восприниматься пациентом как крайне инвалидизирующие. Попытки помочь, предпринимаемые психотерапевтом, могут ощущаться как критика и утверждение того, что пациент недостаточно хорошо старался — что всегда говорят другие. Пациенты, подвергшиеся влиянию стойкой инвалидизации, могут быть необычайно сенсибилизированы. В связи с этим активная, упорядоченная и точная валидация того, что является «правильным» или «обоснованным» в реакциях пациента, необходима для стимулирования эмоциональной регуляции и, соответственно, создания условий для других изменений. Следующая глава посвящена описанию стратегий валидации, являющихся ориентированными на принятие базовыми стратегиями, используемыми в ДПТ. |