диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ГЛАВА 3 Стратегии изменений В те краткие дни, когда чувствуешь силу, спеши, и крыльев своих не щади. Руми После определения структуры, описанной в первой главе, и начала работы над концептуализацией проблем пациента, как описано во второй главе, следует рассмотреть использование трех комплексов основных стратегий для того, чтобы перейти к вопросам, требующим разрешения. Мы начнем с первого из них: стратегий, ориентированных на изменения, почерпнутых из бихевиоральной науки, в особенности из когнитивно-поведенческой традиции. В данной главе рассказывается, как использовать стратегии изменений, когда (1) пациент предрасположен к эмоциональной дисрегуляции, (2) у пациента серьезные хронические проблемы и негативный опыт предыдущих попыток психотерапии, (3) все это отображается не только на жизни пациента, но и на терапевтических отношениях. Как правило, психотерапевту приходится работать одновременно над многими серьезными проблемами. Поэтому в ДПТ принцип иерархии задач и формулировка случая пациента обеспечивают основные указания относительно того, на чем сосредоточить работу и как распределить время со стратегической точки зрения. Что вам нужно делать — это уделять достаточное количество внимания задачам наивысшей приоритетности, но не следует посвящать им полностью все время сессии; чаще всего во время одной сессии проводится работа над многими задачами. Для того, чтобы работа приносила результат, необходимо сосредоточить внимание на контролирующих элементах, повторяющихся в различных моделях поведения, и включить в общий процесс стратегии, направленные на изменения. В частности, стратегии изменений напрямую взаимодействуют с эмоциональной дисрегуляцией пациента. Психотерапевту часто приходится быстро проводить оценку и экспромтом применять основные элементы стратегий изменения в соответствии с текущим моментом, наполняя сессию движением, скоростью и плавностью. Данная глава иллюстрирует, как использование стратегий изменения может быть творческим, гибким и точным. ДПТ требует от психотерапевта относиться к сессии приблизительно так же, как джазовый музыкант относится к своей. Мастерское владение основными принципами делает импровизацию одновременно упорядоченной и свободной. Как музыканту требуется совершенное знание своего инструмента, так и психотерапевту в ДПТ нужно овладеть техниками поведенческой терапии для того, чтобы обеспечить движение, скорость и плавность во время сессии. Как сказано во второй главе, инструменты, используемые для определения провоцирующих элементов проблемного поведения — это принципы поведенческой терапии и поведенческая оценка. Инструменты, используемые для того, чтобы помочь пациенту прийти к желаемым изменениям — это такие стратегии как самоконтроль, анализ поведения и анализ способов решения проблем, дидактические и ориентирующие стратегии, и также такие методики, как отработка навыков, экспозиция, стратегии ситуационного управления и когнитивная реструктуризация (O'Donohue & Fisher, 2009). В таблице 3.1 приведен список стандартных КПТ-методик и соответствующих техник, используемых в ДПТ. Как упоминалось в первой главе, профессиональная компетенция в вопросах поведения человека в ДПТ необходима, и только одна данная глава не может дать вам все необходимые знания. Читателям, у которых не было возможности изучать поведенческую терапию, следует обратиться к работам таких авторов: Райт, Баско и Тейз (2006), Энтони и Барлоу (2010), О'Донохью и Фишер (2006). В данной главе в основных чертах рассмотрены стандартные техники КПТ, приведенные в таблице 3.1; затем описывается, какие изменения привнесены в каждую из них, когда они используются в структуре ДПТ.
ОРИЕНТИРОВАНИЕ И МИКРО-ОРИЕНТИРОВАНИЕ Большинство методик КПТ, как правило, начинаются с ориентирования пациента на рациональность предложенных мер лечения и предложения простых и ясных инструкций по оптимальному участию в работе над решением терапевтических задач. Каждая мера, предпринятая для лечения, непосредственно связана с важнейшими целыми пациента, и таким образом пациент способен хорошо понять, что ему предлагают, почему и как это сделать. В ДПТ на начальной стадии лечения проводится не только ориентирование пациента, но также то, что можно назвать «микро-ориентированием». Поскольку методики, направленные на изменения, сами по себе могут восприниматься как инвалидизирующие, они способны усилить эмоциональную дисрегуляцию, что, в свою очередь, может помешать совместной работе над задачами лечения. Таким образом, вам придется регулярно пояснять пациенту, почему конкретная задача лечения необходима для достижения целей пациента, а также давать пациенту конкретные указания насчет того, каким образом продолжать работу над терапевтическими задачами, несмотря на эмоциональную дисрегуляцию. Например, пациент и психотерапевт проводят оценку причин, спровоцировавших на этой неделе конкретный случай определенной модели поведения. Когда психотерапевт начал задавать уточняющие вопросы, пациентка неожиданно свернулась в кресле, опустив голову и замолчав. Такой тип поведения указывает на эмоциональную дисрегуляцию. Чтобы продолжить оценку рассматриваемой модели поведения, необходимо помочь пациентке справиться с эмоциями, равно как и ориентировать ее на работу над первоначальным заданием. Подобное микро-ориентирование может выглядеть следующим образом: ПСИХОТЕРАПЕВТ: Сьюзи, произошло что-то такое, что заставило вас свернуться в кресле и замолчать. Могу предположить, что дело в нахлынувших эмоциях — может быть, это страх? Или чувство стыда? СЬЮЗИ: (Кивает и говорит шепотом.) И то, и другое. ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Предполагает, что пациентка испытывает слишком сильные эмоции, с которыми не может справиться, и потомупродолжает говорить мягким, но прозаичным тоном. Предположив, что могли быть ситуации, когда другие люди не реагировалина менее драматичное выражение стресса и таким образом непреднамеренно сформировали у пациентки радикальную манеру общения, психотерапевт пытаетсяобеспечить ясный, уместный в данных обстоятельствах, отзывчивый ответ, без чрезмерной заботыили осуждающего, пренебрежительного тона.) Хорошо, авы знаете, что делать с этим? СЬЮЗИ: (Качает головой.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Нужно начать нашу работу заново, чтобы вы могли сегодня получить то, что вам нужно. В противном случае, когда вы будете уходить, то будете чувствовать себя плохо. Понимаете? (Поясняет рациональность эмоциональной регуляции для достижения целей пациентки.) СЬЮЗИ: (Поднимает глаза на психотерапевта и внимательно слушает.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это означает, что вам нужно настолько справиться с эмоциями, которые чувствуете, чтобы быть способной продолжить работать со мной. Может быть, вам для этого нужна моя помощь, или вы сами знаете, как позаботиться о себе и справиться с эмоциями, чтобы продолжить разговор? Если в данном примере пациентка не знает, как справиться с эмоциями, психотерапевт специально консультирует ее по этому вопросу, что показано в следующем примере, в разговоре, который занял около десяти минут во время одной из последующих сессий. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Сьюзи, вы понимаете, что только что сменили тему разговора? СЬЮЗИ: (Слабая испуганная улыбка, слегка съежилась.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мне кажется, это один из тех случаев, когда человек меняет тему разговора автоматически, неосознанно пытаясь таким образом справиться с эмоциями. Хотелось бы знать, возможно, вы испуганы? Так ли все происходит? СЬЮЗИ: Может быть. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Здесь можно пойти двумя путями: мы можем сменить тему, или же продолжать говорить о тот же, несмотря на то, что ваши эмоции усиливаются. Помните наш разговор о выработке избегательного условного рефлекса? Когда тема разговора вызывает дискомфорт, иногда вы избегаете ее, но тогда вы не можете получить помощь, в которой нуждаетесь. (Связывает методы лечения и цели пациентки.) Возможно, сейчас следует сделать осознанный выбор в пользу того, чтобы продолжить разговор на ту же тему, даже если он продлится совсем недолго. Чтобы это сделать, вам следует снова поднять ту же тему, сознательно говорить о трудных вещах, о том, что вы чувствуете… Чувствуете, как вы даже сейчас задержали дыхание? Вы сможете сейчас сделать глубокий, спокойный вдох?.. Да… Еще раз… Да, даже несмотря на то, что это действие не характерно для состояния страха (использует навыки регулирования эмоций). Как вы думаете, можем ли мы еще немного обсудить эту тему? В другом примере пациент и психотерапевт анализируют цепочку, приведшую к проблемному поведению. В ответ на ключевой вопрос пациентка очень быстро ответила «Я не знаю». ПСИХОТЕРАПЕВТ: Иногда мне сложно понять, что значит фраза «Я не знаю», когда вы произносите ее так быстро. Это что-то вроде «В моих мыслях пробел» или «Я бы хотела не говорить об этом» или (замолкает с чувством искреннего любопытства)… Что-то еще? Что означало это «Я не знаю»? СЬЮЗИ: Я не знаю… Я имела в виду, что не знаю, что сказать… ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм, дилемма заключается в том, что сейчас тот момент, когда ваши дальнейшие действия зависят от способности разобраться с собственными чувствами. И что сейчас нужно сделать, это обратить внимание на то, что в вас происходит. Я спросил, что вы чувствовали, когда он сказал это вам, и если вы сделали секундную паузу, то какие мысли вы заметили, были ли какие-то физические ощущения?.. У вас есть столько времени, сколько вам нужно, спешки нет… Вы не обязаны предоставить какой-то четкий ответ, вам просто нужно немного поискать… Подобное микро-ориентирование обеспечивает постепенное обучение от простого к сложному для поддержания работы, ориентированной на изменения. ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ Подобно другим когнитивно-поведенческим направлениям, ДПТ использует дидактические или обучающие методики, такие как обучение психологической самопомощи. В ДПТ следует непредвзято, спокойно констатируя факты обсудить диагностические показатели, соответствующие исследования, а также предоставить пациенту прочую информацию, которая поможет ему понять свои трудности и процесс лечения. В ДПТ также непосредственно преподаются поведенческие принципы обучения, почти как если бы пациент был студентом магистратуры или психотерапевтом на тренинге. Это делается для того, чтобы пациент не только знал, как справляться с ситуациями, провоцирующими у него то или иное поведение, но также мог научить этому других. Например, некоторые пациенты переоценивают наказание как способ управления собственным поведением. Они никогда не учились навыкам самоуправления, необходимым для обучения, поддержки и использования во всех сферах жизни новых моделей поведения, а также для того, чтобы сдерживать или предотвращать нежелательные модели поведения. С этой целью психотерапевт часто обучает пациента конкретным принципам поведенческих изменений, постановке реалистичных целей и терпимому отношению к медленному прогрессу, планированию предотвращения рецидивов и, в более общих чертах, анализу окружающей обстановки и собственного поведения, а также ситуационному управлению и стимульной регуляции поведения для поддержания желаемых изменений (Linehan, 1993a). Пациентам необходимо понимать подобные принципы поведенческих изменений не только для того, чтобы контролировать свое собственное поведение, но также в связи с тем, что врачи и другие люди из окружения пациента часто непреднамеренно усиливают суицидальное и другие виды дисфункционального поведения. Например, одна пациентка страдала от хронического суицидального поведения, ведущего к неоднократным длительным госпитализациям в психиатрическую больницу. Когда пациентка во время прохождения амбулаторной терапии совместно с психотерапевтом рассматривала паттерны, приведшие к госпитализации, и паттерны, спровоцировавшие длительное пребывание в больнице, то им удалось обнаружить проблемные установки, ведущие к усилению такого поведения. Поскольку пациентка была красивой и очень худенькой девушкой, она, естественно, вызывала у других людей желание заботиться о ней. В этом и заключалась проблема. Когда она вела себя как хрупкий, пассивный человек, проблемы оставались нерешенными, другие люди вмешивались в ситуацию и принимали ответственность на себя. Затем она пыталась противостоять их контролю, что в конце концов приводило к значительному силовому противоборству. Дисконтроль пациентки и возрастающая угроза суицида вынудили людей из ее ближайшего окружения желать ее госпитализации. В больнице же, когда она казалась наиболее уязвимой, персонал делал исключения и облегчал требования режима. Таким образом неумышленно подкреплялось ее поведение в образе хрупкого и пассивного человека. Хоть и оказанная из соображений доброты и заботы, но это была та еще медвежья услуга. Таким образом усиливалось поведение, разрушающее ее жизнь за пределами больницы. Когда психотерапия помогла пациентке понять, каким образом данные установки повышают риск суицидальных попыток, она написала письмо персоналу больницы. В нем она описала проблемный паттерн, вызывающий длительные госпитализации. Она попросила, чтобы в случае будущих госпитализаций персонал вел себя более прохладно и по-деловому. В частности, она попросила, чтобы они воздерживались от того, чтобы делать для нее исключения, когда она кажется уязвимой и пассивной. Вместо этого она попросила проявлять заботу тогда, когда она активно задействована в лечении. Понимание пациентом установок, усиливающих проблемное поведение, сыграло решающую роль в изменении данного паттерна, усиливающего поведение высокой степени риска. СТРАТЕГИИ ОСОЗНАННОЙ ГОТОВНОСТИ Четкое согласие на общую работу над совместно установленными целями лечения — отличительная черта КПТ, и ей уделяется особое внимание в ДПТ. Тем не менее, достичь такого соглашения и придерживаться его не так уж просто. Для многих пациентов, пришедших для прохождения ДПТ, сложно развить и поддерживать мотивацию к изменениям. Неоднократные терапевтические неудачи вызвали у них чувство подавленности и разочарованности, что привело к скептическому отношению не только к собственной способности измениться, но также к способности психотерапевта оказать помощь. Некоторые пациенты всю жизнь борются за то, чтобы измениться. Они вместе с другими людьми прикладывали невероятные усилия, но потерпели поражение. Многие пациенты усвоили, что психотерапия не может предложить им ничего, что принесет облегчение так же эффективно или так же быстро, как умышленное самоповреждение. В связи с этим сложно избавиться от стратегий приспособления к стрессовым нагрузкам, которые работают, даже если пациент лучше вас знает, насколько они дезадаптивны. По этой причине формирование и поддержка мотивации для многих пациентов представляют сложность. Таким образом, одной из важнейших задач в ДПТ является помощь пациенту в развитии мотивации к осуществлению нужных изменений. Сомнения относительно изменений и недостаток мотивации к тому, чтобы меняться, вполне ожидаемы. Они рассматриваются в качестве проблем, над которыми следует работать в процессе терапии, а не как проблемы, которые пациент должен решить для того, чтобы быть готовым к терапии. Часто пациенты имеют опыт принуждения к поведенческим изменениям; в связи с этим крайне важно оставаться предельно чувствительным к нарушениям взаимодействия. Вы должны сохранять способность обсуждать все в деталях и сохранять настойчивость, а не сдаваться, столкнувшись с понятным противодействием или сопротивлением пациента относительно необходимых изменений. В то же время, следует избегать повторения прошлых принуждающих паттернов. Иногда психотерапевту приходится пропагандировать новую модель поведения, предъявляя веские и доброжелательные требования в контексте неосуждающих отношений, поддерживая свободу выбора пациента. Такой акцент на развитии мотивации и осознанной готовности существует во многих КПТ-подходах (а именно, мотивационном консультировании и терапии принятия и ответственности). Следовательно, когда бы ни началась работа над изменениями, особенно во время первых сессий, в ДПТ внимание акцентируется на использовании стратегий, помогающих пациенту укрепить готовность к изменениям. Следующие конкретные стратегии осознанной готовности в ДПТ выделяются в качестве способов помочь пациенту развивать и поддерживать осознанную готовность к изменениям и ответственное отношение. За и против Оценка плюсов и минусов — это основная стратегия, с которой начинается работа над каждой из задач, в которых у пациента наблюдаются колебания относительно изменений. В этом случае психотерапевт занимает взвешенную позицию для того, чтобы помочь пациенту рассмотреть аргументы «за» и «против» изменений, а также аргументы «за» и «против» сохранения текущего положения дел. Психотерапевт помогает пациенту понять, каким образом рассматриваемые изменения соотносятся с его целями и ценностями, уделяя особое внимание всем противоречиям. | ||||||