диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Напечатано в «Диалектическая поведенческая терапия: практическое руководство», автор Келли Кёрнер. Разрешение на фотокопирование данной таблицы дается покупателям данной книги только для персонального пользования (подробности на странице, содержащей информацию об авторских правах).
пациентом будете регулярно просматривать дневник и использовать предоставляемую им информацию. Важно, чтобы вы постоянно задавали пациенту вопросы и обсуждали то, что он отмечает в дневнике. АНАЛИЗ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ЦЕПОЧЕК И ИНСАЙТ-СТРАТЕГИИ Как подробно описано во второй главе, анализ поведенческих цепочек используется для формулировки случая и составления лечебного плана. Это активный и постоянный процесс. Анализ цепочки проводится каждый раз, когда пациент сообщает или проявляет признаки определенной рассматриваемой модели поведения. Психотерапевт и пациент анализируют конкретные случаи проблемного поведения для того, чтобы обнаружить контролирующие элементы, а также определить, какие альтернативные модели поведения будут более функциональными и почему подобные альтернативы с применением навыков не были использованы. Анализ поведенческих цепочек также является важным инструментом, способным помочь пациенту определять паттерны в своем поведении (например, спровоцировать инсайт). Многие пациенты склонны упрощать свое поведение («Я просто слишком ленивый», «Я просто такой человек, который…») и не имеют никакого понятия о контролирующих элементах своего поведения. Точно так же они часто не получают обратной реакции, сообщающей об их влиянии на других людей, положительном либо отрицательном, поэтому многие не имеют понятия о том, как их поведение действует на окружающих. В ДПТ используется анализ поведенческих цепочек для того, чтобы научить пациента более активному участию в определении контролирующих элементов; в то же время, можно напрямую обучить пациента принципам биосоциальной теории происхождения и поддержания эмоциональной дисрегуляции для того, чтобы повысить осведомленность о собственных сложностях и дать общее понятие того, что можно сделать, чтобы улучшить ситуацию. Часто, в связи с большим количеством задач, над которыми нужно работать, у психотерапевта остается время только на то, чтобы в общих чертах обрисовать паттерны, используя инсайт в качестве способа отметить то, что требует внимания в будущем, либо то, что меняет свое значение (например, интенсивность стимула). Психотерапевт, у которого горят задачи высокой приоритетности, может только успевать дать краткий комментарий наподобие следующего: «Это интересно — в обоих примерах, когда другой человек вел себя совершенно неблагоразумно, вы объясняете это тем, что вы «делаете что-то не так». Вы когда-нибудь замечали, как часто даете такое объяснение, когда что-то не получается?». Выявление совместно с пациентом паттернов, повторяющихся в различных задачах, в некоторых случаях может быть всем, что необходимо для достижения изменений. Тем не менее, в ДПТ предполагается, что одного такого понимания обычно недостаточно для того, чтобы привести к изменениям. Вместо этого акцент делается на определении заменяющих реакций, их отработке на сессиях и употребление в повседневной жизни. Пациент и психотерапевт используют стратегии анализа способов решения проблем для того, чтобы перенести такие альтернативные замены в повседневную жизнь. АНАЛИЗ СПОСОБОВ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ Анализ способов решения проблемы поощряет пациента занять активную позицию в решении жизненных проблем и усиливает его способность использовать в повседневности то, что он освоил во время терапевтических сеансов. Когда пациент регулирует эмоции, анализ способов решения проблем часто представляет собой открытый разговор о том, что он может делать иначе. Вместе вы определяете желаемые модели поведения или результаты, а затем обозначаете конкретные шаги, которые следует предпринять, чтобы достичь такой модели или результатов. Вы делите сложную модель на осуществимые составные части, используя анализ поведенческих цепочек (о чем говорилось во второй главе). Можно предложить альтернативные модели поведения, такие как ДПТ-навыки, либо же почерпнуть идеи из собственного жизненного опыта или опыта других людей (например, из автобиографий, научно-популярной литературы и фильмов). Также можно брать идеи для решения проблем из исследований в области психологии (что является нормальным поведением), исследований в области лечения (что работает), а также патопсихологических исследований (что препятствует эффективности). Тем не менее, если человек склонен к эмоциональной дисрегуляции или хроническому суицидальному поведению, процесс анализирования способов решения проблемы может требовать от психотерапевта оказания значительной помощи. Важно научить пациента, как решать ту или иную проблему, особенно важно научить его регулировать эмоции, вызываемые проблемой, в такой мере, чтобы сохранять концентрацию на проблеме и продолжать работать над ее решением. Таким образом, анализ способов решения проблем также становится средством для обучения регулированию эмоций при решении сложной проблемы самостоятельно, за пределами терапии. И снова, гипотеза, принятая в ДПТ, заключается в том, что дисфункциональное поведение является решением — попыткой пациента решить проблему болезненных эмоций и дискомфорта. В чем бы ни заключалось проблемное поведение — в суицидальных фантазиях, умышленном нанесении себе телесных повреждений, пререканиях с начальником, употреблении спиртных напитков или психогенном переедании — оно продолжается, потому что оно работает: приносит краткосрочное облегчение. Цель анализа способов решения проблемы, следовательно, состоит в определении заменяющих моделей поведения, работающих лучше, решающих проблему пациента (эмоциональный стресс) без вредных эффектов или негативных последствий в долгосрочном периоде, которые влечет за собой быстрое облегчение. Анализируя способы решения задач, психотерапевты часто совершают одну ошибку. Мы теряем из виду тот факт, что решение проблемы должно быть решением проблемы с точки зрения пациента, а не только с нашей. Легко запутаться и начать считать, что прекращение дисфункционального поведения является конечной целью. «Следует перестать резать себя». «Следует прекратить пьянство». Но не в этом заключается цель лечения, а в том, что пациент должен жить такой жизнью, которую он или она считает достойной того, чтобы жить. Для пациента дисфункциональное поведение может быть проблемой, но это также и решение проблемы. Цель состоит в том, чтобы найти другое решение, такую реакцию на стресс, которую пациент считал бы полезной. По всем этим причинам, вам нужно более активно помогать дисрегулированному пациенту с хроническим суицидальным поведением анализировать способы решения проблем, чем если бы вы работали с пациентом с лучшей регуляцией. Вам необходимо наглядно связывать альтернативные модели поведения с тем, что для пациента имеет значение. Если вы недостаточно микро-ориентировали пациента на рациональность, сотрудничество будет нарушено. Например, скажем, пациентка употребляет большее количество снотворного, чем следует, чтобы избежать сильного стресса. Она может проспать сутки, из-за чего пропускает работу и групповую отработку навыков. С точки зрения пациентки передозировка работает: она решает проблему слишком сильных эмоций. Подобное кратковременное облегчение всецело занимает ее мысли. Вместо того, чтобы сказать «Вам необходимо отказаться от передозировок, давайте поработаем над этим во время сессии», психотерапевт скорее сформулирует задачу следующим образом: «Вы решаете проблему эмоционального стресса. Что, если мы поработаем над тем, чтобы найти другие способы, которые могут вам помочь? Я говорю об этом потому, что знаю, как важно для вас сохранить эту работу и почерпнуть как можно больше из групповой отработки навыков». Или — «Мне кажется, для того, чтобы иметь такие романтические отношения, какие вам нужны…», или «Да, отрицательная сторона принятия большой дозы снотворного, насколько мне известно, заключается в том, что ваше уважение к себе страдает, когда все заканчивается тем, что вы не выходите на работу или пропускаете групповые тренинги». Предлагаемое решение или заменяющее поведение связано с целями пациента; это способ достижения целей пациента. Когда вы просите пациента попробовать отыскать способ решить проблему или определить заменяющее поведение, возможно, вам придется уточнить, на что может быть похоже адаптирующее решение, а также напрямую выступать против неадекватных способов решения. Поскольку часто выбранные пациентом способы решения проблем представляют собой избегающее поведение, приносящее мгновенное облегчение, вам придется часто акцентировать внимание на терпимом отношении, которое поможет решить проблему, как и на других способах, предотвращающих события, провоцирующие проблемное поведение. Возможно, вам придется систематически помогать пациенту предугадывать возможные последствия (как краткосрочные, так и долгосрочные) различных способов решения проблемы. Избегайте таких вариантов, которые подрывают способность пациента независимо решать действительные проблемы, например, предполагающие значительную силу воли («просто старайтесь лучше»), чрезмерное полагание на телефонные звонки вам, госпитализацию в психиатрические больницы. Очень часто вам придется переключать концентрацию с решения проблем в ежедневной жизни пациента на помощь в регулировании эмоций во время сессий. С неослабевающей заботой и чувствительностью вы снова и снова блокируете дисфункциональные попытки пациента сбежать от эмоционального стресса, и вместо этого создаете условия, в которых пациент постепенно переходит к активной позиции относительно жизненных проблем и эмоциональной дисрегуляции, снова и снова. Любой способ решения проблемы или план должны оставаться осуществимыми, даже в условиях чрезвычайно эмоциональной дисрегуляции. Поиск и устранение недостатков потенциально нового способа решения проблем имеет большое значение с учетом нехватки таких способов в жизни пациента, а также значительной зависимости его поведения от настроения (о чем говорилось в первой главе). Психотерапевт помогает пациенту предвидеть, что может воспрепятствовать использованию того или иного способа, а также помочь определить модели поведения, необходимые для адаптации к различным сложностям, возникающим на этом пути. В этой области психотерапевты часто делают ошибки. Мы упрощаем и недооцениваем сложность использования новых способов решения проблем в условиях эмоциональной дисрегуляции. Применение новых навыков в ответ на болезненные переживания возможно во время сессии, когда психотерапевт оказывает необходимую поддержку, но практически невозможно, если ты проснулся от кошмара, один, в три часа ночи. Следовательно, в ДПТ делается акцент на планировании перенесения навыков в обыденную жизнь. Используйте анализ задач для того, чтобы предугадать, что будет возможно и необходимо в условиях сильной дисрегуляции пациента; устанавливайте связь между поведением во время сессии и ежедневной жизнью; предоставляйте записи сессий для обзора; давайте задание проработать те или иные модели поведения в период между сессиями | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||