диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ГЛАВА 6 Оценка, мотивация, действие Получение максимального результата от каждого взаимодействия После описания основных стратегий, которому были посвящены третья, четвертая и пятая главы, в данной главе мы вернемся к структуре ДПТ для принятия клинического решения, о чем упоминалось во второй главе. Тогда объяснялось, как психотерапевт составляет начальную формулировку случая с помощью определения контролирующих элементов для моделей поведения, являющихся первоочередными терапевтическими задачами. В данной главе будет рассказано, как развиваются сессии после периода подготовки к лечению; внимание будет уделено тому, как психотерапевт шаг за шагом определяет, что нужно лечить и как. Активная формулировка проблем пациента, планирование лечения, а также само лечение продолжаются при каждом клиническом взаимодействии, и таких взаимодействий существует множество во время сессий. Отыскивая дорогу на сложной местности, вам сначала нужно получить общее представление о ситуации. Это означает, что в начале каждого клинического взаимодействия вам нужно иметь общее представление относительно того, где вы с пациентом находитесь, и как это относится к тому, куда вы хотите попасть. Затем вы мотивируете. Убедитесь, что пациент согласен и хочет идти по предлагаемому вами пути своими силами, а не чтобы его по нему волокли. Наконец, вы движетесь, вы делаете такие шаги к достижению целей пациента, какие только можно. Такие широкие шаги, кажется, ведут прямо к цели, но их сопровождают «злостные проблемы»; существует так много сложных отношений и зависимостей, что легко потеряться и за деревьями не увидеть леса. Поэтому я сгруппировала данные шаги в пять ключевых задач и составила «дерево решений», представленное на рисунке 6.1. ОЦЕНКА МОТИВАЦИЯ ДЕЙСТВИЕ 1. Контролируйте задачи и обращайте на них внимание во время сессии (с помощью дневника пациента и наблюдений во время сессии). Является ли тот или иной аспект задачей? 4. Контролируйте взаимодействие. Используйте комментарии, ориентирование, дидактические стратегии — по необходимости Да 5. Вмешательство   Нет   Да  Задач более одной?  Да  Нет  2. Определяйте приоритетность задач, отталкиваясь от принципа иерархии и формулировки конкретного случая. Определяя иерархию задач, обращайте внимание на : Обнаружение реакций, альтернативных тем, которые привели к умышленному самоповреждению (критическая точка) Анализ общих звеньев в различных проблемах Паттерны в начале поведенческой цепочки, до того, как эмоциональная дисрегуляция усложнит ситуацию  3. Анализируйте проблемы наивысшей приоритетности или звенья, чтобы определить контролирующие элементы (чтобы сделать возможным следующий шаг или анализ задачи)    Достаточно ли вы понимаете ситуацию, чтобы продвигаться вперед с помощью действий (общая картина случая)? Нет   Да   5а. Подчеркивание Достаточное понимание паттернов, чтобы двигаться вперед? Да    Нет  5б. Анализ способов решения проблемы  Достаточно ли в текущий момент данного решения проблемы? Да   Нет 5в. Оценка: что препятствует эффективному решению проблемы? Используйте соответствующие стратегии изменений.  Недостаток навыков? Да    Используйте обучение навыкам  Что препятствует использованию навыков? Установки Проблемные эмоциональные реакции Когнитивные процессы или информационное наполнение  Используйте экспозицию Стратегии ситуационного управления Когнитивная модификация  Достаточный прогресс по данной задаче на текущий момент? Да     Нет    РИСУНОК 6.1. Оценка, мотивация, действие: пошаговое описание ОЦЕНКА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ Задача номер один: определите цели и уделяйте им внимание во время сессий В начале взаимодействия следует определить ваше с пациентом положение относительно проблем и прогресса. В этом помогает изучения дневникапациента, прослушивание его отчета о прошедшей неделе и непосредственное наблюдение во время сессии. Как было сказано в третьей главе, стандартный дневник пациента в ДПТ (рисунок 3.1) помогает психотерапевту быстро увидеть, какие имеющие клиническое значение модели поведения имели место (см. также рисунок 3.3). Каждый день пациент следит за всеми первоочередными задачами лечения и вносит соответствующую информацию в дневник. Вы можете по необходимости добавить еженедельные или периодические унифицированные меры, либо же меры, учитывающие особенности конкретного человека. Пациент приносит заполненный дневник на каждую сессию, и, как правило, сессия начинается с совместного просмотра карты. Будьте готовы к тому, что те же проблемы, с которыми человек сталкивается в жизни, могут помешать ему в заполнении дневника. Например, если пациент страдает от стыда за свое поведение, он может избегать обозначения проблем в дневнике, чтобы предотвратить усиление чувства стыда. Если пациентка живет то у одного, то у другого из своих друзей, она может быть неспособна найти свой дневник среди беспорядка обстановки, в которой проживает. В любом случае, дневник сам по себе становится возможностью поработать над общими звеньями в проблемах пациента. Например, если пациентка забывает принести дневник, проведите краткий анализ поведенческой цепочки того, что воспрепятствовало ей: действительно ли она оставила последнюю сессию с намерением принести в следующий раз заполненный дневник? Помнила ли она об этом в течение недели? Если у нее было такое намерение, и она помнила об этом, что помешало ей в заполнении дневника? Часто звенья, ведущие к тому, что дневник не заполнен или забыт, являются теми же, что ведут к другим проблемам. При совместном изучении карты обращайте внимание на то, что свидетельствует о прогрессе или проблемах, а также ищите паттерны. Обсуждайте с пациентом функциональные отношения между моделями поведения, обозначенными в дневнике. Например: «Я вижу, что в эти два дня, когда вы пили меньше, чувство стыда и страха было сильнее — вы это заметили? Связано ли это между собой?». Вдобавок к дневнику, следует непосредственно наблюдать пациента, а пациент должен рассказывать о том, что важного произошло в течение последней недели. Вторая задача заключается в том, чтобы замечать, когда имеющие клиническое значение модели поведения (связанные с проблемами или с прогрессом) проявляются во время сессии (Tsai и др., 2008). Когда бы вы ни замечали их, в рассказах о повседневной жизни в период между сессиями или во время самой сессии, следует использовать данную возможность для того, чтобы закрепить прогресс и облегчить необходимые перемены. Часто это можно сделать довольно быстро с помощью валидирующего комментария или привлечения внимания. Задача номер два: определение приоритетности задач — что должно привлекать внимание Часто в течение недели или во время сессии проявляется более одной из целевых моделей поведения. Когда внимания психотерапевта требует несколько целей, следует обратиться к иерархии целей и формулировке случая одновременно, чтобы определить приоритеты терапевтических задач. Приведем пример, иллюстрирующий использование того и другого для определения приоритетов. Со времени последней сессии Кэрри обожгла себя сигаретой, а также оставила голосовое сообщение, где казалась пребывающей в состоянии токсического опьянения и бормотала так невнятно, что психотерапевт не смогла разобрать, что она говорила. Вдобавок, Кэрри в течение недели должна была столкнуться с двумя ситуациями, которые легко могли привести к кризису: она потеряет жилье, если не сможет найти общий язык с соседкой по комнате, а также ей предстоит пройти собеседование на новую работу. Если бы у вас было 50 минут, которые вы могли бы посвятить ей, как бы вы ими распорядились? Используя принцип иерархии задач первого этапа, вы бы отдали наибольшее значение тому, что необходимо для снижения вероятности угрожающего жизни поведения, например, умышленным самоповреждениям (первая задача). Затем следует уделить внимание предотвращению или решению проблем, касающихся непосредственно терапии (вторая задача). Затем бы вы помогли Кэрри с вопросами, ухудшающими качество жизни (третья задача) и с применением навыков, необходимых для поддержки всего перечисленного (четвертая задача). Удачная сессия — это такая сессия, во время которой вы пытаетесь достичь наибольшего успеха в работе над таким количеством задач, какое только возможно. Использование одного только принципа иерархии задач для определения с приоритетами распределения времени сессии предоставляет следующий план работы по терапевтическим задачам: Предотвращение самоповреждений. Проведите анализ поведенческих цепочек для определения контролирующих элементов, приведших к нанесению ожогов, а также анализ способов решения проблемы, чтобы определить, как Кэрри сможет в подобном контексте справиться с ситуаций другим образом в следующий раз; внимательно рассмотрите ситуацию для того, чтобы остановить самоповреждения, при необходимости воспроизведите ситуацию с пациенткой. Снижение проявлений препятствующих процессу психотерапии моделей поведения. Сделайте то, что необходимо для снижения вероятности того, что пациентка оставит еще одно проблематичное сообщение — вероятнее всего, это будет анализ поведенческой цепочки, анализ способа решения проблем, а также, возможно, прояснение обстоятельств ситуации и ситуационное управление. Снижение проявлений ухудшающих качество жизни моделей поведения. Окажите помощь в ситуации с соседкой по комнате и собеседованием, если есть время. Тем не менее, иерархия задач не является комплексом правил, которые необходимо выполнять; это комплекс рекомендаций, служащих подсказкой,которые следует использовать совместно с формулировкой случая. Для данной конкретной пациенткипотеря жилья или провал на собеседовании означают, что ей придется просить денег у родителей. Просьба финансовой помощи обострит у Кэрри чувство стыда, а также приведет к критике со стороны родителей — именно такие обстоятельства сопровождали ее предыдущие попытки суицида. Формулировка предполагает, что, если вам не удастся результативно проработать вопросы, ухудшающие качество жизни, возможность суицидальной попытки возрастет (первая задача). В данном случае наилучший способ поработать над первой задачей — это помочь Кэрри подготовиться к собеседованию и наладить отношения с соседкой. Данные терапевтические задачи доминируют над другими пунктами плана работы, поскольку влияют на вероятность возникновения суицидального кризиса в ближайшем будущем. Снижение суицидального риска является более приоритетной задачей, чем умышленное нанесение себе повреждений в виде ожогов. Данный пример показывает, почему анализ функций поведения настолько важен. Для определения задачи с наивысшим приоритетом от вас требуется понимание паттернов контролирующих элементов. Было бы ошибкой уделять внимание одной только форме (например: «Данная проблема связана с ухудшением качества жизни, следовательно, ее приоритетность ниже»). Следует фокусироваться на функции («Данная проблема, ухудшающая качество жизни, функционально связана с суицидальными попытками»). Если же в прошлом конфликт с психотерапевтом был связан с усилением суицидального поведения, недостаточное внимание, уделенное проблематичному сообщению, оставленному пациенткой, может привести к суицидальному кризису. Если это действительно было так, задачей наивысшей приоритетности будет решение проблемы препятствующего процессу терапии поведения со стороны психотерапевта и пациента в том, что касается сообщения, поскольку работа над данным вопросом напрямую снизит вероятность кризисного суицидального поведения. Иерархия задач должна всегда использоваться совместно с формулировкой случая, а не в строгом порядке или в чистом виде. Чтобы «определить местоположение» пациента, следует взглянуть на текущие обстоятельства и в зависимости от фактов выяснить, находится ли он на дороге к целевому поведению. В случае с одной пациенткой вы можете предположить, что она находится на пути к аутоагрессии, если обнаружите два контролирующих элемента, связанных с прошлыми случаями серьезных самоповреждений: во время сессии она диссоциируется, а также ей предстоят выходные с неорганизованным временем. Зная пациентку и отталкиваясь от существующей ситуации, вы уделяете первоочередное внимание диссоциации, чтобы снизить риск умышленного нанесения себе телесных повреждений. Тем не менее, в случае с другой пациенткой диссоциация часто вела к многочасовому сну — диссоциация помогала ей сойти с пути, ведущего к умышленному нанесению себе телесных повреждений (но приводила к увольнению в связи с пропуском работы). Знание конкретной поведенческой цепочки и пути, по которому движется поведение пациента, определяет, каким образом вы расставите акценты в лечении. Если Кэрри находится на пути к суицидальному кризису, как далеко она по нему продвинулась — подошла ли она близко к суициду или еще нет, движется ли она медленно или быстро? Где находятся альтернативные пути, на которые она могла бы свернуть, чтобы приблизиться к достижению своих целей и избежать суицидального поведения? Определение приоритетных терапевтических задач с использованием принципа иерархии в контексте формулировки случая подаст идеи относительного того, чего нужно достичь за время сессии. Поскольку во время разговора вы получите дополнительную информацию, приоритеты могут поменяться или стать более четкими, что приводит к следующему этапу. |