диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Подтверждение того, что группа функционирует эффективно: решение общих проблем Дефицит времени требует от группы невероятных консультационных навыков. Разговор должен сохранять фокус, несмотря на сложность проблем, которые нужно решить. Навыки требуются тогда, когда психотерапевт чувствует сильные эмоции, особенно когда корректирующую обратную связь сложно дать и принять. Группа должна уделять внимание двум комплексам ожидаемых проблем: раздражающие, характерные для человека способы уходить в сторону, когда группа обсуждает проблемы, а также избегание конфликта и поляризованные реакции, возникающие у нас, когда сталкиваются обоснованные, противоположные мнения. Уход в сторону; продолжение пути Сконцентрированные групповые обсуждения являются редкостью — все мы участвуем в неупорядоченных, несосредоточенных встречах. Некоторые раздражающе свойственные человеку привычки препятствуют рациональному проведению встреч. Неэффективная консультация начинается, когда психотерапевт неправильно формулирует консультационный запрос, особенно если его содержание или манера психотерапевта вызывают беспокойство у участников группы. Из желания быть полезными участники группы часто поспешно присоединяются к разговору, обычно предлагая способы решения проблемы до прояснения запроса или оценки проблемы. Даже если психотерапевт выражается совершенно ясно, естественно, что групповое обсуждение уходит то в одну, то в другую сторону, если участники недостаточно внимательно следят за тем, чтобы их комментарии были сконцентрированы на текущей проблеме. Иногда наилучших стараний оставаться четко сконцентрированным все же недостаточно. Такое случается, когда проблема сама по себе настолько сложна, что обсудить ее в группе за короткое время просто трудно. Но группа может не осознавать этого, пока участники не предложат четыре противоречащих друг другу подхода к решению проблемы, основанные на совершенно разных концептуализациях. Время истекло, психотерапевт остается в еще более запутанном положении, чем был, когда начинал говорить о проблеме. Такая предрасположенность к поведению, мешающему консультировать психотерапевта, заставила Линехан разработать концепцию, которая поможет участникам группы помнить основные принципы и сущность консультирования. Например, одному участнику группы можно дать роль «наблюдателя», и когда он или она замечает проявления мешающего консультации поведения, то напоминает о безоценочном восприятии, чтобы группа смогла откорректировать свою работу. Все же, большинству групп сложно откорректировать работу с помощью одного только инсайта. Прежде чем они смогут это сделать, им нужно тщательно попрактиковать необходимые навыки. Например, четкое формирование консультационных вопросов ведет к улучшению качества консультации, потому что участники группы лучше увидят, с чем нужно помочь. Психотерапевтам нужно сознательно попрактиковаться в улучшении четкости своих консультационных запросов, а затем получать обратную реакцию в виде перефразирования запроса другими участниками группы, чтобы все могли убедиться, что вопрос понят правильно. Участники группы склонны просто вступать в разговор и начинать консультировать, не проверив, что они правильно поняли суть вопроса. И снова, они могут сознательно отработать последовательность действий с паузами, необходимыми для того, чтобы перефразировать запрос, чтобы подтвердить то, что требуется, попросить уточнения и если запрос ясен, тогдапереходить к консультации. Аналогично, участники группы иногда перепрыгивают к решению проблемы без ее оценки. Группа может попрактиковаться в установлении дисциплины, предлагая несколько перефразирующих комментариев, определяющих проблему, или другим образом валидируя психотерапевта или пациента, прежде чем предлагать идеи или способы решения проблемы. Также частым явлением можно назвать уход в сторону от первичного консультационного запроса. Психотерапевт, попросивший о консультации, а также организатор группы несут первичную ответственность за то, чтобы помнить точный консультационный запрос и контролировать то, чтобы разговор не отклонялся в сторону. Другие участники команды также должны следить и проверять, относится ли консультация к непосредственному запросу. Все же, хотя поводья разговора должны оставаться в руках психотерапевта, в большинстве случаев для человека неизбежно уклоняться от дороги. Психотерапевт может слишком вдаться в подробности, и таким образом суть запроса потеряется; участники группы могут увязнуть в собственных мыслях. Когда психотерапевт или группа отклоняются в сторону (что неизбежно случается со всеми), каждый, кто заметит это, должен подобрать поводья и вернуть их психотерапевту, перефразируя изначальный запрос или повторив определение проблемы, как бы это произошло и при работе с пациентом. Снова, группе может быть выгодна осознанная практика продолжения пути. После того, как человек сделает консультационный запрос, один или два участника группы могут взять на себя функцию отслеживания того, что разговор не уклоняется в сторону. Во-первых, психотерапевт практикует возвращение контроля над разговором, повторно заявляя о своих потребностях, говоря: «Ребята, это не то, что я хотела обсудить — мне нужно Х». Психотерапевт может попрактиковать навык «заигранной пластинки» или другой навык межличностной эффективности, чтобы вернуть группу к полезной консультации. Другой ситуацией является то, когда психотерапевтмешает разговору, отклоняется, слишком уходит в описание подробностей, раздражается или эмоционально возбужден чьим-либо комментарием. Тогда организатор или другой участник группы может попрактиковаться в корректировке процесса. Это осуществляется повторением изначального консультационного вопроса или перефразированием определения обсуждаемой проблемы, а затем возвращение управления разговором психотерапевту с помощью вопроса о том, это ли находится в центре внимания. Часто в больших группах или таких, которые ведут много случаев с высокой степенью риска, нет времени на то, чтобы долго и подробно обсуждать какой-то момент, даже если это обосновано. Группа часто нуждается в практике самодисциплины и возвращения снова и снова к более важной задаче удовлетворения потребности психотерапевта в консультации. Работа с противоположными точками зрения:возвращение к диалектической позиции Когда один психотерапевт говорит: «Я нахожусь здесь, но мне нужно оказаться там», другой участник может иметь противоположную точку зрения относительно того, что происходит в процессе терапии и что нужно с этим делать. Поскольку каждый психотерапевт контролирует рабочий план в течение своего консультационного времени, он может сказать: «Спасибо, я не смотрел на ситуацию с такой точки зрения» и продолжить работать с идеями участников группы. Но он также может сказать: «Спасибо. Это не относится к ситуации по следующей причине...». Такой ответ указывает на то, что психотерапевт рассматривал такую позицию, но посчитал более полезным направить разговор в другое русло. Достоинство группы заключается в том, что предлагаются многие противоположные взгляды; по факту, у пациента есть шесть-восемь талантливых психотерапевтов по цене одного. Тем не менее, иногда случается так, что один или несколько участников группы или же ее лидер что-то считают очень важным для работы, но психотерапевт с этим не согласен. Полезное расхождение во взглядах рискует оказаться жесткой поляризацией. В случае с Иветт, описанном в пятой главе, ее психотерапевт встретилась с консультационной группой между получением неразборчивого голосового сообщения от пациентки, где она сообщала о самоповреждениях, и следующей сессией Иветт. Когда психотерапевт обратилась за консультацией, менее опытный участник группы, который был задействован в работе дневного стационара, который проходила Иветт, предложил неэмпатичное объяснение ее поведения. Он рассказал, что Иветт получила отказ от одной медсестры, когда просила ее о болеутоляющем в связи с мигренью, и тогда она очаровала другую медсестру настолько, чтобы та дала ей медикаменты. Его тон предполагал, что психотерапевт по своей наивности не видит, каким «манипулятором» является Иветт. Использование диалектической позиции и стратегий при взаимодействии между участниками группы оказалось полезным. Психотерапевт «полезла к черту на рога» и просто описала свой опыт безоценочным, деловым тоном: «Не думаю, что эта история мне поможет. Я не считаю ее манипулятором, а себя настолько наивной, чтобы не замечать этого. Я не хочу тратить на этот вопрос то немногое консультационное время, которое у меня есть». Более опытный участник группы выступил вперед: «Ах да, то, что мы здесь расходимся во мнениях, стоит нам времени! Похоже, вы подошли к слону немного с разных сторон. Но, учитывая то, что вы (кивает психотерапевту) вместе со слоном пребываете в состоянии кризиса, скажите нам еще раз, в чем вам нужна помощь?». Другой участник предложил определение консультационной проблемы. «На вашем месте мне бы понадобилось время, чтобы привести мысли в порядок, потому что вы пытаетесь консультировать ее во время суицидального кризиса, и при этом сделать так, чтобы она не оказалась в больнице, верно? Что скажете насчет того чтобы поделиться с нами последовательностью ваших мыслей, а затем уточнить, в чем именно вам нужна помощь?». Когда участники группы придерживаются противоположных точек зрения, как в данном примере, им нужно помнить, что они применяют ДПТ по отношению к психотерапевту. Нужно делать то, что необходимо для сдерживания осуждающих или уклоняющихся от темы комментариев, помогать психотерапевту собраться, если в этом есть необходимость, а также перенаправлять всех участников группы к такому разговору, который поможет эффективно решить проблемы. В целом, группе полезно определить практические шаги для сохранения полезного расхождения во взглядах в разговоре и избегания бесполезной поляризации. Один из способов, которым можно этого добиться — чтение консультационного соглашения, или хотя бы одного из его положений, в начале каждой встречи, в качестве напоминания основных принципов, придерживаться которых согласилась группа (Linehan, 1993a). Другая полезная идея заключается в том, чтобы активно валидировать противоположные точки зрения с помощью перефразирования, пока не получите кивок от каждого из участников, подтверждающего, что вы поняли его точку зрения. В очень сложных случаях может быть полезно дальнейшее структурирование разговора, при котором участники группы изъявляют просьбу о сохранении контроля над ситуацией, прослеживание, чтобы человек мог высказаться, а другие не перебивали его, а также чтобы для презентации расходящихся взглядов он использовал доску и постоянно настаивал на том, чтобы группа возвращалась к пониманию и валидации противоположных мнений. Как группа работает с поведением психотерапевта, которое препятствует проведению терапии Наиболее важный способ, позволяющий участникам группы помогать друг другу, заключается в выявлении поведения, препятствующего процессу терапии, на которое психотерапевт сам не обращает внимания. Личные проблемы психотерапевта, а также слабости и недостатки могут стать ощутимыми препятствиями для его работы с пациентами или группой. В результате психотерапевт получает депрессию и хроническую боль, слишком напряжен в результате сильной перегрузки, пытается справиться с ситуацией или регулировать эмоции таким способом, который ослабляет заботу, которую он мог бы дать пациенту, и потому вполне обоснованно может стать задачей для группы. Конечно, проблема заключается в том, что сложно сказать об этом, когда нам кажется, что у коллеги проблемы. Мы молчим. Например, психотерапевт описывала раздражающе эпизодическую посещаемость своей пациентки и ее опоздания (когда пациентка вообще удосуживалась явиться), которые приводили к тому, что единственной задачей, над которой они успевали поработать, были ее проблемы с посещаемостью. Психотерапевт напомнила группе о том, что эта же проблема неоднократно приводила к тому, что пациентку увольняли с работы, а психотерапевты отказывались с ней работать. Она закончила словами о том, что возможно, пора позволить пациентке закончить работу в программе. Группа, развивая данную тему, припомнила, что проблемы пациентки с посещаемостью обострились после того, как ее психотерапевт эпизодически проводила сессии в связи с проблемами со здоровьем и посещениями врачей. Участник группы, знавший психотерапевта лучше всего, заметил ее раздражение, физическую боль и слабо выраженную депрессию. Психотерапевт стала менее дружелюбной и эмоционально вовлеченной, и коллега предположил, что это тоже повлияло на терапевтические отношения. Человеку естественно избегать разговоров о проблеме, которую все знают, но предпочитают игнорировать — в данном случае это возможность того, что терапевт сыграла определенную роль в формировании плохой посещаемости со стороны пациентки и, следовательно, должна измениться сама, чтобы изменить пациентку. Многие аспекты в таких ситуациях мешают тому, чтобы о таких вещах говорить настолько свободно, насколько это необходимо. Во-первых, мы часто не чувствуем, что разрешали давать негативную обратную реакцию. Во-вторых, психотерапевты чувствительные создания! Если вы хотите заставить психотерапевта страдать, скажите ему, что он не помогает своим пациентам. Если мы воспринимаем себя как «хороших психотерапевтов», иная обратная реакция может вызвать у нас страх. Это создает проблему, связанную с недостатком времени. Если вы критикуете работу коллеги, даже если делаете это очень деликатно или — неумышленно — менее деликатно, это может плохо кончиться. Коллега не соглашается с вашей реакцией, говорит, что вы заблуждаетесь или же косвенно сообщает о том, что испытывает боль или злость. Конечно, вам хочется прояснить ситуацию, кто-то присоединяется к разговору, и вы ходите вокруг да около, часто даже не пытаясь привести мысли в порядок и поставить все на свои места. В результате один из вас сдается и произносит: «Ох, хорошо. Давайте продолжим». Но такие вещи не всегда воспринимаются спокойно, они могут вызвать раздражение. Сложно говорить о проблеме так, чтобы не занять оборонительную позицию, но и игнорировать ее нельзя. Хотя предоставление честной обратной реакции может быть неосторожным шагом, но без нее не будет действительно близких дружеских отношений, невозможно будет идти на риск, продвигаться дальше, либо же группа в итоге придет к разрыву отношений. Участники начнут ее покидать. Все это может быть еще сложнее, если человек, которому нужно дать неприятную обратную связь, это лидер группы. Когда лидер группы — наиболее старший, компетентный человек, участники не дают нужной обратной связи даже если лидер открыт к ее восприятию. Участники группы могут сомневаться в том, что могут добавить что-то полезное; они могут полагаться на больший опыт лидера, либо же искренне не знать, что еще можно предложить, помимо того, о чем он уже подумал. В других ситуациях лидер может не очень хорошо воспринимать критику и испытывать сложности с тем, чтобы «снять корону» и во время консультационной встречи оставаться клиническим экспертом. Противодействие таким естественным препятствиям требует слаженной работы лидера и участников группы; им нужно научиться переносить чувство дискомфорта, возникающее иногда при обеспечении необходимой обратной связи. Лидеру группы может быть особенно полезно найти внешнего консультанта для совместного обсуждения случаев, который сможет даже присутствовать на групповых встречах и давать комментарии относительно того, как улучшить консультирование. Несмотря на естественную для человека склонность избегать подобных сложных ситуаций, такой вариант в ДПТ неприемлем. Мы разделяем ответственность и клинический риск. Как консультантам нам нужно отрабатывать те же навыки, которые необходимы в работе с чувствительными пациентами, и нам необходимы диалектические, взаимодействующие подходы к работе над препятствующим процессу лечения поведением. В таких обстоятельствах, когда нужно дать или принять сложную обратную связь, все определяют валидация и стилистические стратегии. Участникам необходима способность легко и естественно подчеркивать то, что является проблематичным, а также описывать это безоценочно. Человек, который просит о консультации, должен быть настойчивым, в частности, использовать необоронительную технику «заезженной пластинки», предполагающей открытость к честной критике и стрессоустойчивость, так что коллеги могут не смягчать удары. Например, «Скажите, как вы думаете, то, что я делаю, является проблематичным?.. Отлично, а что еще я могу улучшить?.. Замечательно, может, вы видите еще что-то, над чем нужно поработать?». Вернемся к психотерапевту с проблемами со здоровьем, пациентка которой характеризуется проблемной посещаемостью. После выслушивания проблемы один из участников группы произнес искренним, добрым голосом: «О да, она действительно способна вывести из себя кого угодно! Даже сложно помнить о том, что она делает все, что в ее силах». Эти слова привлекли к разговору наиболее дерзкого участника группы, который сказал с безупречно каменным выражением лица: «Зачем мы вообще пускаем сюда этих людей с проблемами?». Вся группа, включая психотерапевта, смеялась до боли в животе. Когда смех утих, другой участник группы включился в разговор и полез к черту на рога, сказав совершенно безоценочным тоном: «Мэри, я заметил, что сомневаюсь, стоит ли спросить у вас, не повлияли ли ваши отлучки, связанные со здоровьем, на посещаемость пациентки, но мне не хочется обращаться с вами, будто вы очень хрупки, понимаете, или предполагать, что вы будете защищаться. Поэтому хотелось бы знать, может, вы согласитесь с тем, что это тоже могло сыграть свою роль». В данном случае психотерапевту предлагается безоценочно и необоронительно взглянуть на себя и сделать шаг, чтобы принять сложную проблему. Еще один участник группы тоже играет свою роль — не вмешиваться в разговор в попытках спасти психотерапевта. Если ее поза будет выражать, что она не может справиться с этим, другим следует выразить не-суждение и солидарность с помощью валидации и открытости в отношении себя. В данном случае один из них может сказать: «Знаете, это заставляет меня думать о том, как Марла прекратила лечение, когда у моего ребенка были все эти проблемы в школе… Думаю, как команда мы не разработали хороший подход ко всем этим людям с нерегулярной посещаемостью, особенно когда психотерапевту нужна помощь, чтобы справиться со всем этим». Тем не менее, несмотря на усилия группы, психотерапевт реагировала оборонительно, говоря о том, как усложнилась ее жизнь, что расширить свои пределы для нее невозможно, как и проводить дополнительную работу, необходимую для того, чтобы вернуть пациентку к нормальной посещаемости. Тогда группа стала поляризованной: одни считали, что команда слишком давит на психотерапевта, даже в том, что принуждает ее к этому разговору; другие же беспокоились о пациентке и настаивали на том, что скорее следует составить выполнимый план работы, а не позволять ей оставить программу. В определенный напряженный момент один из участников группы произнес: «Послушайте, не хочу быть грубым, но мне кажется, что нам сейчас нужно помнить о действительности, но это очень трудно — видеть, как вы страдаете от проблем со здоровьем. Вы — опора нашей группы. До сегодняшнего дня я не понимал, как это сложно, и из-за этого я чувствую себя ужасно. Вам нужна помощь, и я могу взять на себя ведение группы или даже месяц поработать с вашей пациенткой». Психотерапевт сказала: «Когда я вас слышу, мне хочется только защищаться. Я не инвалид!». Группа затаила дыхание, каждый в сильном напряжении. Проблема, о которой все предпочитали не говорить, была открыто названа. Затем проверенный временем нахал произнес: «Нет, вы не инвалид, вы Феррари, неожиданно обнаруживший, что его протаранила Тойота, но пытающийся как-то не отставать на гоночном треке от Мазерати, который является его пациентом… Я не знаю, мне за вас страшно, как и за нее, друг мой. Мне кажется, нам нужно вызвать пейс-кар и сбавить скорость, чтобы хорошо обдумать ваши существующие пределы, не такие, как хотелось бы, увы, и то, как это должно отразиться на вашем плане лечения для этой пациентки». Затем он очень чутко сказал: «Нам нужно разобраться с этим. Мы не можем позволить вам дальше притворяться, что вы настолько же выносливы, как раньше, и вас ничто не беспокоит. Мы — команда, и нам нужно как-то вместе браться за дело. И мы не можем без боя позволить пациентке уйти. Что, на ваш взгляд, нужно делать дальше?». Психотерапевт сказала, что хочет подумать над этим; ей было сложно оставаться открытой, но она доверяла группе. На этой неделе психотерапевт встретилась со своим собственным психотерапевтом, который одобрил поведение группы: она не могла полностью погрузиться в работу и использовать все свои силы. В собственной личной терапии она начала болезненную работу над принятием результата, к которому привели ее проблемы со здоровьем, а также над обдумыванием своих новых пределов, которые ей нужно определить для дальнейшей работы с наилучшим результатом. Она решила сократить свою практику наполовину и работать только по утрам. При следующей встрече с пациенткой психотерапевт поделилась с ней мыслями относительно того, как состояние ее здоровья негативно сказалось на процессе терапии. Когда она открыто заговорила с пациенткой о своих собственных пределах, они начали искать пути решения проблемы и пытаться определить, какие изменения каждая их них может привнести для того, чтобы решить проблему посещаемости. Когда пациентка поняла и оценила потребность психотерапевта проводить встречи по утрам, стало ясно, что для пациентки это было затруднительно, поскольку она работала по ночам. На то, чтобы сменить график на работе, понадобятся месяцы. В течение разговора пациентка становилась крайне дисрегулированной страхом и злостью на психотерапевта, реагируя чувством безнадежности и пассивным состоянием. Когда это происходило, психотерапевт успокаивала ее, валидировала и работала над дисрегуляцией, продолжая решать проблему нежеланных ограничений по здоровью, с которой они обе столкнулись. Несмотря на усилия, они зашли в тупик — ограничения психотерапевта не удавалось совместить с позицией пациентки. Хотя иногда это говорит о том, что психотерапевту нужно расширить границы, хотя бы временно, в данной ситуации такой вариант не рассматривался. Психотерапевт выразила искреннее желание того, чтобы ее здоровье и пределы были иными, поскольку она по-прежнему чувствовала себя ответственной за пациентку, но та вела себя по-деловому, холодно и пассивно. Психотерапевт описала это как дезадаптивное поведение избегания, валидировала то, что пациентка в данный момент могла испытывать сильную боль, гнев и страх, и поинтересовалась, не будет ли лучше провести одну-две сессии с инструктором по навыкам, к которому пациентка испытывала симпатию, а не поддаться порыву отказаться от всей программы. В результате это привело к тому, что пациентка благополучно перешла к другому психотерапевту, хотя и не без страданий каждой из сторон. Следует обратить внимание на то, что в ДПТ процесс наблюдения пределов — это действительное выяснение отношений, а не комплекс регулирующих правил. Психотерапевт замечает влияние, производимое поведением пациента и собственными жизненными обстоятельствами, затем оба должны — как в любых отношениях — разобраться в потребностях и желаниях обеих сторон, так тщательно, как только смогут. В упомянутом примере пациентка и психотерапевт не были способны прийти к соглашению, но результаты расставания для каждой из них были положительнее того, к чему бы привело игнорирование проблем. Данные результаты стали возможны благодаря способности группы хорошо консультировать своего участника с использованием диалектической балансировки, прочувствованной валидации и требования немедленных изменений. |