диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 Диалектическая позиция и стратегии Баланс между принятием и изменениями Подлинная культура духа проверяется способностью одновременно удерживать в сознании две прямо противоположные идеи и при этом не терять другой способности — действовать. Ну, скажем, необходимо понимать, что положение безнадежно, и вместе с тем не отступаться от решимости его изменить. Ф. Скотт Фицджеральд, «Крушение» (1936) Когда у пациента сложные, угрожающие жизни проблемы, вызывающие сильные эмоции, от психотерапевта требуется умение мыслить ясно в чрезвычайных обстоятельствах. Но сталкиваясь со сложной или неоднозначной ситуацией, когда на карту поставлено многое, мы цепляемся за уверенность в старых шаблонах и становимся психологически менее гибкими. Пациент и психотерапевт оказываются в разных окопах, и начинается силовое противоборство. Диалектическая позиция и диалектические стратегии в ДПТ предоставляют практические рекомендации относительно того, как восстанавливать и сохранять психологическую гибкость и равновесие, чтобы достижение терапевтического результата стало возможным. В ДПТ подчеркивается отсутствие ограничений, равновесие и применение навыков, что связано с изучением философии и практики Дзэн Маршей Линехан; на самом деле, диалектическая поведенческая терапия едва не получила название Дзэн-поведенческой терапии (Линехан, частные беседы, 1990). Данный третий и последний комплекс основных стратегий ДПТ предполагает способность противиться чрезмерному упрощению и выходить за рамки бесполезных или рискованных компромиссов для того, чтобы найти действительно продуктивное сочетание способов решения проблемы и валидации, рационального восприятия и эмоциональности, принятия и перемен. Психотерапевт является «диалектическим» или «ведет себя диалектически» с помощью двух способов. Во-первых, он или она занимает диалектическую позицию, воспринимая такую картину мира, в которой он или она может одновременно полностью принимать пациента таким, какой он есть, как и ситуацию, существующую на данный момент, и безотлагательно двигаться к достижению изменений. Он или она воспринимает поляризацию как нечто естественное, понимая, что реалистичное понятие истины формируется в результате поиска того, что является обоснованным в каждом элементе, и в окружающей обстановке в целом. Психотерапевт отталкивается от и возвращается к диалектической позиции, когда процесс терапии заходит в тупик, чтобы разобраться в неопределенности и конфликте и отреагировать соответствующим образом. Во-вторых, он или она использует определенные стратегии диалектически. К таковым относятся стратегии, направленные на изменения, и стратегии валидации, описанные в третьей и четвертой главах, а также ведение пациента в плане стиля деятельности и конкретные диалектические стратегии, о который пойдет речь дальше. Возвращение к диалектике, как к позиции, так и к стратегиями, снова и снова, поможет вам сохранять гибкость и живость ума. ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ Диалектическая позиция является психологическим эквивалентом физического удержания равновесия. Ваша позиция определяет, какие движения можно сделать. Если вы глубоко сидите на корточках, сложно сделать пируэт. Если вы перенесете весь ваш вес на пальцы одной ноги, будет трудно сильно толкнуть что-либо, но иногда это единственный способ дотянуться до протянутой руки. Заняв отцентрированную позицию, вы сможете двигаться гибко, тянуться к чему-либо, толкать, сделать пируэт. Чтобы противостоять тому, что наш разум обычно становится во время конфликтов слишком жестким или осторожным, диалектическая позиция предполагает применение комплекса предположений, помогающих добиться психологической гибкости. Они помогают вам действовать свободно в зависимости от ситуации. Диалектическую позицию в ДПТ формируют три утверждения: (1) действительность целостна, все в ней взаимосвязано; (2) действительность многогранна и включает в себя противоположные друг другу элементы; (3) изменения непрерывны и связаны с поступками человека. Совместно данные утверждения позволяют вам проявлять большую гибкость в условиях неопределенности, противоречивости ситуации и конфликта. Действительность целостна, все в ней взаимосвязано Во-первых, диалектическая точка зрения подразумевает, что действительность по своей природе комплексна, включает в себя элементы, находящиеся во взаимосвязи. Мы говорим так, будто отдельные части действительности существуют отдельно друг от друга и являются независимыми, но одновременно признаем, что это только манера говорить. Мы можем только сказать, что нечто является элементом или составляющей частью, потому что оно связано с целым. Рассмотрим простой пример — баскетбольную игру. Мы можем говорить так, будто поведение определенного игрока независимо, тем не менее, оно определяется целым. При личной защите защитник преследует противника, чтобы не дать ему сделать бросок. Связи очевидны; если сменить игрока A, изменится и игрок Б. Движется мяч, двигаются и игроки. Движения игрока непосредственно связаны с движениями противника. Иногда связь между частью и целым менее очевидна, больше похожа на зональную защиту, где смена позиции одного игрока вызывает определенные изменения, но не такие, как в личной защите. Аналогично, когда мы предполагаем комплексную взаимосвязь в терапии, мы можем говорить так, будто психотерапевт и пациент действуют независимо друг от друга, но, приглядевшись, обнаруживаем, что они связаны между собой и являются частями большего целого. С такой точки зрения разобщенность и упрощенная линейная причинно-следственная связь не столь доминантны, даже рассматриваются как ошибочное восприятие. Обучающий пример из Дзэн хорошо иллюстрирует данное предположение. Дзэн-мастер держит в руках лист обычной бумаги и спрашивает, что это. «Бумага», - отвечаем мы. Древесная целлюлоза и химические продукты, использованные для ее создания. Годы солнечного света и дождя, питавшие деревья, ставшие целлюлозой. Легкие частицы, дошедшие с далеких звезд; молекулы воды, принесенные с дальних морей. Работники, рубившие деревья, создавшие целлюлозу и сделавшие из нее бумагу, упаковавшие ее и доставившие в магазин. Все связи, приведшие к тому, что работники были способны выполнить все эти задачи: другие люди, вырастившие зерно и приготовившие для них хлеб; другие люди, создавшие и собравшие каждый используемый механизм. Мы видим, что лист бумаги содержит целый мир в буквальном смысле слова. Можно сказать, что он полностью состоит из «не бумажных элементов», это пример многих причинных процессов, соединенных вместе в определенном месте и времени, которые в целом определены словом «бумага». То же можно сказать об определенном месте и времени, которые мы называем «психотерапевт» или «пациент». Мы видим это, но теряем понимание взаимосвязанности в условиях неоднозначной или конфликтной ситуации. Когда пациент делает что-то, что нам не нравится (например, оставляет агрессивное сообщение, требует помощи, которую мы не можем дать), первой нашей реакцией является сужение внимания до пределов статичного ощущения «Другой человек делает по отношению ко мне то-то», которое следует зафиксировать либо избежать. Мы теряем из виду тот факт, что поведение пациента состоит из множества переплетенных нитей, как лист бумаги в приведенном выше примере. Все обстоятельства, необходимые для того, чтобы ситуация оказалась именно такой, сложились. Наша собственная реакция раздражения, наши оценочные определения «проблематичности» или «нецелесообразности» также являются результатом переплетения многих обстоятельств. Например, если мы прошли другое профессиональное обучение, то можем быть радоваться (а не раздражаться), когда пациенты ведут себя с нами так, как ведут себя в жизни — мы начинаем работать непосредственно над этим. Утверждение, что действительность целостна, взаимосвязана и содержит множество связей, приводит к пониманию того, что все имеет свою причину, и к глубокому осознанию того, что иным оно быть не могло. Реакции как пациента, так и психотерапевта имеют свои причины, даже если мы не видим причинно-следственной связи. Это означает, что с диалектической точки зрения оценка и лечение должны учитывать не только одного пациента, но также отношения между пациентом, его ближайшим окружением, психотерапевтом и ближайшим окружением психотерапевта. Например, в западной культуре мы склонны искать патологию в пациенте. С точки зрения диалектики, оценка должна быть направлена на всю систему в целом. Например, крайняя чувствительность одного пациента была, по крайней мере отчасти, обусловлена крайней инвадидизацией, связанной с расизмом. Из-за его очень темной кожи и высокого роста выполнение повседневных задач, как например, постоять на кассе в продуктовом магазине, превращалось в «сеанс инвалидизации», поскольку люди неосознанно отодвигались от него подальше, а служащая при первом взгляде на него невольно вздрогнула и отшатнулась. Будучи знакомыми с диалектической философией, психотерапевт и консультационная группа стремятся к тому, чтобы увидеть человека в контексте, в частности, пытаются отыскать более широкую причинно-следственную связь для того, чтобы увидеть, что осталось за пределами формулировки случая, если процесс лечения зашел в тупик (диалектическая оценка). Действительность многогранна и включает в себя противоположные друг другу элементы Во-вторых, диалектическая точка зрения предполагает, что действительность является многогранной, совмещает противопоставления и включает в себя противоположные элементы. И снова, мы интуитивно осознаем это в нашей жизни и клинической работе. Скажем, двенадцатилетний пациент, сбежавший из дома (который выглядит лет на пятнадцать) полицией был направлен в отделение психиатрии. Сбор информации обнаруживает тяжелое физическое насилие, пережитое им в детском возрасте, и умственную отсталость легкой степени. При беседе с врачом он проявляет маниакальные симптомы и крайнюю возбудимость. Анализ на токсины выявил употребление многочисленных препаратов. Пациент был оставлен в больнице для наблюдения. Здесь вы можете подумать: «Хм, здесь одно, там второе, а там еще что-то; да, сложный случай». Но когда пациент начал физически угрожать миниатюрной и милой социальной работнице, недвусмысленно намекая на сексуальные отношения, это отразилось на эмоциональном состоянии персонала больницы, вызвав у сотрудников интенсивные переживания. Как только кто-то из персонала больницы занимает гибкую позицию относительно требований программы, это влечет за собой аргументацию со стороны другого относительно того, почему не следует делать исключения из правил. Один человек думает, что пациент по определенным причинам может быть выписан, что заставляет другого члена персонала озвучивать причины, почему это плохая идея. Мы часто реагируем на сложности, принимая ту или иную из противоположных точек зрения. Утверждение предполагает возможность отрицания; «всё» дает возможность существованию «ничего». Возможно, такова природа действительности, или же просто восприятия языка человеком. Какой бы ни была причина, мы часто становимся участниками процесса, в котором противоположные элементы не согласовываются друг с другом. Когда это касается конфликта между людьми, каждая из позиций может быть обоснованной или содержать элементы обоснованности (то есть, существуют веские причины, по которым пациента следует и не следует выписывать). Соединившись, первые два диалектических предположения означают, что никто не может увидеть «все аспекты», касающиеся пациента. Психотерапевты похожи на слепцов, прикоснувшихся к разным частям тела слона, каждый из которых уверен, что слон именно таков, какова та часть, к которой они приблизились. «Слон похож на толстый сук дерева», «Нет, нет, он похож на канат», «Нет, он похож на большую стену». У каждого есть своя собственная точка зрения. Каждая из них истинна, и каждая — неполная. Таким образом, умные, рациональные люди будут возражать друг другу. Противоречащие друг другу, противоположные мнения неизбежны в случае возникновения сложных проблем. Так и должно быть; пациент не вызывает патологический раскол в группе; психотерапевт не обязательно наивен или самовлюблен. Просто такова природа данного процесса. Никто из консультационной группы не держит в руках ключ, открывающий дверь к истине. Понимание всегда будет частичным и упустит какую-то важную часть. Таким образом, в ДПТ подчеркивается крайняя важность диалога, ведущего к синтезу. Как приложить кусок, находящийся у меня в руках, к тому, который держите вы, чтобы получить более полное, сбалансированное или реалистичное видение целого? Вместе мы ищем то, что является обоснованным в противоположных, расходящихся позициях, а не стремимся к унификации. Вместо того, чтобы пытаться неестественно решить конфликт, отбрасывая один из полюсов, или же отстаивать одну (мою!) позицию, следует приложить усилия для того, чтобы продолжать работу, ничему не потакая, не отступая, не подавляя и не принимая то, что не обосновано. Изменения непрерывны и связаны с поступками человека В-третьих, диалектическая точка зрения предполагает, что, если вглядеться, то можно заметить, что изменения происходят беспрерывно, даже если ситуация меняется настолько постепенно, что это сложно уловить. Семена, посаженные в землю, пребывают в состоянии постоянного изменения — набухание, появление ростка, цветение, увядание и превращение в удобрение для следующих семян. Вопреки такому беспрерывному изменению, мы склонны воспринимать все как нечто постоянное. Наше тело кажется нам всегда одним и тем же, хотя на самом деле молекулы в нем меняются. Такие постепенные изменения иногда ведут к резкой перемене. Мост беспрерывно меняется с каждым автомобилем, который по нему проезжает, пока однажды вдруг не рухнет. Таким образом, можно утверждать, что все в природе пребывает в постоянном движении: в одну реку нельзя войти дважды (Гераклит). Наш разум воспринимает неизменное постоянство, но с диалектической точки зрения постоянные изменения имеют первоочередную важность. Впечатление статичного постоянства является результатом искаженного либо ошибочного восприятия. Личность также рассматривается как относительное и постоянное меняющееся явление. Единственная причина, по которой он выглядит старым — то, что она выглядит моложе; я кажусь жестким и непреклонным, потому что вы гибки. Если к нашей группе присоединится еще более жесткий новичок, я неожиданно в сравнении окажусь более гибким. Принятие диалектической позиции означает, что такие слова, как «хороший», «плохой» или «дисфункциональный» являются своего рода фотографией, изображающей человека в определенном контексте, а не описанием характерных для него черт. Мои любимые примеры почерпнуты из наблюдения за работой консультационных групп и групповых тренингов по отработке навыков. Какой-то человек всегда будет «проблемой». Он окажется самым (нужное подчеркнуть) положительным/отрицательным, нацеленным на задачу/на процесс, и он доводит остальных до белого каления. Но если людям приходится оставаться в определенной одной и той же обстановке, всегда что-то происходит, и они меняются, иногда радикально. Один пациент оказался такой «проблемой» в группе по отработке навыков: он постоянно высказывал негативные комментарии и грубую, хотя очень точную, критику. В то же время, врач, проводящий тренинги, казалась обороняющимся оптимистом. Когда к группе присоединился еще один врач, он вел себя в том же духе, что и «проблемный пациент», отпуская саркастические насмешки, но вместо того, чтобы грубить, очаровательно ухмылялся. Он обожал и восхищался врачом, ведущим тренинги. Группа начала воспринимать критику как шутку и давала более непринужденную, хотя все еще острую обратную связь. Освободившись от концепции ведения преимущественно оборонительных действий и искренне увидев во всем долю юмора, врач, ведущая тренинги, стала более креативной и естественной. «Проблемному пациенту» доставалось меньше причин для критики, и ему стало легче учиться. Все наладилось (до появления новой «проблемной» личности!). Диалектика в уравновешивании целей Удержание диалектической позиции может быть непростым для пациента, поскольку кажется более логичным замкнуться на какой-либо концепции одного из полюсов, а не пытаться понять, каким образом две различные «истины» могут идти рука об руку и являться частью синтеза. В частности, это может мешать достижению двух важнейших целей ДПТ — усилению эмоциональной регуляции пациента и ослаблению таких первоочередных терапевтических задач, как нанесение себе повреждений. По этой причине ДПТ-терапевтам следует рассматривать обе задачи в диалектическом контексте. Диалектика эмоциональной регуляции В отношении эмоциональной регуляции ДПТ предлагает диалектическую цель. Пациент обучается навыкам по изменению эмоций, а также учится принимать эмоции такими, какие они есть. В теории, данные позиции кажутся взаимоисключающими — противоречивое пояснение того, как реагировать на собственный опыт. Но если мы проанализируем наши действительные переживания, в этом не окажется ничего парадоксального. В наиболее сложные моменты нашей жизни часто требуется как снижение (изменение), так и разумное переживание (принятие) наших эмоциональных реакций. Рассмотрим клинический пример. Пациентка переживает болезненный развод, опека над ее двухлетней дочерью досталась бывшему мужу. Его адвокат добился этого, сообщив о ее неоднократных госпитализациях в психиатрическую больницу и суицидальных попытках. Для пациентки это было очень унизительно, и таким образом ее недавний терапевтический прогресс оказался перечеркнут. Любому человеку будет мучительно потерять опеку над своим ребенком, особенно если основанием для этого стали его собственные проступки. Тем не менее, в данном случае эмоции пациентки были неослабевающими и всепоглощающими. Она сходила с ума от боли. Контакт с бывшим мужем, как в реальной жизни, так и в воображении, производил эффект, подобный тому, который повлечет за собой поднесение горящей спички к канистре с бензином. Ее боль приводила к ярости и мечтам о мести. Она ненавидела себя, будучи уверенной, что его обвинения в том, что она плохая мать, правдивы, и ее дочери будет лучше без нее. Она рыдала, убитая горем, каждый раз, когда думала о том, как жить дальше, не видя каждый день свою дочь рядом с собой. Ей хотелось сдаться и отказаться от посещений дочери, потому что она не могла выносить эту боль. Она часами сидела в оцепенении и молчала. Тем не менее, у нее оставалось мало времени, чтобы разобраться в своих ощущениях и определиться в будущих действиях, поскольку суд потребовал урегулирования спора с участием посредника, чтобы определить ее привилегии относительно посещения дочери. Чтобы установить доверие и добиться наилучших условий для посещений, пациентке необходимо продемонстрировать свою дееспособность. Такие эмоционально сложные взаимодействия с судом и бывшим мужем привели ее мысли в полный беспорядок. Но если она проявит хотя бы намек на эмоциональную дисрегуляцию, ее бывший муж использует это против нее. Ее цели в данной ситуации требовали надежной эмоциональной регуляции. Основываясь на анализе поведенческих цепочек, психотерапевт и пациентка определили чувство стыда как первичную эмоцию, ведущую к наиболее проблематичному реагированию. Особенно это касалось тех случаев, когда пациентке говорили, или она сама думала о том, что она «плохая мать». Во время одной из сессий пациентка и психотерапевт решительно взглянули на то, насколько данное утверждение правдиво: то есть, пациентка перечислила все, в чем она потерпела неудачу относительно воспитания дочери и соответствия собственным стандартам. Психотерапевт, как было описано в предыдущей главе, использовал стратегии валидации для проведения спонтанной экспозиции, чтобы она могла переживать чувство стыда, не пытаясь избежать его с помощью проблематичных вторичных реакций. Валидация также вызвала адаптивную эмоцию: причина ее боли и стыда заключалась в том, как сильно она любила дочь и хотела для нее лучшего, как сильно она хотела быть хорошей матерью. Психотерапевт и пациентка отработали на практике ДПТ-навыки полного принятия, глядя на причинно-следственные связи, сформировавшие все условия, приведшие к тому, что как мать она терпела неудачи, не пытаясь приукрасить тот вред, который пациентка причинила ребенку. С помощью психотерапевта пациентка пережила трансформацию стыда в искреннее сожаление, а также в здоровые порывы изменить ситуацию и загладить вину. Она нашла причину для гордости в том, как упорно она использовала терапию для того, чтобы измениться и принести своей дочери что-то хорошее. Пациентка также боролась с чувством ярости по отношению к мужу. В данном случае психотерапевт помогал пациентке ослаблять гнев и спокойно относиться к раздражителям, провоцирующим его возникновение, чтобы избежать физической или вербальной агрессии по отношению к мужу или его собственности (что в прошлом случалось неоднократно). Например, друзья пациентки преданно стали на ее сторону и разжигали ее гнев такими вещами, как, например, использование портрета мужа в качестве мишени для игры в дартс, плетение интриг для того, чтобы испортить его репутацию на работе и бесконечные разговоры о том, как нечестно он себя ведет. Перед заседанием с участием посредника пациентка заручилась поддержкой друзей, попросив их вести себя с ней иначе: они говорили об обстоятельствах в полностью неосуждающей, сдержанной манере, либо же избегали данной темы и уделяли внимание тем сферам, в которых пациентка выстраивала новую жизнь. Далее, пациентка и психотерапевт определили две вещи, совершаемые ее мужем, которые наиболее провоцировали у нее приступы гнева, и попрактиковали навыки, когда психотерапевт представлял данные раздражители, а пациентка сознательно начинала дышать спокойнее, чтобы взять себя в руки. Она делала вдох, считая до трех, задерживала дыхание и считала до двух, затем выдыхала воздух, считая до пяти, медленно и полностью, делала паузу, считая до двух в конце выдоха. Делая это, она активно представляла, как собирает все мысли и эмоции, касающиеся данной ситуации, и складывает их в коробку, мягко говоря, что «потом подумает об этом». Она практиковала данное упражнение и полное принятие чувства стыда за себя, глядя на портрет мужа, где он держит на руках их дочь. Она раз за разом прятала фотографию в конверт, а потом доставала, чтобы снова смотреть на нее и практиковаться. Пациентка обучалась тому, как контролировать свое внимание, чтобы быть способной более тесно контактировать с раздражителями. Она также училась отвлекаться от раздражителей, чтобы снизить интенсивность вызываемых ими эмоций. С диалектической точки зрения, оба подхода являются обоснованными, и концентрация внимания помогала пациентке уметь распознавать, когда та или иная стратегия способствовала или не способствовала достижению ее целей в конкретный момент. Диалектическая воздержанность Диалектическая воздержанность — это еще одна типичная цель в ДПТ, объединяющая в одну точку зрения два на вид взаимоисключающих элемента. Психотерапевт просит пациента принять решение отказаться от проблемного поведения (например, употребления наркотиков или умышленного нанесение себе телесных повреждений) немедленно и навсегда, без исключения. Психотерапевт твердо и бескомпромиссно настаивает на полной воздержанности, в любой момент времени. Пациенту следует дать понять, что возвращение к проблемному поведению будет катастрофичным. В то же время, в случае возникновения рецидива психотерапевт занимает неосуждающую позицию и помогает найти подход к их дальнейшему предотвращению. Как и в стратегии предотвращения рецидивов Марлатта (Marlatt and Donovan, 2005), следует руководствоваться намерением свести к минимуму «эффект нарушения воздержания». После рецидива нас часто преследует сильные негативные эмоции и мысли (например: «Какая от этого польза? Я уже все испортил. С тем же успехом я мог бы и так все это делать»), способные помешать возвращению к воздержанности. В случае возникновения рецидива психотерапевт, используя диалектический подход, помогает пациенту определить факторы, спровоцировавшие его, чтобы разработать план по предотвращению таких срывов в будущем. Затем психотерапевт говорит о необходимости перейти к полному воздержанию. Диалектическая воздержанность похожа на передвижение по обледеневшей тропинке к безопасному месту, когда человек попал в метель. Если вы остановитесь, вы умрете. Любой промах может быть опасен для жизни. Поэтому вся ваша энергия должна быть направлена на то, чтобы оставаться на ногах и продолжать двигаться. Упав, вы встаете, и снова используете все свои силы для того, чтобы идти вперед и не падать. Если вы хирург, то же можно сказать и об оперировании сосудов. Все ваше внимание сконцентрировано на том, чтобы действовать безупречно; сделав ошибку, вы немедленно исправляете ее. Затем все ваше внимание возвращается к выполнению задачи. |