ВБИ. вби2. Дипломная работа профилактика внутрибольничной инфекции в отделении операционного блока многопрофильного стационара
 Скачать 6.43 Mb.
|
|
Раздел 1.12 Подготовка и обработка рук медицинского персонала Одна из основных мер борьбы с распространением инфекций в ЛПУ – дезинфекция кожных покровов. Согласно литературным данным, например, четыре из пяти случаев ВБИ обусловлены некачественно обработанными руками [9], а различные постоперационные гнойно-септические осложнения у больных в 26 – 70% [9] происходит в основном в результате плохого обеззараживания травмированных тканей пациентов или их рук. Кожа – естественный мощный барьер на пути микробов. Она имеет достаточное сложное строение: эпидермис, подкожный слой и собственно кожа. Состав микробиологической флоры кожи представлен: постоянными (резидентная, естественная) и непостоянными (транзиторная может быть представлена патогенными) микроорганизмами. Гигиенические требования к рукам операционной бригады Руки медицинского персонала должны быть: ногти коротко стриженные; применение лака для ногтей, исключено, так как под лаком развиваются микроорганизмы. Речь идет о хирургах, акушерах – гинекологах, операционных сестрах. Иногда применение лака вызывает нежелательные аллергические реакции (и как следствие вторичная инфекция), а маникюрные манипуляции в области ногтевого ложа приводит к микротравмам, которые легко инфицируются. Гигиеническая антисептика рук Представляет собой мытье с мылом и последующим или одновременным применением дезинфектанта. Крайне нежелательно использовать в этих целях твердые мыла, поскольку их остатки могут "залипать" на коже и быть местом скопления микроорганизмов, снижая эффект гигиенической обработки. Твердое мыло содержит калиево-магниевые соединения нейтрализующие кислотность кожи и снижающие ее естественные защитные свойства. Проникая в поверхностные слои кожи, эти соединения приводят к "засаливанию" и набуханию эпидермиса и последующей его десквамации. В результате частого, постоянного использования мыла происходит снижение антибактериальных свойств и нарушение функции кожных покровов, а затем и их деструкция. Всех этих негативных свойств лишено жидкое мыло "Ультра Софт" фирмы "Петроспирт". Жидкое мыло бактерицидное "Ультра Софт" представляет собой готовую к применению жидкость желто-зеленого цвета. Действующим веществом жидкого мыла бактерицидного "Ультра Софт" является 0,4% аллантоин, предохраняющий кожные покровы и другие ткани от раздражения. При гигиенической обработке рук полностью уничтожается транзиторная (чужеродная) микрофлора. Это более эффективный метод удаления и уничтожения микроорганизмов. В лечебных учреждениях такая обработка – постоянная и ежедневная процедур (см. приложение 1) Обычно при использовании жидкого бактерицидного мыла на увлажненные руки наносят 3-5мл препарата, далее технология как при обычном мытье. При использовании средств на основе спирта на сухие руки наносятся около 5мл раствора, которые втирают до полного высыхания. Хирургическая обработка рук операционной бригады Хирургическая обработка рук не только полностью удаляет и уничтожает транзиторную микрофлору, но и до минимума снижает численность резидентной флоры. Существует множество способов хирургической антисептики рук. Многие из них представляют собой громоздкие ритуалы, недостаток которых является: травматичность, продолжительность обработки, кратковременность остаточного противомикробного действия. Но в настоящее время используются различные препараты с выраженным остаточным действием (см. таблицу 8). Цель метода - предотвратить инфицирование раны при повреждение перчаток При подготовке рук операционной сестры и хирурга к операции, прежде всего, следует руководствоваться приложением № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 31 июля 1978 года № 720 "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с ВБИ". Необходимо применять кожные антисептики в соответствии с методическими указаниями, разработанными специально для каждого препарата и утвержденными Минздравом России. В них указано точное количество препарата, время его применения, меры предосторожности, а также физико-химические и аналитические методы контроля качества. Раздел 1.13 Подготовка и обработка операционного поля Участок кожи или слизистой оболочки, через который хирург осуществляет доступ к патологическому очагу, называется операционным полем. Тщательное обеззараживания его перед операцией является профилактикой инфицирования раны во время операции, а это способствует успеху оперативного вмешательства. Операционное поле у плановых больных готовят с проведением общегигиенических мероприятий в целях исключения воспалительных процессов кожи, независимо от локализации. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, меняет белье. В случаях экстренного оперативного вмешательства производится частичная санитарная обработка больного в приемном покое. Из зоны операционного поля удаляют волосы. Удаление волос с помощью бритвы осуществляется не ранее чем за 2-3 часа до предстоящей операции, так как эта процедура сопровождается микротравмами кожи, что увеличивает риск колонизации и инфицирования. Перед разрезом операционное поле тщательно дезинфицируется. Антисептик надо наносить на кожные покровы, с растиранием операционного поля в течение 3-4 минут. Непосредственно перед операцией, намеченный для обработки участок кожи, тщательно протирают антисептиком – последовательно раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченные средством. Подготовка операционного поля на операционном столе включает механическую обработку кожи и воздействие на нее антисептиками по М.Н Филончикову и А. Гроссиху. Они предложили проводить обработку операционного поля путем смазывания в четыре этапа: дважды: за 5 – 10 минут до начала операции; непосредственно перед рассечением кожи или слизистой оболочки; перед и после наложением на них швов. Совершенными являются способы обработки кожи слизистых оболочек с использованием современных специализированных антисептиков, обладающих высокой бактерицидностью и обеспечивающих длительную асептичность. После обработки операционное поле отграничивают от окружающей кожи стерильными простынями или полотенцами. В последние время после обработки операционного поля для его изоляции используют липкие пленки из полимера. Разрез кожи в этих случаях делают через пленку, которая остается до конца операции. Антисептики должны соответствовать следующим требованиям Обеспечивать 100% обеззараживание кожи рук и операционного поля Быстро (в течение 30 секунд – 5 минут, не более) обеззараживать кожу. В кожных антисептиках должно содержаться не менее 60 – 70% спирта. Антисептики для обработки операционного поля должны содержать красители, чтобы хирург четко определял границы обработанного участка. Полный спектр антимикробного действия (бактерии, вирусы, грибы) Полная безопасность для здоровья персонала и пациентов при рекомендуемых режимах работы. Экологическая безопасность. Полное биологическое разложение во внешней среде. Необходимо хранить кожные антисептики на основе спирта в плотно закрытых емкостях. Классификация дезинфектантов Все дезинфектанты оцениваются по классификации опасности веществ, которая входит в ГОСТ 12.1.007 – 78 (Система стандартов безопасности труда) и включает в себя 4 класса опасности при разных путях проникновения в организм 1 класс чрезвычайно опасные. Химические средства этой группы не допускаются для использования в области медицинской деятельности 2 класс высокоопасные. К этой группе по ингаляционному воздействию (поступление в виде паров, газов или аэрозоля или комбинированного поступления – пары + аэрозоль) относятся широко известные химические средства: хлорактивные, некоторые альдегиды, надкислоты, перекись водорода. 3 класс – умеренно опасные. К этой группе относятся наибольшее количество химических средств, используемых в области дезинфекции. 4 класс - малоопасные средства при разных поступлениях в организм. Экономическая целесообразность затрат ЛПУ на приобретение средств для гигиены рук Дополнительные экономические затраты стационара, связанные с лечением 4-5 случаев ВБИ средней тяжести, сравнимы со всем годовым бюджетом, выделяемым на средства для гигиены рук, используемые во всем лечебно профилактическом учреждении. Расходы, связанные всего с одним случаем тяжелой инфекции в области хирургического вмешательства, нижних дыхательных путей или инфекции кровотока, равны годовому бюджету на антисептики для рук. Таким образом, представители администрации должны понимать, что приобретение более эффективных и более приемлемых для медицинского персонала антисептиков способствует предотвращению появления ВБИ. В настоящее время рынок антисептиков огромен – это как зарубежные, так и отечественные препараты. Остановлюсь на препаратах фирмы "Петроспирт". Применение антисептиков и дезрастворов дали огромный эффект в показателях внутрибольничных инфекций с 2002 года. Рассмотрим препараты АХДЕЗ-3000, Лизанин ОП. АХДЕЗ – 3000 представляет собой готовый к применению кожный антисептик в виде бесцветной прозрачной жидкости с характерным запахом. Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций, микробактерий туберкулеза), грибов рода Кандида, а также вирусов.  По параметрам острой токсичности, согласно классификации ГОСТа 12.1.007-76, средство при введении в желудок и нанесении на кожу относится к 4 классу малоопасных соединений. Местно-раздражающие, кожно-резорбтивные и сенсибилизирующие свойства в рекомендованных режимах применения у средства не выражены. Средство предназначено в качестве кожного антисептика для обработки кожи операционного и инъекционного полей пациентов, локтевых сгибов доноров, для обработки рук хирургов и гигиенической обработки рук медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях. Лизанин ОП представляет собой готовый к применению кожный антисептик в виде бесцветной прозрачной жидкости с характерным запахом. Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций, микробактерий туберкулеза), грибов рода Кандида, а также вирусов. По параметрам острой токсичности, согласно классификации ГОСТа 12.1.007-76, средство при введении в желудок и нанесении на кожу относится к 4 классу малоопасных соединений. Местно-раздражающие, кожно-резорбтивные и сенсибилизирующие свойства в рекомендованных режимах применения у средства не выражены. Средство предназначено в качестве кожного антисептика для обработки кожи операционного и инъекционного полей пациентов, локтевых сгибов доноров. Таблица 8. Средства, применяемые для хирургической обработки рук и операционного поля
Раздел 1.14 Уборки операционного блока Предварительная: в начале операционного дня, влажной тряпкой протирают все предметы, приборы, полы, подоконники, удаляя осевшую пыль за ночь. Текущая: в ходе операции постоянно убирают упавшие на пол салфетки, шарики, инструменты Послеоперационная:в промежутке между операциями, когда больной вывезен из операционной, убирают белье, салфетки, инструменты; влажной салфеткой, смоченной раствором антисептических средств, протирают операционный стол и накрывают его простыней; пол протирают влажной тряпкой. Заключительная: проводится в конце рабочего дня и включает в себя влажную уборку с притиранием потолка, стен, подоконников, всех предметов и аппаратуры, пола с использованием дезинфицирующих средств и последующим включением бактерицидных ламп. Генеральная уборка: осуществляется один раз в неделю. Начинают ее с дезинфекции операционной: потолок, стены, все предметы, пол опрыскивают дезинфицирующим раствором, а затем удаляют его путем протирания. После этого проводят влажную уборку и включают бактерицидные ультрафиолетовые лампы. Генеральная уборка может быть внеочередной – при загрязнение операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией (газовая гангрена) (см. приложение 2). Раздел 1.15 Применение средств индивидуальной защиты Применение в операционной средств индивидуальной защиты является основным звеном в профилактики ВБИ. Средства индивидуальной защиты, используемые в операционной. Маски одноразовые и многоразовые (марлевые) Бахилы (полиэтиленовые и тряпочные) Очки Перчатки. Одноразовое белье Перчатки в системе инфекционного контроля Никто не будет сомневаться, что использование перчаток является одним из самых важных звеньев в профилактики ВБИ [7] Перчатки защищают и пациента и медработника от потенциально заразных микроорганизмов. Использование перчаток рекомендуется руководствами во всем мире. [7] Интактная кожа является лучшим защитным барьером, перчатки создают дополнительную защиту. [7] Можно выделить по крайне мере, три соображения, по которым медицинский персонал должен использовать перчатки: Перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентом или их выделениями, при проведении хирургических мероприятий в связи с этим использованием перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности. Перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам Перчатки снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников. Свойства перчаток Правильный выбор перчаток зависит от физических характеристик, субъективных характеристик работающего персонала и клинической ситуации, в которой используются перчатки. Физические свойства перчаток: растяжимость; легкость надевания; электрическая проводимость и степень проницаемости; также имеет значение использования смазки, облегчающей надевания перчаток. Для этих целей применяют пудру, содержащую крахмал, тальк, оксид магния и т.к. Однако перчаточная пудра может снизить тактильную чувствительность Все эти свойства будут определять характеристику перчаток в процессе их использования. Требования, предъявляемые медработниками к перчаткам: прилегание перчаток к руке должно быть полным на протяжении всего времени использования. перчатки должны быть надежными при "острых" ситуациях (работа с колюще – режущими предметами). перчатки должны сохранять хорошую тактильную чувствительность. содержание антигенных белков в перчатках должно быть минимально, так как у отдельных медработников наблюдается антигенный ответ на материал, из которого изготовлены перчатки. Оценка защитных свойств перчаток Применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептической обработке рук. Сами по себе перчатки не являются единственным и надежным средством предотвращения заражения. В определенной степени защитные свойства могут быть повышены путем надевания одновременно двух пар перчаток, но полагаться на их 100% защиту не стоит. Как показывает статистика, 20 -30% хирургических перчаток повреждаются во время операции, причем хирурги замечают повреждение (разрывы проколы) перчаток всего лишь в 15 – 20% .А в зависимости от манипуляций повреждение перчаток может колебаться от 6,3% до 41,7% случаев; [13] Таким образом, в обязанности операционной сестры входит следить за целостностью перчаток оперирующей бригады. И если произошла аварийная ситуация должна провести меры по профилактики профессионального заражения Негативное действие перчаток С использование перчаток могут быть связаны различные кожные повреждения. Вследствие воздействия различных химических веществ, входящих в состав перчаток или перчаточной пудры, могут развиваться неаллергические контактные дерматиты. В последнее время использование перчаток увеличилось на 49% [13]. Но, к сожалению, использование пудры в качестве смазывающего вещества облегчает надевание перчаток, но и повышает риск развития аллергии у персонала, а также послеоперационных осложнений у пациентов. Пудра перчаток может вызвать возникновение осложнений у оперированных пациентов и привести к удорожанию лечения. Но какие бы небыли осложнения, удорожание лечения для пациентов, аллергические реакции у медработников. Это не повод для отказа использования перчаток т.к. риск профессионального заражения становится 100%. Одноразовое белье Проблема применения в современных учреждениях здравоохранения одноразовой медицинской одежды и белья является социально значимой и давно уже решается на государственном уровне. Существуют требование Минздрава РФ о переходе на одноразовую одежду для хирургического медперсонала и белье для послеоперационных больных, программа "Создание и развитие научно-производственной базы по выпуску одноразовой одежды и белья в 2003-2010 годах", а также новая федеральная "Программа развития конкурентоспособного отечественного производства одноразовой медицинской одежды и белья в 2004-2010 гг.". Подобные программы определяют главным образом задачи производства одноразовой медицинской одежды и белья и удовлетворения потребности в них здравоохранения. Актуальность проблемы обусловлена в основном двумя причинами. Во-первых, несмотря на широкое применение мощных современных антибактериальных препаратов, довольно высоким остается уровень раневой инфекции, в том числе и послеоперационной. Приведем несколько цифр. На долю хирургической инфекции приходится в среднем около 15% от всех случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), а в 77% наблюдений она является причиной летальности от ВБИ. При этом в большинстве (85%) случаев источником микроорганизмов является сам пациент (в 50% наблюдений) и медицинский персонал (35%).[29] Во-вторых, в последние годы неуклонно растет заболеваемость населения, в том числе и медицинских работников такими инфекционными болезнями, как вирусные гепатиты "В" и "С", "ВИЧ-инфекция". Заражение персонала лечебно-профилактических учреждений происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с различными биологическими жидкостями и тканями зараженного пациента. Наибольшей опасности подвергаются сотрудники реанимационных, хирургических, патологоанатомических отделений, процедурных кабинетов, лабораторий, отделений переливания крови. В свете сказанного понятна особая роль хирургического белья, предназначенного обеспечивать стерильность операционного поля и не допускать проникновение микроорганизмов с кожи пациента в рану. При длительных операциях, обильном выделении биологических жидкостей из раны огромная "нагрузка" приходится именно на хирургическую одежду и белье. Давно уже ясно, что для профилактики инфицирования медицинского персонала необходима защита не только кожи рук, но и всего тела, а медицинская одежда и белье из традиционных тканых материалов не отвечают этим требованиям. Барьерные возможности классического хлопчатобумажного операционного белья крайне ограничены. Оно выделяет текстильную пыль и мелкие ворсинки, которые, пропитываясь биологическими жидкостями, становятся хорошей средой для переноса и размножения микроорганизмов. Помимо этого, подобные мелкие частицы могут стать причиной асептического аллергического воспаления. Еще один недостаток традиционного хирургического белья – необходимость его стирки и стерилизации. Многократная обработка приводит к разволокнению ткани и все большему выделению пыли и ворсинок, средний срок службы качественного хлопчатобумажного белья ограничен 60-80 стирками. Кроме того, при использовании одноразовых материалов исключаются расходы по доставке их в прачечную, обработке, глажке, обратной транспортировке: вес и объем одноразового белья значительно меньше, чем многоразового. Подсчитано, что экономический эффект при его использовании достигает 40%, а вес 1 обычного халата равен весу 20 одноразовых халатов. Преимущества одноразового хирургического белья обусловлены сырьем, из которого его производят. Это – волокна или нити, соединенные между собой без применения методов качества (чаще – путем соединения, склеивания) – так называемые нетканые материалы. Существует несколько видов нетканых материалов, основной из них – спанбонд, который получают с помощью точечного термосклеивания тончайших синтетических нитей. Основные преимущества нетканых материалов: сочетание прочности и тонкости; устойчивость на разрыв; отсутствие ворса; высокая сопротивляемость влаге; нетоксичность, отсутствие побочных эффектов (раздражение, потертости, опрелости, аллергические реакции и т.д.); мягкость при касании, приятный контакт с телом; хорошая драпируемость (способность собираться в складки). Перечисленное позволяет значительно снизить частоту раневых инфекций. Говоря о финансовой стороне вопроса, надо отметить, что значительное уменьшение расходов медучреждений при использовании одноразовых материалов связано именно со снижением частоты инфекционных осложнений у пациентов и заболеваемости медицинских работников, а следовательно, с уменьшением затрат на борьбу с раневой инфекцией и лечение персонала. Проведенные в Великобритании исследования показали, что количество послеоперационных инфекционных осложнений при использовании одноразового белья на 3,3% ниже, чем при работе с бельем из хлопкового текстиля; экономия же средств вследствие уменьшения частоты инфекционных осложнений составляет 50 млн. английских фунтов стерлингов в год [11]. По оценкам экспертов, в России частота послеоперационных инфекционных осложнений снижается на 8% в случае применения одноразового белья, а экономия бюджетных средств достигает 2,1 млрд. руб. Немаловажно то, что применение одноразовых изделий существенно облегчает труд медицинского персонала. По данным экспертов, в настоящее время уровень обеспечения медицинской одеждой и бельем одноразового использования в России составляет всего 0,32%. На современном российском рынке одноразовой хирургической одежды и белья представлены различные отечественные и зарубежные предприятия. Одной из крупнейших компаний, производящих подобные материалы, является американская компания "ЗМ", которая предлагает широкий перечень предметов для асептики, в том числе хирургические клиперы, хирургические операционные комплекты, пластиковые и специальные пленки для отграничения операционного поля, халаты, маски и респираторы. Из русских компаний в С.-Петербурге и Ленинградской области "Евродей". В настоящее время в мире используются различные схемы обработки операционного поля и обкладочные материалы. Традиционные хлопчатобумажные простыни не фиксируются на коже пациента, поэтому кровь и растворы для промывания контактируют с нестерильными участками тела. А ведь предоперационная обработка не стерилизует кожу, а только дезинфицирует ее. Для создания действительно стерильной поверхности необходимо применение пластиковых пленок, через которые производится разрез кожи. Они обеспечивают стерильность поверхности, отсутствие волокон ткани на поверхности кожи, предотвращают миграцию бактерий, фиксируют обкладочный материал и предотвращают перенос бактерий с кожи больного, перчаток персонала и инструментария на раненую поверхность. |