Главная страница

Дисфункциональные маточные кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения


Скачать 0.62 Mb.
НазваниеДисфункциональные маточные кровотечения
Дата07.12.2018
Размер0.62 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаДисфункциональные маточные кровотечения.ppt
ТипДокументы
#59236
страница14 из 14
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

Эти мероприятия могут привести к восстановлению полноценной функции ЦНС.

  • С этой целью назначают психотерапию, препараты брома с кофеином, транквилизаторы, растительные седативные препараты (настойка валерианы, пустырника, др.); проводят ионофорез брома и кальция в виде «воротника» по Щербаку.


    • К числу общих терапевтических воздействий относятся лечение анемии: назначают препараты железа, витамины В6, В12, Р, Е, аскорбиновую и фолиевую кислоту; комплексы витаминов и микроэлементов.
    • Это позволяет улучшить образование и усвоение железа, улучшить функцию печени и гипоталамо-гипофизарных структур, уменьшить проницаемость капилляров в эндометрии.

    • Всё это в конечном итоге ведёт к нормализации менструальной функции и показателей свертывающей системы крови.



    • В качестве симптоматической кровоостанавливающей терапии могут быть использованы ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота и её производные): внутривенно, капельно, 100 мл 5% раствора или перорально по 30 мл 3-5 раз в день. В первые дни менструаций (1-2 день) используются ингибиторы синтеза простагландинов (мефенаминовая кислота 0,5 г 3 раза/сут, перорально; нимесулид 100 мг 2 раза/сут, перорально).
    • Также могут применяться растительные гемостатики (экстракты крапивы, пастушьей сумки, водяного перца) и утеротоники, однако их эффективность при ДМК подвергается сомнению.



    Хирургические методы лечения ДМК в репродуктивном возрасте:
    • - аблация эндометрия;

    • - гистерэктомия.

    Показания к хирургическому лечению - отсутствие эффекта от проводимой комплексной медикаментозной терапии.
    • О рецидивирующей ГПЭ говорят при возобновлении этого процесса после выскабливания матки под контролем гистероскопии и проведения адекватной гормонотерапии.

    • При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии продолжительность лечения увеличивается до 9-12 месяцев.

    • Следует иметь в виду, что отсутствие ожидаемого эффекта от гормонального лечения может свидетельствовать о необходимости уточнения диагноза с последующим изменением лечебной тактики.

    • Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов эндометрия требует оперативного лечения, с индивидуальным решением вопроса об объёме операции.

    • При отсутствии эффекта от гормонотерапии или при возникновении рецидива ГПЭ без атипии показано проведение аблации эндометрия.



    Аблация эндометрия – операция, заключающаяся в деструкции эндометрия при гистероскопии (с помощью электрического тока или хирургического лазера).

    Преимущества аблации эндометрия перед гистерэктомией:

    - короткое время операции;

    - меньшее число осложнений;

    - меньшая продолжительность наркоза.

    Необходимыми условиями для выполнения аблации эндометрия являются:

    - нежелание женщины в дальнейшем иметь беременность;

    - возраст старше 35 лет;

    - желание сохранить матку;

    - величина матки, не превышающая размер, соответствующий 10-недельному сроку беременности;

    - отсутствие патологии придатков матки;

    - при наличии противопоказаний к традиционным методам хирургического лечения;

    - при отказе пациентки от хирургического лечения.

    Примечания:

    - наличие лейомиомы не является противопоказанием к аблации эндометрия, но при условии, что ни один из узлов не превышает 4-5 см;

    - на фоне аденомиоза эффективность аблации эндометрия снижена.

    Гистерэктомия – радикальный метод лечения маточных кровотечений, которые рефрактерны к медикаментозной терапии, и является последним этапом лечения.

    Диспансерное наблюдение за пациентками с ДМК в репродуктивном возрасте осуществляют до стойкой нормализации менструального цикла на протяжении 1 года после проведенного лечения при отсутствии патологических изменений в эндометрии при морфологическом исследовании.

    Прогноз ДМК в репродуктивном возрасте

    В значительной степени определяется:
    • преморбитным фоном,

    • наличием и степенью тяжести экстрагенитальных заболеваний. 



    ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

    • Для этого периода характерны возрастные изменения репродуктивной системы вследствие инволюционных нарушений циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

    • На этом фоне часто возникают ДМК, которые относят к самой распространённой причине госпитализации в гинекологические стационары (10-35%).



    Этиология и патогенез ДМК в климактерическом периоде

    • В перименопаузе возникает нарушение процессов фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках на фоне нарушения циклического выделения гонадотропинов, связанного с возрастной инволюцией гипоталамических и подкорковых структур головного мозга.
    • Возникает ряд последовательных и взаимосвязанных процессов: ановуляция; недостаточность лютеиновой фазы; относительная гиперэстрогенемия (редко – гипоэстрогенемия); возникает дисбаланс между процессами пролиферации и секреции эндометрия с формированием гиперплазии эндометрия (реже – атрофии эндометрия).


    Этиология и патогенез ДМК в климактерическом периоде (продолжение)

    Дополнительные патогенетические факторы:
    • - в перименопаузе отмечается повышение уровня конверсии андростендиона в эстрон путём ароматизации (эстрон – слабый эстроген, уровень которого не регулируется гипоталамо-гипофизарной системой). Место синтеза андростендиона – строма яичников; кора надпочечников.

    • - повышение концентрации эстрогенов при различных патологических состояниях (ожирение; функциональные кисты яичников; гипертекозе; гипотиреозе);

    • - повышение уровня простагландинов и эндотелина в матке, которые зависят от соотношения эстрадиола и прогестерона. Следствие – повышение уровня релаксирующих факторов (например, оксид азота), которые увеличивают объём и продолжительность менструальной кровопотери;
    • - снижение иммунитета у пациенток данной возрастной группы и повышенная частота различных сопутствующих заболеваний, что повышает риск развития онкологической патологии.



    Клиника, лабораторно-инструментальное обследование и дифференциальная диагностика (см. ДМК в репродуктивном возрасте).

    Дополнительные параметры лабораторно-инструментальных методов обследования:
    • -гормональный профиль дополняется скриниговыми тестами на менопаузу (концентрация ФСГ) и на гипотиреоз (концентрация ТТГ);

    • - у женщин с признаками гиперандрогении показано определение уровня тестостерона и дигидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С) (диагностика повышенной секреции андрогенов соответственно яичниками и надпочечниками).


    Лечение ДМК в климактерическом периоде

    Основные задачи терапии ДМК:
    • - профилактика рецидива кровотечения (предупреждение рецидива гиперплазии эндометрия (ГПЭ) и регуляция функции яичников с сохранением или прекращением менструальной функции).



    При назначении лечения должны учитываться:
    • возраст пациентки,

    • этиология и патогенез заболевания,

    • длительность заболевания,

    Терапия должна быть подобрана индивидуально с учётом общего состояния больной, длительности и интенсивности кровотечения, выраженности анемии, наличия сопутствующих заболеваний.

    • Лечение ДМК в климактерическом периоде обязательно начинают с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки под контролем гистероскопии.

    • Обязательным является морфологическое исследование соскобов эндометрия.



    После получения результата гистологического исследования соскоба и отсутствия показаний для оперативного лечения больной назначают комплексное медикаментозное лечение (см. Лечение ДМК репродуктивного возраста).

    Основные условия эффективности лечения ДМК климактерического периода:
    • - точная характеристика морфологической структуры эндометрия;

    • - диагностика и лечение сопутствующей генитальной патологии;

    • - диагностика и лечение экстрагенитальных заболеваний и связанных с ними нарушениями метаболизма (метаболический синдром; сахарный диабет; заболевания щитовидной железы; заболевания печени; др.).



    Особенности гормональной терапии в перименопаузальной периоде:
    • - применение комбинированных оральных контрацептивов ограничивается противопоказаниями к их назначению и их побочными эффектами (влияние на свёртывание крови; на липидный и углеводный обмен; на течение варикозной болезни; т.д.);

    • - предпочтение отдаётся назначению гестагенов в циклическом режиме (с 16-го по 25-й день цикла);

    • - применение гестагенов в непрерывном режиме сопровождается рядом побочных эффектов (ациклические кровянистые выделения из половых путей; повышение частоты развития функциональных кист яичника), что затрудняет диагностическую оценку эффективности лечения и часто снижает доверие больных к избранному методу лечения;


    Особенности гормональной терапии в перименопаузальной периоде:
    • - антигонадотропные препараты используются редко в связи с выраженными андроген-обусловленными побочными эффектами;

    • - андрогенные препараты используются крайне редко из-за быстрого развития вирилизации;

    • - использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для циклической заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин, которые не нуждаются в контрацепции, или у женщин 50 лет и более. Применение комбинированных препаратов для ЗГТ в непрерывном режиме у женщин в менопаузе не рекомендуется.


    • - препаратами выбора могут быть агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), которые оказывают выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий при отсутствии негативного влияния на углеводный и липидный обмен пациентки, что особенно важно у женщин перименопаузального периода в связи с возрастными особенностями эндокринного статуса и наличием факторов риска эстрогензависимых онкологических заболеваний (рак эндометрия, молочной железы, яичников, др.);


    Особенности гормональной терапии в перименопаузальной периоде:
    • - левоноргестрел-содержащее ВМС (например, «Мирена) целесообразно использовать только для лечения идиопатической гиперполименореи и простой неатипической гиперплазии эндометрия. Перед введением данного типа ВМС необходимо проведение раздельного выскабливания матки с обязательным гистероскопическим контролем для исключения органических причин нарушений менструального цикла, в том числе с адекватной оценкой состояния шейки матки. При отсутствии положительного эффекта на протяжении 3-х месяцев в виде снижения объёма и длительности менструальных выделений необходимо пересмотреть лечебную тактику.



    При проведении терапии ДМК в климактерическом периоде назначают:

    Хирургическое лечение (см. Хирургическое лечение ДМК репродуктивного возраста).

    Особенности хирургического лечения ДМК климактерического периода:
    • - высокая эффективность аблации эндометрия, что расширяет возможности органосохраняющих операций и проведения адекватной терапии при метроррагиях у пациенток группы высокого риска по хирургическим вмешательствам;

    • - повышенная частота проведения гистерэктомии в связи с наличием ряда заболеваний органов малого таза (например: лейомиома тела матки; аденомиоз; наличие опухолеподобных образований в яичниках; воспалительные мешотчатых образования маточных труб (сактосальпинксы, гидросальпинксы); другие).


    Диспансерное наблюдение за пациентками с ДМК в климактерическом возрасте осуществляется не менее одного года после стойкой нормализации менструального цикла или одного года менопаузы.

    Прогноз заболевания: в значительной степени определяется преморбитным фоном, характером сопутствующих гинекологических заболеваний, наличием и степенью тяжести экстрагенитальных заболеваний.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Дисфункциональные маточные кровотечения:

    - одни из наиболее частых патологических состояний в гинекологической практике;

    - наблюдаются в различные возрастные периоды;

    - их своевременная диагностика и адекватное лечение снижает риск развития рака эндометрия и патологии менопаузы, способствует сохранению репродуктивного здоровья женщины.

    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14


    написать администратору сайта