Эдуард Наумович Вайнер Лечебная физическая культура
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
Лечебная физическая культура. Задачи и методика ЛФК при гипертензии принципиально не отличаются от тех, которые были описаны для дистонии по гипертензивному типу. Однако следует учитывать, что категорически противопоказаны (особенно в первом периоде ЛФК) упражнения скоростно силового характера (прыжки, бег на короткие дистанции, упражнения с большими отягощениями и т.п.) и спортивные игры, которые при свойственной им высокой эмоциональности сопровождаются возрастанием тонуса симпатоадреналовой системы. Основным средством ЛФК при гипертензии являются циклические упражнения, выполняемые в аэробном режиме . Особенно хорошие результаты, как показывает практика, дает их использование после окончания трудового дня. Именно в это время в организме как результат длительного психического напряжения, связанного с учебой или профессиональной деятельностью, концентрация гормонов стресса оказывается максимальной, и длительно выполняемые физические упражнения способствуют их утилизации с достижением гипотонического эффекта. Но и в течение дня хороший профилактический и терапевтический результат дает использование таких упражнений, как дыхательные (с акцентом на удлиненный выдох), на произвольное мышечное расслабление, прогулки. Эти упражнения должны выполняться неоднократно в течение дня: утром, в перерывах рабочего (учебного) дня, вечером. Массаж преимущественно показан при I и II степенях гипертонии. Его задачами являются: включение внесердечных факторов кровообращения, снижение тонического напряжения артериальных сосудов и нормализация психического состояния больного. Для этого массируют межлопаточную область сверху вниз, после этого – воротниковую зону от затылочных бугров до плечевых суставов; продолжают массаж на волосистой части головы от затылочных бугров к макушке, затем общепринятым способом массируют остальные отделы волосистой части головы и лицо. После этого выполняют точечный массаж по тем Б AT, которые были описаны относительно дистонии по гипертензивному типу, и вновь массируют воротниковую и межлопаточную области. Все массажные приемы следует проводить плавно, легко, но глубоко воздействуя на ткани. Учитывая значение нейрогенного (психологического) фактора в возникновении артериальной гипертензии, довольно эффективным в терапии заболевания является использование аутогенной тренировки (или ее элементов), в которой на фоне достигнутой миорелаксации используются соответствующие формулы самовнушения. Для достижения эффекта миорелаксации, сопровождающейся уменьшением степени психического напряжения с соответствующим снижением АД, можно воспользоваться следующими простыми приемами. Упражнения для быстрого расслабления. 1. Лежа на спине, ноги вместе, руки прижаты к туловищу. Закрыть глаза, на одну секунду напрячь все тело и резко расслабиться. Мысленно окинуть взглядом себя сверху вниз, от лица до кончиков пальцев ног, проконтролировав расслабление. Через некоторое время появится ощущение тепла, которое и должно свидетельствовать о наступлении расслабления. Сосредоточиться на приятных мыслях (отдых в лесу, на берегу реки, представить себя парящим облаком и т.д.). Пребывать в этом положении не менее пяти минут. 2. Сделать наклон вперед, представить, что поднимаешь тяжелую штангу, сначала медленно подтянув ее к груди, а затем подняв над головой. Сосредоточить внимание на состоянии напряжения в мышцах рук, ног, туловища. «Бросить штангу» – наклонившись вперед, бросить руки вниз, они свободно повисают. Упражнение проводить 10 – 15 сек. Обратить внимание на приятное ощущение расслабления. Приемы, связанные с управлением дыханием. Медленное и глубокое дыхание (с участием мышц живота) понижает возбудимость нервных центров, способствует мышечному расслаблению, то есть релаксации. Частое (грудное) дыхание, наоборот, обеспечивает высокий уровень активности организма, поддерживает нервно психическую напряженность. 1. Сидя или стоя постараться по возможности расслабить мышцы тела и сосредоточить внимание на дыхании. На счет один – два – три – четыре делать медленный глубокий вдох (при этом живот выпячивается вперед, а грудная клетка неподвижна). На следующие четыре счета проводится задержка дыхания – затем плавный выдох на счет один – два – три – четыре – пять – шесть – снова задержка перед следующим вдохом на счет один – два – три – четыре. Выполнять три – пять минут. 2. Представить, что перед носом на расстоянии 10 – 15 см висит пушинка. Дышать только носом и так плавно, чтобы пушинка не колыхалась. 3. Глубоко выдохнуть – задержать дыхание так долго, как возможно – сделать несколько глубоких вдохов – снова задержать дыхание. Гипотоническая болезнь Гипотоническая болезнь выражается в снижении артериального давления ниже физиологической нормы. При этом появляются признаки астении, обусловленные недостаточной доставкой кислорода и питательных веществ прежде всего в ЦНС: общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли и боли в области сердца, головокружение, тошнота и т.д. Основное значение в развитии гипотонии имеет наследственный фактор, в частности тип телосложения – чаще всего этому заболеванию подвержены люди астенического типа. Самым эффективным средством терапии гипотонии является лечебная физкультура, имеющая задачами: 1) стимуляцию возбудительных процессов в ЦНС; 2) повышение тонуса артериальных сосудов; 3) улучшение общего состояния больного и его работоспособности. В ЛФК включаются упражнения преимущественно скоростно силового характера: прыжки, игры, работа с силовым компонентом и др. Особенности их применения соответствуют описанным для дистонии по гипотоническому типу. Хорошим дополнением к ЛФК в лечении гипотонии является массаж. Начинают массаж с поясничной области от таза вверх до лопаток, далее массируют ягодицы, чередуя каждый прием с кратковременными (пять – десять секунд) ударными приемами; после массаж крестца, гребней повздовшных костей, и вновь поясницу и ягодицы. После этого массируют БAT в области поясницы возбуждающим методом. Заканчивают массажем нижних конечностей (сначала по задней – бедро, голень, затем по передней – голень, бедро – поверхностям) с использованием энергичных приемов. Заканчивают массаж на животе. Массаж шиацу применяется на точках, показанных на рис. 30.  Рис. 30. Точки для массажа методом шиацу при гипотонии Атеросклероз Атеросклероз – хроническое заболевание, поражающее преимущественно артерии эластического и мышечно эластического типов. Атеросклероз у женщин встречается реже, чем у мужчин, так как женский половой гормон – эстроген – обладает противосклеротическим действием. Атеросклероз чаще поражает не всю сосудистую систему, а отдельные сосудистые зоны. С возрастом признаки атеросклероза нарастают (особенно после 50 лет), но это скорее отражает не возрастные особенности, а особенности образа жизни. Вот почему в индустриально развитых странах он имеет тенденцию к «омолаживанию». Этиология и патогенез атеросклероза. Как и другие заболевания сердечно сосудистой системы, атеросклероз отличается полиэтиологичностью. Непосредственной причиной его развития является нарушение жирового обмена, в результате чего нарастает в крови содержание жироподобного вещества холестерина. Причины, провоцирующее описанный процесс, многообразны, но большинство из них обусловливают нарушения обмена веществ, гиперхолистеринемия, курение, алкоголь, избыточный вес, нарушения углеводного и жирового обмена, сахарный диабет и т.д. Провоцируют атеросклероз «чистые» углеводы – если из за гиподинамии они сразу не утилизируются, то превращаются в жиры. Имеется и наследственная предрасположенность к атеросклерозу, хотя чаще она маскируется семейными традициями (в частности перееданием). В результате действия указанных причин в крови возрастает содержание холестерина низкой плотности, который и является основным фактором развития атеросклероза. Он эмульгирует, образуя крупные капли, которые могут откладываться на внутренней стенке артерии, образуя так называемые холестериновые бляшки. Постепенно в бляшках разрастается соединительная ткань, здесь откладываются соли кальция, поэтому стенки артерии уплотняются, становятся хрупкими, малоэластичными, а просвет их уменьшается. Бляшки могут распадаться, образуя в стенке сосуда язвы. Психические перегрузки, гиподинамия, изменения в деятельности желез внутренней секреции (в частности надпочечников и щитовидной железы) нарушают течение обменных процессов в самой стенке сосуда, что провоцирует отложения холестерина. Следовательно, сами эти отложения – не начальный, пусковой акт патологии, а конечный, и само содержание холестерина не является фатальным фактором, если человек ведет здоровый образ жизни. Проявления атеросклероза определяются локализацией процесса. При поражении венечных (коронарных) артерий появляются боли в области сердца, и нарушается его функция (более подробно об этом см. в разделе «Ишемическая болезнь сердца»). При атеросклерозе аорты возникают боли за грудиной. Атеросклероз сосудов головного мозга вызывает снижение работоспособности, головные боли, тяжесть в голове, головокружения, ухудшение памяти, ослабление слуха. Атеросклероз почечных артерий приводит к склеротическим изменениям в почках и к повышению АД. При поражении артерий нижних конечностей возникают боли в ногах при ходьбе – эндартериит и т.д. Последствия атеросклеротических изменений стенок артерий многочисленны и опасны. Склерозированные сосуды с пониженной эластичностью легче подвергаются разрыву (особенно при повышении АД вследствие гипертонической болезни), в результате чего возникают кровоизлияния. Шероховатость внутренней оболочки артерии и образование бляшек на ее стенках в сочетании с нарушениями свертываемости крови могут стать причиной образования тромба и тромбоэмболии. Поэтому атеросклероз может привести к таким грозным осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговые инсульты, гангрена нижних конечностей и др. Как правило, тяжелые осложнения и поражения, вызванные атеросклерозом, с трудом поддаются лечению, тем более, что атеросклероз обычно развивается постепенно и может длительное время протекать почти бессимптомно. ЛФК при атеросклерозе. Так как в происхождении атеросклероза играют роль множественные факторы, то и в терапии этого заболевания основное значение имеет нормализация всего образа жизни больного. На начальных этапах развития заболевания важно устранить факторы, предупреждающие дальнейшее его развитие: нерациональное питание, вредные привычки, нарушения психического статуса и режима жизнедеятельности и пр. В ряду мер терапии особое место занимают физические упражнения, лечебное действие которых отличается многими благоприятными механизмами. В первую очередь оно сказывается на обмене веществ, способствуя утилизации избыточных жирных кислот с нормализацией содержания холестерина в крови. Кроме того, они стимулируют образование липопротеидов высокой плотности – это практически единственные вещества, способные растворять холестерин, выпавший в бляшку, и «вытаскивать» его из бляшки. Применение физических упражнений способствует улучшению кровоснабжения пораженных органов и тканей и развитию коллатерального (окольного) кровообращения в них, восстановлению мoτoρнo висцеральных связей, нарушенных вследствие заболевания, нормализации массы тела и т.п. Основные задачи ЛФК при атеросклерозе: 1) активизация обмена веществ; 2) улучшение деятельности нервной и эндокринной систем, обменных процессов; 3) повышение функциональных возможностей сердечно сосудистой системы и организма в целом. Противопоказания в применении физических упражнений при атеросклерозе касаются в основном только средств. При терапии этого заболевания следует полностью исключить те, которые уже были отмечены для сердечно сосудистых заболеваний в общем, – скоростно силовые и силовые, с натуживанием, с отягощениями, игры и др. Из средств ЛФК, направленных на решение отмеченных выше задач, основное значение имеют длительные малоинтенсивные циклические упражнения – пешие прогулки, плавание, ходьба на лыжах, бег (из упражнений указанной структуры надо устранить лишь велосипед из за неблагоприятной для деятельности сердечно сосудистой системы позы). Эти упражнения необходимо использовать исключительно в аэробном режиме, а усилия должны быть направлены на постепенное увеличение времени их выполнения. Хотя благоприятный эффект аэробных упражнений начинает проявляться достаточно быстро (уже через три – четыре недели), наиболее значимые изменения происходят в том случае, когда длительность выполнения нагрузки достигает (и превышает) 40 мин – именно тогда начинается утилизация жирных кислот работающими мышцами17. В этом отношении особенно показаны для ЛФК плавание и лыжи, где нагрузку можно выполнять достаточно долго без признаков наступающего утомления18. Из упражнений лечебной гимнастики внимание обращается на дыхательные, для чего (особенно у пожилых больных) могут рекомендоваться парадоксальная дыхательная гимнастика (Стрельниковой) и метод ликвидации глубокого дыхания (Бутейко). Из за нарушения при атеросклерозе кровоснабжения различных органов и тканей (в том числе – и сердца) для больного исключительно опасно резкое увеличение нагрузки в течение занятия, поэтому она должна нарастать плавно, для чего период врабатывания должен быть удлинен. В зависимости от локализации атеросклероза (сосуды сердца, мозга и пр.) в ЛФК следует обязательно включать гимнастические упражнения, направленные на улучшение кровоснабжения пораженного органа. Физические нагрузки дозируются в зависимости от функционального состояния больного. Поэтому особенно важен постоянный контроль за его состоянием в течение выполнения упражнений, для чего больного уже на первых занятиях ЛФК следует обучить основам самоконтроля. Если же больной лечится амбулаторно, в первом периоде необходимо обеспечить его соответствующими консультациями по рациональному использованию нагрузок, по контролю их выполнения и по методам регулирования нагрузок. При этом важно подчеркнуть необходимость регулярных занятий, так как атеросклероз протекает как хроническое заболевание, и его терапия и дальнейшее развитие возможны только при обязательном использовании физических упражнений. У людей же, длительно занимающихся адекватными физическими упражнениями, даже имевших в анамнезе атеросклеротические поражения, сосуды в течение многих лет остаются эластичными и хорошо транспортируют кровь. Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца (ИБС, стенокардия) – большая группа заболеваний, связанных с острым или хроническим поражением сердечной мышцы вследствие недостаточности кровообращения в миокарде из за патологических процессов в венечных артериях. ИБС является наиболее грозным из широко распространенных заболеваний сердечно сосудистой системы. В последнее время ИБС «помолодела», а смертность мужчин в возрасте 35 – 44 лет от нее возросла на 60%. Классификация ИБС. Различают несколько форм ИБС. Первая связана с атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов, в связи с чем их пропускная способность снижена. Чаще она является следствием многолетнего процесса «накопления» атеросклеротических бляшек и проявляется даже в относительно спокойном состоянии, поэтому такую форму называют стенокардией пожилых, или стенокардией покоя . При второй форме тот же конечный результат – снижение пропускной способности венечных артерий – дает функциональное сужение просвета сосудов сердца, вызванное, например, стрессом. Если же стресс является хроническим (напряженная психическая обстановка на работе, натянутые отношения в семье и т.д.), то спазм сосудов может стать постоянным. Такая форма чаще всего проявляет себя обострениями в условиях физических нагрузок (ходьба по лестнице, ускоренная ходьба и др.), поэтому ее называют стенокардией напряжения, или стенокардией молодых . При обеих формах ИБС усугубляющим последствия заболевания фактором может быть возрастание вязкости крови. В этом случае могут образовываться тромбы, закупоривающие просвет сосуда, и возникает инфаркт миокарда, когда определенный участок последнего оказывается полностью лишенным кровоснабжения. Этиология и патогенез. Выделяют множество факторов развития стенокардии. Так, велика опасность ИБС у людей беспокойных, живущих в постоянном цейтноте, не умеющих рационально организовать свой режим, имеющих повышенное честолюбие. Постоянное стрессовое состояние обусловливает у них высокое содержание катехоламинов, что ведет к спазму коронарных сосудов, повышению свертываемости крови и агрегации тромбоцитов с закупоркой сосудов. Определенное значение имеет и избыточный вес, из за которого, с одной стороны, нарушается жировой обмен, а с другой – на миокард накладывается повышенная нагрузка при недостаточном его кровоснабжении. Поэтому сила сокращений миокарда снижается, что обусловливает развитие застойных явлений, которые могут развиться как в большом, так и в малом кругах кровообращения. Понятно, что в этом случае формируется соответствующая недостаточность того или иного органа (печени, почек, легких и др.), что неблагоприятно сказывается на состоянии всего организма. Кроме того, снижение систолического объема ведет к тому, что сердце компенсаторно сокращается чаще (тахикардия), создавая для него повышенную нагрузку. Таким образом развивается порочный круг, когда уменьшение сердечного выброса ведет к дефициту кровоснабжения миокарда, а это, в свою очередь, вызывает снижение его сократимости. Клиника. У больного стенокардией в результате физического, психического перенапряжения или других условий развивается сердечный приступ, который проявляется в загрудинных болях, иррадиирующих в левую лопатку, левое плечо; наступает общая слабость, аритмии, падение АД, появляется ощущение нехватки воздуха, страх смерти и т.д. Эффективным является применение нитроглицерина (под язык). Больному следует освободить ворот, галстук, брючный ремень; обеспечить доступ свежего воздуха. Если же нитроглицерин не помогает, следует вызвать скорую помощь, так как есть подозрение на инфаркт миокарда. Окончательный диагноз устанавливается по данным ЭКГ, по изменению ряда клинических и биохимических показателей крови. Задачами ЛФК при ИБС являются следующие: 1) улучшить кровоснабжение миокарда; 2) устранить застойные явления; 3) включить внесердечные факторы кровообращения; 4) нормализовать психическое состояние больного. Уже во время приступа можно начинать массаж, направленный на уменьшение болезненных ощущений. Его выполняют легким поглаживанием областей левых грудных мышц, надплечия и плеча по направлению к левой подмышечной области. В межприступном периоде при ИБС вначале массируют область спины вдоль позвоночника снизу вверх от поясничного отдела до шейного. Затем массируют широчайшие мышцы спины, обращая внимание на область левой лопатки. Переднюю поверхность грудной клетки массируют сначала справа, а затем более тщательно слева: область грудных мышц, грудины, межреберья и дельтовидную мышцу. Заканчивают массаж поглаживанием в области воротниковой зоны и левой лопатки. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда – ишемический некроз (разрушение и отмирание) участка сердечной мышцы, обусловленный венечной недостаточностью. В большинстве случаев (до 90%) он является следствием ранее развившейся стенокардии. Поэтому, как и ИБС, инфаркт миокарда – заболевание полиэтиологическое, в возникновении которого факторами риска являются все те обстоятельства, которые были отмечены ранее. Патогенез. В результате прекращения (или резкого ограничения) кровоснабжения клетки определенного участка миокарда разрушаются (рис. 31). Если участок относительно небольшой, то в зоне инфаркта наступает некроз (отмирание) ткани и здесь образуется рубцовая ткань. Но такое сердце уже не может считаться полноценным, так как его сократительная способность снижена, и производительность выброса крови не соответствует требованиям организма. Если же очаг миокарда достаточно обширен, то сердце уже не в состоянии выбросить в русло кровообращения тот объем крови, который обеспечил бы его собственные (и головного мозга) нужды, – в таком случае для сохранения жизни больного требуется использование всего арсенала средств и методов реанимации.  Рис. 31. Инфаркт миокарда 1 – правый желудочек; 2 – венечная артерия; 3 – правое предсердие; 4 – верхняя полая вена; 5 – дуга аорты; 6 – легочная артерия; 7 – передняя нисходящая венечная артерия; 8 – левый желудочек; 9 – ветвь артерии, закрытая тромбом; 10 – область инфаркта миокарда Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии. Клиника. Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца, которые могут продолжаться часами, а иногда и до трех дней; резкие приступы боли медленно затихают и переходят в постоянную длительную боль. Она сопровождается падением АД, резким побледнением кожи лица, холодным потом и даже потерей сознания из за острой сердечно сосудистой недостаточности. Появляются характерные изменения ЭКГ, позволяющие уточнить диагноз и локализацию инфаркта. В остром периоде основным способом лечения является медикаментозное, направленное на ослабление болей и сердечно сосудистой недостаточности, а также на предупреждение повторных коронарных тромбозов. ЛФК при инфаркте миокарда. Физические упражнения при инфаркте миокарда начинают применять сразу после стихания болей (уже на фоне продолжающегося медикаментозного лечения). Особенно важны именно ранние (начинающиеся уже на первый второй день после инфаркта) занятия ЛФК в связи с тем, что активность формирования коллатералей начинает заметно снижаться уже через три – пять дней после приступа, а функциональные нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения в зоне поражения миокарда. Доказано, что чем активнее идет процесс ранней функциональной реабилитации, тем менее опасными оказываются последствия инфаркта. Кроме того, как можно более раннее использование нагрузок ЛФК оказывает благоприятное влияние на физическое и психическое состояние больного, на укорочение периода госпитализации и на снижение степени опасности исхода инфаркта миокарда. Дозировка тренировочных нагрузок у больных на любом этапе терапии производится в соответствии с данными тестирования по принципу: интенсивность должна быть несколько ниже пороговой, показанной в приемлемом для данного состояния больного тесте. Так, если при тестировании боли в области сердца или гипоксические изменения на ЭКГ появились при пульсе 140 уд./мин19, то нужно тренироваться, снизив величину ЧСС на 10 – 20 уд./мин. Лечение и реабилитация больных с инфарктом миокарда делятся на три этапа: стационарный (больничный), санаторный (или в реабилитационном кардиологическом центре) и поликлинический. На стационарном этапе реабилитации решаются следующие задачи ЛФК: 1) профилактика возможных осложнений (тромбоэмболии, пневмонии, атонии кишечника и др.); 2) улучшение функционального состояния сердечно сосудистой системы и нормализация регуляции ее деятельности; 3) тонизирующее влияние на организм и создание у больного положительных эмоций; 4) выработка компенсаций; 5) адаптация больного к самообслуживанию. Применение ЛФК на этом этапе осложняется необходимостью постельного режима, что при замедлении кровотока может провоцировать образование тромбов, застойных явлений в легких с развитием пневмонии. В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от трех (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до шести (при обширном трансмуральном инфаркте) недель. Однако практика лучших клиник показывает, что адекватное использование средств и методов функциональной реабилитации значительно – до одной недели – сокращает этот этап. Основой высокой эффективности ЛФК является соблюдение основополагающих принципов использования физических нагрузок, предполагающих, как было отмечено в разделе «Общие основы методики ЛФК», работу до утомления, периодичность нагрузок, соответствующую динамике восстановления работоспособности, и постепенное повышение нагрузки. Эти требования соответствуют многократному в течение дня выполнению упражнений в аэробном режиме. В первый второй день после приступа внимание обращается на дыхательные упражнения (обеспечивающие включение внесердечных факторов кровообращения, профилактику застойных явлений в дыхательной системе и атонии кишечника), на активные движения в мелких и средних суставах конечностей и на расслабление мышц. При выполнении статических напряжений мышц ног и туловища обращается внимание на ритмичность дыхания, чтобы эти упражнения выполнялись без его задержки (особенно на вдохе). Несомненно и положительное действие в этот период массажа. Через один – два дня больному желательно уже садиться (вначале – с помощью специалиста ЛФК или медсестры), а на третий день – и вставать. При этом следует специально подготовить его к переходу в вертикальное положение: так как за время положения лежа нарушилась регуляция тонуса сосудов, то переход в положение стоя может сопровождаться так называемым гидростатическим фактором с оттоком крови от головного мозга, что может привести к головокружению, тошноте и даже к потере сознания. Поэтому перед вставанием следует уже в положении лежа выполнить несколько простых упражнений для нижних конечностей, которые будут способствовать восстановлению тонуса проходящих здесь сосудов (например, ритмические изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра, «велосипед» и др.). Через три – четыре дня после приступа инфаркта больного переводят на палатный режим, имеющий в отношении ЛФК практически те же задачи, что и при постельном режиме. Однако теперь больше внимания уделяется адаптации больного к бытовым и повседневным нагрузкам. Основным средством ЛФК в этот период является ходьба: сначала по палате и коридору, затем по лестнице и т.д. Желательно постепенное увеличение времени ходьбы (при тщательном контроле за пульсом!) до 12 – 15 мин. Ориентировочный режим выполнения упражнений – 15 – 20 мин до шести – восьми раз в течение дня. Упражнения лечебной гимнастики выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Увеличивается количество упражнений для мышц туловища и ног, уменьшается – для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в релаксации применяются в качестве отдыха после трудных упражнений. При положительной динамике функционального состояния, подкрепленной клиническими показателями и результатами функциональных проб, больного переводят на свободный режим. В этот период обращается внимание на подготовку больного к полному самообслуживанию и на дальнейшее повышение его функциональных возможностей. Длительность ходьбы в аэробном режиме неуклонно возрастает, все большее значение приобретает дозированная ходьба по лестнице. В исходных положениях стоя применяются упражнения для всех мышечных групп, с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом) и пр. Ориентировочный режим выполнения упражнений в конце периода – 20 – 30 мин до четырех – шести раз в течение дня. Перевод больного на санаторный режим (второй период) ставит перед ЛФК задачи: 1) восстановление физической работоспособности больного; 2) психологическая реадаптация; 3) подготовка больного к самостоятельной жизни и производственной деятельности. В течение санаторного периода реабилитации режим занятий ЛФК постепенно переводится со щадящего на щадяще тренирующий. При этом средства и методика ЛФК мало отличаются от применявшихся при свободном режиме, но постепенно увеличиваются время выполнения, количество упражнений и число их повторений. Продолжительность каждого занятия возрастает. Ежедневно до 30 – 40 мин должна составлять тренирующая ходьба (рабочий пульс 110 – 140 в минуту), дополненная 15 – 20 минутами занятий лечебной гимнастикой. Тренировочная ходьба может выполняться в форме терренкура первой степени сложности с постепенным увеличением времени ходьбы. К концу санаторного периода больной должен быть готов к преодолению маршрута терренкура второй степени сложности. К этому же времени в процессе преодоления дистанции можно осторожно использовать пиковые нагрузки, когда пульс достигает 140 – 160 в мин, что соответствует аэробно гликолитическому режиму работы. Первые попытки пиковых нагрузок не должны превышать пяти – десяти секунд, но и при положительной реакции организма на них не следует увеличивать время ускорений более 15 – 20 с. При наличии соответствующего оборудования терренкур можно заменить работой на велотренажере, бегущей дорожке, а зимой – ходьбой на лыжах. На занятиях лечебной гимнастикой используются разнообразные упражнения без предметов и с предметами, а также упражнения на гимнастических снарядах, подвижные игры и кратковременный бег. Третий период . После окончания санаторного режима больной, перенесший инфаркт миокарда, возвращается в повседневную обстановку. Тем не менее, у него остаются остаточные явления хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, поэтому он остается под поликлиническим наблюдением. В третьем периоде задачи ЛФК заключаются в следующем: 1) вторичная профилактика ИБС; 2) полное восстановление функции сердечно сосудистой системы; 3) повышение физической работоспособности; 4) поддержание высокого уровня общей и профессиональной работоспособности; 5) улучшение качества жизни больного. Поликлинический этап должен продолжаться в течение всей оставшейся жизни больного. Его основой должен стать переход к здоровому образу жизни во всем многообразии его проявлений. Что касается физических нагрузок, то для перенесшего инфаркт миокарда неотъемлемым компонентом здорового поведения должны быть регулярные длительные (не менее 40 мин) циклические упражнения аэробного характера. Прогноз при функциональной терапии инфаркта миокарда достаточно благоприятен (если необратимые изменения не произошли в течение первых двух суток после приступа). Достаточно сказать, что до 80% перенесших инфаркт возвращаются к нормальной трудовой деятельности, причем 46% из них – уже через четыре месяца. Более того, как показывает опыт лучших клиник мира, оптимальное функциональное ведение периода реабилитации после инфаркта миокарда позволяет больным в последующем вернуться к полноценной жизни. Так, в реабилитационном центре Торонто (Канада) в течение десяти лет интенсивной физической тренировкой, включающей быструю ходьбу и медленный бег, под наблюдением опытных кардиологов успешно занималось более 5000 больных, перенесших инфаркт миокарда. Некоторые из них настолько повысили свои функциональные возможности, что смогли принять участие в марафонских пробегах. Как правило, это были люди целеустремленные, осознающие приоритет здоровья в своей жизни и подчиняющие свой режим жизни поддержанию и укреплению здоровья. Что касается основной части перенесших инфаркт миокарда, то наблюдения показывают, что примерно через шесть – десять месяцев после выписки из стационара больные должны перейти к поддерживающему этапу, продолжающемуся всю последующую жизнь. На ранних этапах амбулаторной реабилитации (менее года после перенесенного инфаркта) за рубежом используются полностью контролируемые программы занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре или ходьбы на тредбане под наблюдением медицинского персонала (по 20 – 30 мин три – четыре раза в неделю). По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые программы, когда один раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача и не менее двух раза дома самостоятельно: быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при заданной величине пульса. И, наконец, на поддерживающем этапе реабилитации (через год и более) можно переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа дает весьма обнадеживающие результаты – уменьшение вероятности повторного инфаркта в два раза по сравнению с больными, не занимающимися физической тренировкой. |