Эдуард Наумович Вайнер Лечебная физическая культура
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
5.5.2. ЛФК при травмах головного мозга ЛФК при травмах головного мозга проводится согласно состоянию больного по периодам. Методика ЛФК в каждом из них определяется не только повреждением функций отдельных органов и систем организма (главным образом наличием парезов и параличей), но и общим состоянием всего организма с его индивидуальными особенностями. В первом периоде основными задачами ЛФК являются: 1) нормализация психического состояния больного; 2) предупреждение последствий травмы головного мозга; 3) нормализация состояния жизненно важных функций организма, в первую очередь дыхательной и сердечно сосудистой деятельности; 4) рассасывание развившихся внутричерепных гематом. Принципиальные особенности методики ЛФК и применяемых средств при травмах головного мозга соответствуют рассмотренным при мозговом инсульте. В первую очередь это касается тех травм, которые сопровождаются изменениями двигательной и чувствительной сфер больного. Лечебную гимнастику, независимо от степени сотрясения мозга, начинают применять уже в условиях реанимационного отделения после устранения шокового состояния больного, однако при условии установившегося стабильного состояния больного при отсутствии тошноты, рвоты и сильной головной боли. Занятия проводятся в условиях строгого постельного режима. При наличии парезов и параличей кроме лечения положением индивидуальные занятия физическими упражнениями в виде пассивных движений в парализованной(ых) конечности(ях) назначаются тотчас же после выхода больного из общего тяжелого состояния. Противопоказаны упражнения скоростно силовые, с натуживанием и задержкой дыхания на вдохе, резкие повороты и наклоны головы и т.п., так как они могут вызвать тошноту, рвоту, головокружение и т.д. Не рекомендуются и упражнения относительно сложной структуры или требующие повышенной концентрации внимания со стороны больного. Пассивные и активные движения выполняются вначале только для мелких и средних мышечных групп дистальных отделов верхних и нижних конечностей в медленном темпе и с небольшим числом повторений. Упражнения проводятся в медленном темпе с многократным повторением комплекса в течение дня при строгом контроле за состоянием пострадавшего. Особое значение имеют дыхательные упражнения статического характера, однако при этом обращают внимание на недопустимость гипервентиляции, которая в связи с гипокапнией может привести к спазму мозговых сосудов. Поэтому дыхательные упражнения проводят без глубокого вдоха и с акцентом на удлиненном выдохе, а количество повторений не превышает трех – пяти. В случае развития парезов и параличей необходимо обучать больного упражнениям в посылке импульсов и идеомоторным, которые бы он мог проводить самостоятельно в перерывах между выполнениями основных комплексов. При черепно мозговой травме вначале используют только дыхательные упражнения и пассивные движения. По мере адаптации больного к физической нагрузке включаются движения в более крупных суставах конечностей в сочетании с дыханием и медленными движениями головы. Если головные боли и головокружения выражены умеренно, количество применяемых упражнений постепенно увеличивается, начинают применять исходные положения на боку, а затем – и лежа на животе. Каждое новое усложнение упражнений начинается с их выполнения с помощью методиста и лишь затем самостоятельно. В первом периоде заметное место в ЛФК занимает массаж. Основное внимание уделяется массажу воротниковой зоны, которую тщательно прорабатывают по отсасывающей методике, что способствует восстановлению кровообращения головного мозга и рассасыванию образовавшейся внутричерепной гематомы. При удовлетворительной адаптации больного к движениям и улучшении общего состояния осуществляется медленный перевод больного в положение сидя на койке со спущенными ногами. Как и для спинальных больных, первым попыткам к переходу в положение сидя (а затем и стоя) должны предшествовать специальные упражнения, способствующие восстановлению сосудистого тонуса и предупреждению гравитационных нарушений состояния больного. В исходном положении сидя выполняются простейшие упражнения для рук, затем повороты головы и туловища. При соответствующем состоянии больного его можно поднять на ноги, включить простейшие упражнения в положении стоя, а затем – и ходьбу в палате. ЛФК проводят в зависимости от характера двигательных нарушений (вялые или спастические нарушения движений, анестезия или гипостезия и пр.), а также обширности вовлеченных в патологической процесс двигательных и чувствительных элементов. В частности, если в результате поражения головного мозга развивается гемипарез с преобладанием тонуса мышц – сгибателей руки, разгибателей голени и сгибателей стопы, в занятиях ЛФК внимание должно быть направлено на нормализацию соотношения тонуса мышц антагонистов. Для этого используются специальные упражнения, способствующие расслаблению напряженных мышц и укреплению ослабленных. Включаются упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и приспособлений. При спастических параличах особое внимание обращается на обучение пострадавшего самостоятельному расслаблению мышц. Исключаются задания, которые могли бы способствовать усилению сгибательной группы мышц на руке и усугубляли бы порочную позу больного. Занятия сочетаются с элементами точечного и местного массажа, с лечением положением. В дальнейшем, по мере улучшения функции пораженных конечностей, когда больной может выполнять активно все движения и сохраняются лишь нарушения координации (замедленность, неточность движений), могут использоваться специальные упражнения с предметами и без предметов, способствующие улучшению точности движений. На всех этапах лечения важное место занимает обучение больного правильной ходьбе, так как после травматических повреждений головного мозга одним из наиболее частых осложнений является нарушение походки. Обращается внимание на равномерность шага, правильность переноса и постановки пораженной ноги. Применяется ходьба по следовой дорожке, даются специальные задания; корректируется осанка, улучшается общая координация движений. Продолжительность занятия постепенно возрастает от 2 – 3 мин в начале периода до 12 – 15 мин с многократным повторением комплексов в течение дня (с учетом состояния пострадавшего). Второй период ЛФК при травмах головного мозга соответствует переводу больного на палатный режим, критерием которого являются клиническая картина состояния больного и возможность передвигаться по палате и выполнять в полном объеме все действия по самообслуживанию. Усложняются специальные упражнения для паретичных мышц: движения из облегченных исходных положений, выполняемые с помощью, а затем и без помощи с постепенным их усложнением. Занятия проводятся в исходных положениях лежа и сидя. Используются общеразвивающие упражнения и упражнения в тренировке вестибулярного аппарата. Вначале пострадавший выполняет опускание и поднимание головы вместе с туловищем, потом повороты головы вместе с туловищем направо и налево, затем круговые движения головы в медленном темпе и с небольшим количеством повторений каждое, с отдыхом и паузами между упражнениями. В дальнейшем выполняются движения только головой сидя на стуле в медленном темпе и в минимальной дозировке, а затем и в положении стоя. Если эти упражнения вызывают какие либо неприятные ощущения, то паузы и отдых обычно делаются более продолжительными. Во втором периоде большое внимание уделяется упражнениям в равновесии и координации движений, разнообразным по характеру и выполнению, но с учетом постепенного увеличения количества и сложности выполнения. Постепенно включаются упражнения на внимание и точность, на тренировку памяти, элементы игрового характера. По мере все более надежного восстановления навыка ходьбы ее выполнение усложняют: ходьба с замедлением и ускорением, в стороны приставными шагами, спиной вперед и пр. Обращается внимание на постепенное увеличение времени ходьбы в аэробном режиме, что способствует общему укреплению организма и тренировке кислородтранспортных систем организма, повышению кислородной емкости крови и т.п. Важнейшим условием эффективности применяемых средств и методов в этот период является увеличение нагрузки при тщательном контроле за состоянием пострадавшего. Вначале его проводит методист ЛФК, одновременно обучая самоконтролю больного, а затем и сам больной во время выполнения упражнений регулирует интенсивность и длительность нагрузки, ориентируясь на свое самочувствие. Важен и самоанализ его ощущений после нагрузки, о чем он должен сообщать специалисту ЛФК. Продолжительность занятий во втором периоде постепенно возрастает до 40 – 45 мин в конце периода. Это время включает как упражнения, выполняемые под контролем специалиста ЛФК, так и самостоятельно осуществляемые пострадавшим. В течение дня основной комплекс ЛФК дополняется массажем, аутогенной тренировкой, физиопроцедурами и другими мерами комплексной реабилитации. Третий период ЛФК при черепно мозговых травмах соответствует клиническому выздоровлению, требующему максимально полного восстановления жизнеспособности человека. Для этого тренируются все возможные двигательные навыки. В занятия включаются упражнения с предметами на координацию и равновесие, причем особое внимание обращается на точность их выполнения; включаются элементы различных видов спорта. При наличии невозможности полного восстановления утраченных функций в третьем периоде максимально тренируются компенсаторно заместительные двигательные навыки. Перенесший травму мозга человек должен уделять серьезное внимание общему укреплению организма, для чего в свой двигательный режим необходимо включать возможно более широкий арсенал средств ЛФК, включая длительные малоинтенсивные упражнения, закаливание, тренировку психики и пр. Вместе с тем ему следует исключить из своего двигательного режима те упражнения, которые при данном виде травм являются абсолютными противопоказаниями: сложные гимнастические упражнения на снарядах, усложненные висы (особенно вниз головой), спрыгивания с высоты, а также связанные с опасностью ударов по голове (бокс, восточные единоборства с полным или даже частичным контактом) или падения на голову (борьба) и т.п. 5.6. Нарушения мозгового кровообращения 5.6.1. Этиопатогенез нарушений мозгового кровообращения В последние десятилетия проблема нарушений мозгового кровообращения становится все более актуальной. Достаточно сказать, что в России до 82% людей в возрасте 30 – 39 лет уже имеют такие нарушения, а угроза мозгового инсульта существует у каждого десятого взрослого. Потери от сосудистых поражений мозга превышают смертность от всех онкологических болезней. Из за них снижается общая и профессиональная работоспособность больного, развиваются многие вторичные нарушения, сказывающиеся на поведении и даже на проявлении его личностных качеств. В конечном итоге эти нарушения могут привести к мозговому инсульту – острому нарушению мозгового кровообращения. Насколько опасны его последствия, говорит тот факт, что 40% перенесших острое нарушение мозгового кровообращения умирают в течение года, 48% становятся инвалидами и только 20 – 25% возвращаются к трудовой деятельности. Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения. Он может быть результатом одного из двух возможных основных механизмов. Ишемический инсульт отмечается примерно у 90 – 96% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Он преимущественно связан с развивающимся в мозговых сосудах атеросклерозом, но может произойти и вследствие закупорки мозгового сосуда тромбом или занесенным в сосуд эмболом (например, жировой каплей, попавшей в русло кровообращения в результате травмы трубчатой кости с разрушением костного мозга). Тромбозу атеросклеротической бляшкой предшествует постепенное увеличение здесь их числа, из за чего нервные клетки плохо снабжаются кислородом и питательными веществами. В этом случае у человека возникают головные боли, головокружение, шум в ушах, расстройства памяти, снижение умственной и физической работоспособности. Особенно отчетливо эти признаки (или часть их) проявляются при усиленной умственной работе, утомлении, недостатке кислорода. В зависимости от локализации повреждения сосудов поражаются различные отделы мозга, что и обусловливает различие симптоматики последствий. В конечном же итоге наступает полная закупорка мозгового сосуда, которая, собственно, и является ишемической формой мозгового инсульта. Последствиями этого тяжелого поражения могут быть нарушения вегетативных и соматических функций. Особенно часто ишемические инсульты бывают у людей тучных, с атеросклерозом, низким АД и высокой свертываемостью крови. Геморрагический инсульт связан с разрывом мозгового сосуда и истечением из него крови в мозговую ткань и полость черепа. При кровоизлиянии в мозг нарушается питание нервных клеток участка, лишенного кровоснабжения, очаг кровоизлияния сдавливает окружающие нервные клетки и тем самым лишает их нормальной функции и питания. Геморрагические инсульты встречаются гораздо реже ишемических – 5 – 8% всех случаев. Вместе с тем именно они являются наиболее частой причиной смерти (до 200 случаев на десять тысяч человек) или тяжелой инвалидности. Геморрагический инсульт обусловлен давней и тяжелой гипертонией и атеросклеротическим поражением стенок артерии. Такая артерия неэластична, жестка, хрупка, и при резком повышении АД (из за эмоций, физической нагрузки или даже в результате натуживания или перегрева) может произойти разрыв сосуда и истечение крови в мозговую ткань. Клинические данные показывают, что при АДmax 200 мм по сравнению со 140 мм возможность геморрагического инсульта повышается в 13 раз, а при 160 – 200 мм – в восемь – девять раз. Мозговые клетки крайне чувствительны к недостатку кислорода, поэтому уже через несколько минут в очаге инсульта происходят необратимые изменения. При этом больной ощущает как бы удар в голову и теряет сознание, у него нарушается дыхание и кровообращение. Локализация инсульта уточняется по симптомам. При повреждении определенных корковых центров нарушается память, возможны глубокие изменения в нервно психической сфере и т.п. Инсульт в области задней центральной извилины обусловливает потерю чувствительности, а в области передней – двигательной сферы. В зависимости от определенных особенностей нарушения движения могут быть как с повышенным тонусом мышц (спастические), так и с пониженным их тонусом (вялые параличи и парезы). Может быть поражена одна конечность (моноплегия – монопарез), две конечности одной стороны тела (гемиплегия – гемипарез), две верхние или две нижние конечности (параплегия – парапарез), три и даже все четыре конечности. При гемиплегии и гемипарезе в период от нескольких дней до двух недель после возникновения инсульта развиваются повышенный тонус мышц и контрактуры. Нарушения движения часто сопровождаются цианозом, снижением температуры в области парализованных конечностей, развитием отека, болезненности и тугоподвижности в суставах. При разрыве сосуда и истечении крови в левое полушарие страдают функции правой стороны, а у правшей в этом случае еще и нарушена речь (афазия). Прогноз после мозгового инсульта сделать бывает трудно. Восстановление идет от периферии к центру геморрагии; у молодых оно идет успешнее. Первая помощь при мозговом инсульте заключается в строгом постельном режиме, холоде на голову, стимуляции свертывания крови, снижении АД. Иногда приходится прибегать и к оперативному удалению гематомы. Восстановительный период после мозгового инсульта, в процессе которого у больного могут восстановиться утраченные функции, продолжается около двух – трех месяцев. Если же в течение этого времени нормализации функций не произошло, то в дальнейшем возможно лишь их частичное восстановление, причем этот процесс может продолжаться неограниченно долго как в условиях специализированных отделений реабилитации, так и в домашней обстановке. 5.6.2. Лечебная физкультура при мозговых инсультах Роль физических упражнений в реабилитации постинсультных больных заключается прежде всего в установлении новых условно рефлекторных связей на основе тех, которые вырабатываются у человека в течение всей его жизни. В частности, новые временные связи устанавливаются между кинестетическим анализатором коры, зрительным, осязательным и другими взамен тех, которые были нарушены при мозговом инсульте. Ни при каком другом заболевании от методиста ЛФК не требуется столь вдумчивого отношения к своим задачам, ему не приходится так часто сталкиваться с разнообразием двигательных нарушений и решать на практике многие методические вопросы, как при занятиях с больными с нарушениями мозгового кровообращения и перенесшими мозговой инсульт. Если учесть, что у таких больных отмечаются и определенные нарушения психики, то станет ясным вся сложность решаемых ЛФК задач. В процессе восстановительного лечения больных после инсульта методика и средства ЛФК подбираются строго индивидуально в соответствии с общим состоянием больного и сохранившимися двигательными возможностями. При этом особое внимание следует обратить на активное и сознательное участие самого больного в процессе реабилитации. В соответствии с периодами клинического течения выделяют четыре этапа восстановительного лечения. На первом этапе, соответствующем раннему восстановительному периоду (две – три недели), основными задачами ЛФК являются: 1) восстановление функции морфологически сохраненных структур мозга, находящихся в состоянии торможения; 2) блокирование механизмов развития патологического гипертонуса; 3) предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах; 4) восстановление активности психоэмоциональной сферы; 5) предупреждение застойных явлений в локальном кровообращении (особенно при положении лежа) и в дыхательной системе, а также атонии кишечника. Первый этап обычно связан со строгим постельным режимом, что ведет к образованию в соответствующих отделах ЦНС очагов застойного возбуждения, имеющих характер доминанты и способствующих еще большему повышению тонуса мышц. В этих условиях периодическая активная и пассивная смена положения конечностей и тела больного способствует уменьшению возбудимости в этих очагах со снижением тонуса мышц. Длительное пребывание в положении лежа на спине ограничивает амплитуду дыхательных движений. Это обусловливает недостаточный газообмен во всех тканях организма, а в легких возникают застойные явления с развитием разнообразных осложнений, особенно в виде пневмоний. Поэтому дыхательные упражнения оказываются незаменимыми в нормализации газообмена и в предупреждении подобных осложнений. Кроме того, целенаправленный подбор таких упражнений позволяет регулировать и мышечный тонус, который повышается на вдохе и снижается на выдохе. Для этого используются упражнения в углубленном дыхании, с урежением частоты дыхания, с удлиненным выдохом. Вместе с тем, необходимо следить, чтобы у больного не развивалась гипервентиляция, так как возникающая в этом случае гипокапния может привести к спазму мозговых (и венечных) сосудов. В первом периоде заметное место в ЛФК играют упражнения идеомоторные и в посылке импульсов, а также выполняемые пассивно. Когда еще отсутствуют активные произвольные движения, пассивную лечебную гимнастику следует начинать со здоровой стороны тела и затем приступать к выполнению ее на больной. Проводить упражнения надо медленно, в каждом суставе отдельно с количеством повторений, определяемым состоянием и реакцией больного. При строгом постельном режиме несомненна роль массажа в реабилитации перенесшего инсульт больного. В случае спастических изменений все приемы на мышцах выполняются мягко, плавно, медленно, но с достаточно глубоким воздействием на ткани. Показано предварительное прогревание пораженных мышц. При вялых поражениях массаж проводится энергично, резко, с преобладанием ударных приемов, прерывистой стабильной вибрации и других возбуждающих приемов. Придерживаются следующей последовательности выполнения массажа: – в положении больного на спине – нога на стороне поражения от бедра к голени и стопе, далее на этой же стороне большая грудная мышца, область плечевого сустава, плечо, предплечье, лучезапястный сустав и кисть; – в положении больного на животе – надплечия от головы по задней поверхности шеи до плечевых суставов, межлопаточная область, длинные и широчайшие мышцы спины. Повторность нагрузок определяется состоянием больного, однако их частота должна в полной мере соответствовать соотношению нагрузки – отдых для максимально полного совпадения очередной нагрузки фазе суперкомпенсации. Здесь очень важно оптимально сочетать различные виды упражнений, например, после активных – дыхательные, после пассивных – идеомоторные, после массажа – посылка импульсов и т.д. Массаж комбинируется с медленными, осторожно производимыми пассивными движениями. Если у больного еще не проявился повышенный мышечный тонус, нет намека на контрактуры, то пассивные и активные движения можно начинать с дистальных отделов конечностей. В тех случаях, когда уже налицо повышенный мышечный тонус, начинают появляться контрактуры и синкинезии, движения рекомендуется начинать с крупных суставов конечностей. Такая методика до некоторой степени предохраняет больного от усиления синкинезий и еще большего повышения тонуса мышц пораженной конечности во время выполнения упражнений. На каждом занятии необходимо обращать внимание на любые проявления мышечной активности и при первых же их признаках во все большей степени стимулировать больного к использованию активных движений. Обязательным условием должно быть постоянное усложнение выполнения упражнений за счет изменения исходных положений, амплитуды движений, использования сопротивления собственной массой конечности и применения простейших отягощений. На втором этапе восстановительного лечения, соответствующем собственно восстановительному периоду (два – три месяца), задачами ЛФК являются: 1) расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств; 2) освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания; 3) общее укрепление организма. На втором этапе основное внимание в ЛФК обращается на восстановление у больных навыков владения своим телом и конечностями. Для этого во все большей степени должны использоваться упражнения в придании и удержании определенной позы, в упражнениях вначале для всей конечности, а затем в изолированных сокращениях отдельных ее мышечных групп, в использовании различных исходных положений (лежа на спине, на животе, на боку) и т.п. Исключительное значение имеет обучение больного самостоятельным поворотам туловища в положении лежа. Затем больного обучают по специальной методике садиться (каждой такой попытке должны предшествовать упражнения, способствующие восстановлению сосудистого тонуса во избежание проявления гравитационных явлений). После освоения положения сидя больного обучают перемещениям с кровати на стул или в коляску, а затем – и пребыванию в положении стоя. Обучение больного жизненно важным навыкам по прежнему чередуется с упражнениями пассивными, дыхательными и с массажем. Продолжительность каждого занятия на втором этапе постепенно достигает 20 – 30 мин, а количество самих занятий снижается до четырех – шести в день. На третьем этапе восстановительного лечения задачами ЛФК являются: 1) дальнейшее развитие двигательной активности; 2) совершенствование компенсаций; 3) дальнейшее укрепление организма; 4) психологическая и социально бытовая адаптация. На третьем этапе реабилитации больные занимаются ЛФК либо в специализированных санаториях, либо в поликлиниках по месту жительства. Методика ЛФК на этом этапе ориентирована на постепенное увеличение нагрузок, основную часть которых составляют жизненно важные навыки самообслуживания, ходьбы, работы по дому и др., т.е. те, которые бы помогли прежде всего семейно бытовой адаптации перенесшего инсульт человека. В совершенствовании указанных навыков используются упражнения в передвижении во все более усложняющихся исходных положениях, в равновесии, включаются элементы трудотерапии и пр. Значительное место среди средств ЛФК занимает ходьба: вначале больной передвигается под контролем специалиста ЛФК, опираясь плечами на параллельные брусья, затем – с помощью «ходилок четвероножек», затем – с костылями и т.д. Уже в этот период следует обращать внимание больного на постановку стопы для выработки правильной походки. При освоении любого двигательного навыка обязательным условием является постепенное увеличение количества повторений каждого движения. Уже благодаря этому продолжительность выполнения упражнений последовательно возрастает и может достигать 30 – 40 мин. Как и ранее, наиболее нагрузочные упражнения чередуются с менее трудными, которые сами по себе могут играть роль активного отдыха. Количество ежедневных занятий на третьем этапе составляет два – три, из которых одно отводится на утреннюю гигиеническую гимнастику. Четвертый этап восстановительного лечения, соответствующий периоду позднего восстановления, практически не имеет границ окончания. Задачами ЛФК на четвертом этапе являются: 1) дальнейшее повышение уровня функциональной подготовки больного; 2) социальная и трудовая адаптация больного; 3) профилактика повторных инсультов и сопутствующих заболеваний. Четвертый этап, как правило, соответствует диспансерному наблюдению за перенесшим инсульт человеком. Практически это означает, что решение указанных задач возлагается полностью на него самого, а лечебное учреждение оказывает ему в основном консультационную помощь. В этих условиях специалист ЛФК может периодически проверять эффективность выполнения ранее выданных рекомендаций и вносить в них необходимые коррективы. Из средств ЛФК на четвертом этапе преимущественное значение имеют общеукрепляющие, в основе которых должны лежать принципы отдаленных этапов терапии, указанные для заболеваний сердечно сосудистой системы. |