Эдуард Наумович Вайнер Лечебная физическая культура
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
Контрольные вопросы и задания по теме 1. Роль режима и рациона питания в возникновении заболеваний желудочно кишечного тракта. 2. Классификация заболеваний желудочно кишечного тракта. 3. Каковы основные механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях желудочно кишечного тракта? 4. Этиология и патогенез различных форм гастритов. 5. В чем заключаются особенности задач, противопоказаний, средств и методики ЛФК при различных формах гастрита? 6. Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 7. В чем заключаются особенности задач, противопоказаний, средств и методики ЛФК при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки? Раздел 5. МЕТОДИКА ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПОВРЕЖДЕНИЯХ И НАРУШЕНИЯХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 5.1. Этиология, патогенез и классификация заболеваний и нарушений нервной системы Как свидетельствует статистика, в настоящее время до 50% всех нарушений здоровья тем или иным образом связаны с изменениями в различных отделах нервной системы. Основной причиной такого положения считается изменившийся режим повседневной жизнедеятельности человека, в связи с чем нарушилось сложившееся в процессе миллионов лет эволюции соответствие между деятельностью нервной системы (и прежде всего – ее центральных отделов) и движением. Поэтому можно говорить, что эволюционно и онтогенетически нервная система и двигательный аппарат представляют собой практически единое целое. Такая тесная взаимосвязь обусловливает закономерные изменения в двигательных функциях при тех или иных нарушениях в деятельности нервной системы. Причинами таких нарушений могут быть травмы, воспаления, опухоли, кровоизлияния, нарушения обмена веществ и прочее, возникающие на самых различных уровнях центральной и периферической нервной системы. В соответствии с этими обстоятельствами нарушения движений могут быть: • центральными, связанными с теми или иными нарушениями в ЦНС; например, при травмах, опухолях, кровоизлияниях и прочих определенных участков ЦНС, когда повреждается центральный двигательный нейрон. Патологический процесс может локализоваться в корковых и подкорковых центрах головного мозга, в продолговатом и спинном мозгу. При этом меняется тонус мышц, нарушается плавность движений. • афферентными, обусловленными нарушениями в чувствительных нервах или чувствительных волокнах смешанных нервов. Из за измененного потока импульсов, направляющихся в ЦНС, извращается и характер направляющихся оттуда к мышечному аппарату импульсации, меняется структура и координация движений. • периферическими, обусловленными структурными или функциональными поражениями периферических двигательных нервов или двигательных волокон смешанных нервов. Например, при воспалении седалищного нерва отмечаются нарушения двигательной функции на всем его протяжении, так как при этом меняется характер поступающих по этому нерву к мышцам импульсов. Многообразие нарушений движений можно классифицировать следующим образом: 1. Парез – частичное нарушение двигательной функции, когда в той или иной степени извращаются мышечные сокращения. Характер самих нарушений определяется особенностями патологии: если в ее результате к мышцам со стороны ЦНС поступают ослабленные импульсы, то развиваются вялые парезы, когда сокращения соответствующих мышц оказываются слабыми. Если же импульсы имеют превышающие оптимальные значения (по силе и/или частоте), то возникают парезы спастические, сопровождающиеся чрезмерным мышечным напряжением. 2. Паралич – полное выпадение двигательной функции, сопровождающееся постоянным определенным состоянием тонуса определенных мышц или мышечных групп, т.е. при параличе движения в соответствующих суставах вообще невозможны. Как и парезы, параличи могут быть вялые и спастические. 3. Атаксии – нарушения координации движений, когда оказываются несоразмерными движения отдельных конечностей либо нарушаются более сложные двигательные акты (например, ходьба). 4. Гиперкинезы отражают чрезмерную двигательную активность. К ним относят судороги – непроизвольные мышечные сокращения, атетоз – насильственные движения, локализующиеся чаще всего в дистальных участках конечностей, фибрилляции – мелкие непроизвольные подергивания мышцы или ее отдельных пучков и т.п. Как правило, нарушения нервной системы в той или иной степени сказываются и на чувствительности. Чаще всего их подразделяют на анестезии, под которыми понимается полная потеря чувствительности, гипостезии как понижение чувствительности, гиперстезии – повышение чувствительности и парастезии – извращение кожной чувствительности, сопровождающееся не обусловленными внешним раздражением ощущениями онемения, покалывания, ползания мурашек и пр. Характер и проявления симптомов при поражениях нервной системы зависят от их локализации, от того, в какой части мозга развивается патологический процесс и какие нервные центры при этом страдают. Например, при ранении или опухоли головного мозга могут быть потеря или нарушения слуха, зрения, речи, психические нарушения и т.д. Нарушения в нервной деятельности человека по происхождению можно классифицировать следующим образом: 1. Врожденные и родовые, связанные с определенными обстоятельствами течения беременности и самого процесса родов: детский церебральный паралич, родовые травмы мозга, паралич родовой и т.п. 2. Наследственные, передающиеся от ближайших родителей, в частности, мышечная дистония, эпилепсия и др. 3. Инфекционно воспалительные, обусловленные инфекциями, интоксикациями, воспалительными заболеваниями других органов и пр.: менингит, полиомиелит, различные формы невритов и пр. 4. Травматические, которые могут нарушать нормальную деятельность самых разных отделов и участков нервной системы: головного и спинного мозга, нервных узлов и сплетений, нервных стволов и т.д. 5. Функциональные, или неврозы, связанные с нарушением взаимоотношений силы, уравновешенности или подвижности процессов возбуждения и торможения в ЦНС. 5.2. Механизмы терапевтического влияния физических упражнений при заболеваниях, нарушениях и травмах нервной системы Терапевтическое влияние физических упражнений при поражениях нервной системы определяется многими особенностями ее строения и функции. Что касается организации деятельности центрального аппарата нервной системы, то ему свойственны избыточность конструкций мозга и высокая замещаемость выполняемых каждым из его отделов функций. При этом лишь 10% нейронов участвуют в умственной деятельности, а остальные – управляют функциями. В таком случае при определенных условиях возможно, с одной стороны, стимулировать более активное протекание самого процесса передачи функций от поврежденного участка ЦНС другому участку, а с другой – способствовать тому, чтобы этот новый участок как можно полнее выполнял свои новые функции. В этом отношении роль движений оказывается незаменимой, так как направляющиеся при специально подобранных упражнениях от проприорецепторов в неповрежденные участки мозга импульсы стимулируют их активную деятельность, обеспечивают проторение новых нервных путей и образование новых временных связей. При многих нарушениях и заболеваниях ЦНС прослеживаются изменения в протекании нервных процессов. В частности, у больных часто прослеживается развитие здесь запредельного торможения, что тормозит деятельность всего организма в целом. В этом случае стимуляция возбудительных процессов в двигательных зонах ЦНС формирует двигательную доминанту, способствуя устранению запредельного торможения из зоны поражения. При этом тонизирующее влияние физических упражнений обеспечивает восстановление вегетативной регуляции и активизацию деятельности висцеральных систем. Развивающаяся в этом случае нормализация взаимоотношений процессов возбуждения и торможения в коре мозга способствует оптимизации психического состояния больного. При травмах и заболеваниях головного или спинного мозга правильно подобранные средства и методика ЛФК улучшают кровообращение в области поражения. Благодаря этому происходит более активное рассасывание гематомы, нормализуется течение обменных процессов в нервной ткани и уменьшаются воспалительные явления. Значение физических упражнений при поражении периферических нервных стволов проявляется в основном двумя эффектами. Во первых, благодаря им стимулируется регенерация нервных волокон. Это становится возможным благодаря сопровождающим мышечные сокращения биохимическим, электрофизиологическим и митогенетическим эффектам, развивающимся как в центральных и периферических нейронах, так и в нервных волокнах, синаптических образованиях и непосредственно в мышцах. Как было показано отечественными исследователями (В.Л. Гурвич), в этом случае возможно прорастание травмированного нервного волокна от центра к периферии, благодаря чему восстанавливается иннервация органа или ткани. Физические упражнения способствуют восстановлению состояния и возбудимости проприорецепторов, что является важным условием восстановления мышечного чувства и координации движений. 5.3. Основы методики ЛФК при заболеваниях и повреждениях периферической нервной системы Основное значение в функциональной терапии травм и нарушений периферической нервной системы имеет ход нервных волокон, составляющих пирамидный двигательный путь. Его кортико спинальные волокна возникают от двигательных клеток в двигательной зоне коры головного мозга, проходят через белое вещество полушарий, через ствол мозга и, дойдя до нижних участков продолговатого мозга, перекрещиваются с таким же пирамидным путем другой стороны, переходя на противоположную сторону спинного мозга. Сюда он несет свои окончания, располагающиеся вокруг двигательных клеток передних рогов спинного мозга. От этих клеток возникают нервные волокна периферического нейрона, которые образуют корешки двигательных нервов и дальше нервный ствол, снабжающий своими ветвями мышцы. Поражения передних рогов спинного мозга, отходящих отсюда двигательных корешков с их отростками, иннервирующими мышцы, вызывают расстройства двигательного аппарата, выражающиеся в параличах, парезах, а также проявляющиеся в снижении силы соответствующих мышц. К таким заболеваниям относятся полиомиелит, радикулиты, поражения двигательных корешков, невриты, полиневриты и др. В основе развития этих нарушений могут лежать различные причины: травмы, кровоизлияния, интоксикации, инфекции, сдавливание корешков нервов костными разрастаниями и т.п. Характерной чертой расстройств движения при поражениях периферического нейрона являются вялые параличи и парезы с понижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов, нередко и с нарушением кожной чувствительности. При травматических невритах кроме местного поражения нервного ствола отмечаются также нарушения в корешках нервов, в элементах спинного мозга, функциональные нарушения в соматических и вегетативных центрах головного мозга. При невритах поражение локализуется в периферических нервных стволах обычно смешанных нервов, вследствие чего основными симптомами при них являются параличи или парезы периферического типа, соответствующие мышечной иннервации данного нерва. Параличи вялые, чаще всего сопровождающиеся мышечными атрофиями с понижением или исчезновением сухожильных рефлексов, с понижением мышечного тонуса. Вместе с нарушением мышечной функции могут наблюдаться расстройства кожной чувствительности, появляются боли при давлении на пораженные стволы и мышцы при их растяжении. Невриты бывают разного происхождения. Наиболее часто встречаются травматические невриты. Они возникают при ушибах областей тела, через которые проходят нервные стволы, при переломах костей, по соседству с которыми расположены двигательные нервные волокна. При невритах чаще всего приходится применять комплексное лечение, неотъемлемой частью которого являются ЛФК и массаж. Формы применения упражнений и соотношение их в лечебном комплексе определяются причинами болезни, ее стадией, формой и особенностями течения, а также индивидуальными особенностями больного. В задачи ЛФК при поражении периферического двигательного нейрона входят: 1) восстановление функций нервных элементов поврежденного нейрона; 2) нормализация активности мышц, иннервируемых поврежденным нейроном; 3) общеукрепляющее воздействие. Афферентные стимулы, возникающие в момент выполнения пассивного или активного движения, служат факторами, проторяющими нервные пути, поддерживающими принадлежащую им функцию, координирующими сочетанное функционирование всех пришедших в расстройство нервных элементов. Кроме того, эти импульсы стимулируют регенерацию нарушенных болезнью или травмой нервных проводников. Дело в том, что из за дегенерации аксона и распада миелина нарушена проводимость нервных путей. Выполнение же физических упражнений способствует усилению обменных (и ионных) процессов в волокне, и проходящие через него импульсы перескакивают через перехваты Ранвье – благодаря этому повышается его проводимость. Такие влияния особенно эффективны в первые периоды заболевания или травмы. В тех случаях, когда прошел уже значительный период времени, на месте поражения начинает образовываться соединительная рубцовая ткань и регенерация элементов нейрона становится затруднительной, физические упражнения, тем не менее, способствуют частичному рассасыванию этой ткани и возрастанию ее эластичности. Применение ЛФК при травматических невритах делится на два периода. На ранних стадиях раневого процесса она применяются с целью стимуляции заживления раны, улучшения циркуляции в иннервируемых участках тканей, предупреждения осложнений, развития грубого рубца в месте ранения. К числу профилактических мер против осложнений, сказывающихся на функциональном состоянии нерва и иннервируемых им мышц и других тканей, можно отнести легкий массаж частей конечности после предварительного ее прогревания, создающего умеренную гиперемию окружающих рану тканей. Это обеспечивает улучшение циркуляции в поврежденной конечности, уменьшение отечности и поддержание питания тканей, уменьшение раздражения нервных проводников. Там, где состояние раны и болевые нарушения не препятствуют движению, можно начинать с первых же дней после ранения или операции лечебную гимнастику: пассивные, а где возможно, и активные упражнения, идеомоторные усилия и посылку импульсов. При иммобилизации пораженной конечности физические упражнения необходимо проводить для здоровой конечности в расчете на рефлекторное их влияние на процессы кровообращения и нервной возбудимости в больной конечности. Для восстановления функциональной способности травмированного нерва, стимуляции роста нервного волокна, для приведения в нормальное функциональное состояние центральных нервных образований, связанных с пораженным нервом, исключительное значение приобретает обеспечение достаточного количества афферентных импульсов, идущих по пораженному нерву с периферии органа. В тех случаях, когда превалируют явления паралича, а боли не имеют места, или с того момента, когда они уже не препятствуют движениям, необходимо начинать активную и пассивную гимнастику, обращая внимание на те упражнения, которые соответствуют функции пораженных групп мышц. Возникающие в ряде случаев после выполнения гимнастических упражнений признаки утомления или усиления болей чаще всего исчезают под влиянием последующей, даже короткой тепловой процедуры. В лечении рефлекторных контрактур в первую очередь решается вопрос об удалении периферического очага раздражения, что осуществляется обычно хирургическим и консервативным способами. Физические упражнения, применяемые в этом случае, активно содействуют понижению возбудимости центральных рефлекторных приборов и понижению тонуса мышц, находящихся в состоянии спазма. В зависимости от сроков развития спазма лечение движением комбинируется с различными ортопедическими мероприятиями (фиксирующие повязки, корригирующие операции, теплолечение, массаж и др.), особенности которых следует учитывать в построении ЛФК. Эффективность ЛФК при невритах определяется не только правильностью подбора и выполнения физических упражнений, но и режимом их выполнения. Он должен в полной мере соответствовать отношениям между длительностью и интенсивностью упражнений, требует достижения утомления при выполнении каждого комплекса и постепенного увеличения нагрузки. Поэтому в первом периоде при длительности комплекса в 10 – 15 мин он должен повторяться не менее шести – восьми раз в течение дня. В перерывах между комплексами ЛФК проводится массаж (самомассаж) тканей в области иннервации поврежденного нейрона в течение 10 – 12 мин. Второй период функциональной терапии травматического неврита соответствует этапу после заживления раны. Он характеризуется наличием поздних остаточных клинических явлений, развитием рубцовой ткани на месте раны, нарушениями здесь кровообращения и трофики, явлениями паралича, контрактур и болевого симптомокомплекса. В результате рационально построенной и продолжительно применяемой ЛФК все эти явления устраняются (или хотя бы облегчаются) благодаря нормализации питания тканей, иннервируемых пораженным нервом, восстановлению кровообращения в них с активным удалением остаточных воспалительных продуктов из самих пораженных нервов и окружающих тканей. Благоприятным обстоятельством при этом является то, что физические упражнения способствуют укреплению паретичных мышц, суставных сумок и связочного аппарата, сохраняют подвижность суставов и их функциональную готовность к моменту восстановления нервного аппарата. Во втором периоде продолжительность выполнения комплекса ЛФК постепенно возрастает до 30 – 40 мин, а повторность его выполнения – двух – трех раз в течение дня. Продолжительность массажа (самомассажа) может достигать 20 – 30 мин. В качестве примера применения ЛФК при невритах рассмотрим относительно часто встречающиеся невриты лицевого и седалищного нервов. Неврит лицевого нерва проявляется главным образом параличом мимической мускулатуры пораженной стороны лица: не закрывается или не полностью закрывается глаз, нарушено мигание век, рот перетянут в здоровую сторону, носогубная складка сглажена, движение губ в стороне неврита отсутствует, угол рта опущен, наморщивание лба невозможно, насупить брови больной не может. В зависимости от тяжести неврита он продолжается от двух недель до многих месяцев и не всегда оканчивается полным выздоровлением. Причиной неврита являются различные поражения нерва при его прохождении через канал пирамидной части височной кости, воспалительные процессы в среднем ухе, интоксикации, инфекции, послеоперационные и операционные осложнения. Течение неврита лицевого нерва сопровождается таким осложнением, как контрактура лицевых мышц пораженной стороны, когда угол рта перетягивается уже на больную сторону, носогубная складка становится глубже, глазная щель суживается, оставаясь полузакрытой, асимметрия лица становится более выраженной. Как контрактура, так и содружественные движения мешают производить мимические движения, усугубляют тяжесть паралича. Лечебный комплекс при неврите лицевого нерва носит комбинированный характер и включает медикаментозную терапию, ЛФК с массажем и физиотерапию. Лечебная физкультура. В начале заболевания особое значение имеет обеспечение адекватной афферентной импульсации с периферии, благодаря которой поддерживается проводимость нервных волокон и стимулируется сохранение двигательных навыков лицевой мускулатуры. Для этого рекомендуется применять пассивные упражнения и специальный массаж всего лица и шеи с применением легкого поглаживания, легкого растирания и, наконец, вибрации по ходу веток нерва кончиками пальцев. В комплекс физических упражнений входят специальные упражнения в наморщивании лба путем поднимания бровей, их сдвигание (насупить), мигание веками, оскаливание зубов и складывание губ для свиста, надувание больной щеки и пр. Режим ЛФК требует многократного в течение дня применения физических упражнений, в частности самостоятельно выполняемых больным. Однако при этом возникает опасность, что самостоятельные занятия мимической гимнастикой перед зеркалом не всегда выполняются правильно (например, при упражнении в закрывании глаз при наличии паралича нижнего века больной старается его закрыть за счет подпирания века подтягиванием угла рта). При этом в результате многократных упражнений организуется устойчивая извращенная условнорефлекторная связь для выполнения содружественного движения. Поэтому исключительно важно обучить больного самостоятельному правильному выполнению корригирующих упражнений. При появлении самостоятельных мимических движений (или хотя бы проявления минимальной сократительной активности) в какой либо мимической мышце основной акцент следует перенести с пассивных упражнений на многократно повторяющиеся активные усилия со стороны именно этой мышцы. Причины неврита седалищного нерва могут быть самые разнообразные – инфекции, нарушение обмена (подагра, диабет), травмы, охлаждение, заболевание позвоночника и др. При поражениях седалищного нерва возникают нарушения чувствительности, появляются парезы и параличи мышц. При высокой локализации повреждения ствола нерва страдает функция поворачивания бедра кнаружи, а также сгибание голени к бедру, сильно затрудняется ходьба. При полном поражении всего поперечника нерва прибавляется потеря движения стопы и пальцев. При повреждении малоберцового нерва вяло свисает стопа, а ее наружный край опускается. Походка больного изменяется и становится «лошадиной» или «петушиной». При этом ограничивается тыльное разгибание стопы и пальцев, приведение и отведение стопы. В некоторых случаях могут быть поражены отдельные мышцы, что ведет к деформации стопы и ее положения. Уже в период постельного содержания больного необходимо позаботиться о предохранении отвисания стопы. Помимо пассивной коррекции (в частности, с помощью лонгетки, удерживающей стопу в среднем физиологическом положении) и придания при лежании на боку полусогнутого положения в коленном и голеностопном суставах применяются пассивные упражнения. С появлением активных движений применяются специальные упражнения в сгибании голени к бедру, поворачивании его кнаружи, в разгибании стопы и пальцев, отведении ее в сторону и внутрь, разгибании большого пальца. Эффективность лечебной гимнастики возрастает при использовании перед упражнениями разогревающего массажа и ряда физиотерапевтических воздействий, преимущественно теплового характера. Кроме повышения эластичности мягких тканей и суставно связочного аппарата, позволяющих проводить движения с большей амплитудой, эта мера уменьшает болезненность. В этих же целях тепловое воздействие может использоваться и после выполнения гимнастических упражнений. При параличе большеберцового нерва теряется возможность подошвенного сгибания стопы и пальцев, больной не может встать на носки, разводить и приводить пальцы друг к другу. При параличе болыпеберцового нерва возникают такие осложнения, как контрактуры и нарушения трофики тканей области, иннервируемой пораженным нервом (изменение состояния ногтей, волосатость кожи), сосудодвигательные расстройства, проявляющиеся в виде цианоза, отеков и др. Причины большинства осложнений – длительное нахождение больного в защитной противоболезненной позе или тоническое сокращение пораженных мышц, вызываемое продолжительным раздражением иннервирующего эти мышцы нерва. Поэтому необходимо с первого же дня болезни следить за положением тела больного в кровати, менять время от времени его позу, не вызывая болезненных ощущений, и придавать ему положение, обеспечивающее покой. Учитывая указанные обстоятельства, в подборе средств и методики ЛФК при поражениях болыпеберцового нерва следует исходить из необходимости повышения тонуса мышц, находящихся в состоянии его потери, и снижения тонуса спазмированных мышц. Как и при других видах поражений периферической нервной системы, в ЛФК необходимо придерживаться плотного повторного и многократного режима использования упражнений. При этом следует внимательно следить за состоянием тонуса и активности пораженных мышц, и при первых же признаках улучшения в их состоянии переносить все большую часть нагрузки именно на них, все в большей степени отдавая предпочтение активным упражнениям по сравнению с пассивными. |