Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
152. Некроз миоматозного узла: клиника, методы диагностики, лечение. Миома матки (ММ) (фибро или лейомиома) — доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки. Субмукозная ММ начинает расти из глубокого слоя миометрия в сторону эндометрия, деформируя полость матки. Часто узлы связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут значительно вдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся миоматозный узел) Некроз миоматозного узла характеризуется омертвением опухолевых тканей вследствие перекрута ножки миомы или нарушения ее васкуляризации. Некротические изменения могут возникать в узлах любой локализации – субмукозных, субсерозных, интрамуральных. Частота развития некроза миоматозного узла в гинекологии встречается в 7% всех случаев миомы матки. Признаки кистозной дегенерации или некроза обнаруживается в 60% планово удаленных миоматозных узлов. В некротизированных тканях развиваются отек, кровоизлияния, дегенерация, асептическое воспаление. Дальнейшее прогрессирование некроза миоматозного узла может привести к перитониту. Клиника. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно до субфебрильных значений, тахикардия. Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях. В периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматоз- ный узел от опухоли яичника. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методов диагностики является лапароскопия(При визуальном осмотре органов малого таза можно определить увеличенную миоматозную матку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла). Типы некроза миоматозного узла По морфологическим признакам в гинекологии принято различать влажный, сухой и красный некроз миоматозного узла. Влажный некроз характеризуется размягчением и влажным омертвением тканей, в которых образуются кистозные полости. Для сухого некроза миоматозного узла свойственно сморщивание некротизированных участков опухоли с образованием в этих зонах пещеристых полостей с остатками омертвевших тканей. Красному некрозу обычно подвергаются интрамурально расположенные миоматозные узлы у беременных и недавно родивших женщин. Макроскопически при красном некрозе миоматозный узел окрашен в красновато-коричневый цвет, имеет мягкую консистенцию, расширенные вены с тромбозом. На фоне асептического некроза миоматозного узла, как правило, развивается инфекционное воспаление вследствие лимфогенного или гематогенного заноса микробных возбудителей (стафилококка, кишечной палочки, стрептококка). Инфицирование некротизированных узлов связано с опасностью развития перитонита или генерализиванной формы инфекции - сепсиса. Лечение некроза миоматозного узла При подозрении на некроз миоматозного узла требуется экстренная госпитализация и оказание хирургического пособия. При некрозе, обусловленном перекрутом ножки миоматозного узла, выбор объема вмешательства зависит от возраста женщины, степени некротических изменений, наличия перитонита. У женщин репродуктивной фазы и у беременных при отсутствии явлений перитонита, по возможности, ограничиваются проведением консервативной миомэктомии. Пациенткам в пре- и постменопаузальном периоде показаны радикальные вмешательства - надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки без придатков или пангистерэктомия. При ишемии миоматозного узла хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 24-48 часов; в это время проводится инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитного баланса. Объем операции в дальнейшем определяется теми же критериями. 153. Дифференциальная диагностика заболеваний, требующих оказания неотложной медицинской помощи в гинекологии (внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки опухоли яичника, некроз миоматозного узла)
При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2-й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный. При перекруте ножки опухоли яичникав анамнезе есть указания на объемное образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов внутрибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет. Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами. β-ΧΓ в крови не определяется. Диагностике помогает УЗИ органов малого таза. Внематочная беременность - при её прерывании развивается картина внутреннего кровотечения. Жалобы больной на боль, возникающую чаще всего приступообразно на фоне общего благополучия организма. Но чаще всего иррадиирует в область заднего прохода, плечо, лопатку. Приступ сопровождается слабостью, головокружением, в ряде случаев – потерей сознания, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Как правило t тела при этом не повышается. Кровянистые выделения из половых путей, мажущие, темные. Задержка месячных. Перекрут миоматозного узла происходит при субсерозном расположении и наличии тонкой ножки. Кроме того, клиника может быть связанна с некрозом узлов интрамуральных или субмукозных, что проявляется при усиленном сокращении матки при приеме утеротонических препаратов, менструации или послеродовом периоде. Сопровождается схваткообразными или постоянными болями внизу живота, явлениями интоксикации организма – сухость языка, кожных покровов, повышение t 38-39C, признаками раздражения брюшины с тошнотой и рвотой. При гинекологическом исследовании миоматозно измененная матка, резко болезненная при пальпации. 154. Предоперационная подготовка и ведение пациенток в послеоперационном периоде. Реабилитация пациенток с гинекологическими заболеваниями после перенесенных оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Предоперационная подготовка гинекологических больных. Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период. а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях. б) экстренные операции - подготовка к ним только в стационаре. На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям: 1) решаются общие положения:- решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства - определение объема оперативного вмешательства - необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства 2) специальная подготовка: - обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее: • клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы; • БАК (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке); • анализ крови на ВИЧ-инфицирование; • ОАМ, анализ кала на яйца глистов; • исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры; • исследование мазков на атипические клетки из цервикального канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из полости матки; • кольпоскопию, УЗИ органов малого таза; • консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям; • рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ В зависимости от планируемого объема операции и локализации патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования: а. при патологических изменениях на шейке матки - расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием; б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия; в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, определение уровней в крови гормонов, исследование, оценивающее проходимость труб; обследование мужа - спермограмма, консультация уролога, андролога; г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюшной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата; д. при аномалиях развития половых органов — полное обследование мочевыводящей системы (консультация уролога, экскреторная урография, УЗИ). - психопрофилактическая подготовка больной к операции - физическая подготовка с использованием природных и преформированных факторов. - медикаментозная подготовка (с назначением седативных, снотворных и других средств). Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности: необходимо тщательное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях. В условиях стационара: а) при подготовке к плановым операция - длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более: - принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследований - в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде - определяется медицинский персонал, участвующий в проведении операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических положений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования. - ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.). - физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции - перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка) - подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника - вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами. - подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего проводятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв - до их заживления, в течение нескольких недель б) при экстренных операциях - предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септический шок и т.д.): - выполняют лишь крайне необходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирование крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролитный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.). - в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и ИТ. Послеоперационное ведение гинекологических больных. Послеоперационный период - это время, прошедшее от момента операции до выздоровления или перевода больной на инвалидность. Состояние больной в этот период обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством и воздействием наркотических препаратов во время операции. В целом послеоперационное состояние больной следует рассматривать как "послеоперационную болезнь" - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а выход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больной. Проявляется это изменениями гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим сдвигам в организме, отражающим его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются защитные факторы и компенсаторные механизмы, направленные на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы: а) катаболическую - наблюдается у всех больных в течение 3-5 дней; это защитная реакция организма, направленная на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Основным процессом этой фазы является повышенный распад белка (прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и ЖКТ). Катаболическая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций (активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы и т.д.), клинически характеризуется комплексом системных синдромов: 1) дыхательный синдром - учащенное и менее (чем в норме) глубокое дыхание со снижением жизненной емкости легких на 30-50% 2) кардиальный синдром - учащение пульса, повышение АД, снижение УО, возникновение экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов. 3) неврологический синдром - вначале заторможенность, сонливость и нередко безучастность к окружающей обстановке, в последующем беспокойство, психоэмоциональная неустойчивость, что проявляется возбуждением или угнетением. Следует отметить две группы больных: 1) предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных; 2) совершенно "спокойных", которые могут скрывать симптомы возникших осложнений. 4) гепатореналъный и кишечный синдромы - замедление перистальтики кишечника, вздутие живота, парез кишечника б) обратного развития - переходное состояние между катаболической и анаболической фазами, начинается через 3-5 дней после операции и продолжается 4-5 дней. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечаются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание — глубоким, более редким. Снижается ЧСС, нормализуется АД. Активируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, адекватно оценивают свое состояние и окружающую обстановку. в) анаболическую - характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных во время операции и катаболической фазы. Улучшается самочувствие и настроение больных, повышается аппетит. В эту фазу больных выписывают из стационара. Продолжительность фазы может быть до 3-5 недель. Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам: 1. перевод больной после операции в отделение интенсивной терапии, где за ней осуществляется наблюдение с постоянным контролем за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и систем. 2. лечение и профилактика послеоперационных нарушений: а) послеоперационные боли: анальгетики, седативные средства, электроанальгезия в течение 2-4 суток б) тошнота и рвота: инфузионная терапия, наркотические анальгетики, седативные средства, оксигенотерапия в) послеоперационный ацидоз - парентеральное введение 150-200 мл 5% раствора натрия бикарбоната, 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы, щелочные минеральные воды внутрь. г) коррекция нарушений микроциркуляции: синдром гиповолемии - инфузионная терапия (эритроцитарная масса, плазма и др., кристаллоидные растворы хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы, коллоидные растворы реополиглюкина, и др.), средства для парентерального питания (гидролизаты белков, аминокислоты, растворы глюкозы); синдром нарушений микроциркуля-ции - реологически активные инфузионные среды (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с компламином (или тренталом), гепарином, синдром миокардиалъной недостаточности: сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, курантил. д) синдром дыхательной недостаточности: продленная ИВЛ (2-3 ч после операции и более) е) синдром коагулопатических нарушений: гепарин ж) церебральный синдром: средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.) з) парез кишечника: активный метод ведения больных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), газоотводная трубка, клизмы, гипертонический раствор натрия хлорида, фармакологические средства, стимулирующие функции кишечника (прозерин). и) задержка мочеиспусания: грелка на область проекции мочевого пузыря, шум льющейся воды, парентерально магния сульфат (3-5 мл 25% раствора), уротропин (5-10 мл 40% раствора), при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его полости дезинфицирующими растворами. 3. антибактериальная терапия - для ее назначения следует выяснить показания, выбрать лекарственные средства и пути их введения, установить необходимость комбинированной терапии и ее продолжительность, оценить ее эффективность, предусмотреть возможность смены антибиотиков, помнить о побочных эффектах. Параллельно с антибактериальной терапией назначаются противогрибковые средства (нистатин) для профилактики кандидоза. 4. наблюдение за состоянием швов операционной раны с ее ежедневным осмотром и сменой повязки. При нормальном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7-8-е сутки с брюшной стенки и на 5-6-е сутки с промежности. Выписываются больные из стационара на 8-12-е сутки. 5. регуляции функции эндокринных органов: гормональная заместительная терапия женскими половыми гормонами после уда-ления обеих яичников (по типу циклической:в 1-ю фазу цикла - эстрогены, во 2-ю - гестагены или с использованием синтетических прогестинов - комбинированных эстроген-гестагенных гормональных средств), а также растительных гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.). 6. питание больных - в первые двое суток назначается нулевой стол, затем стол № 2 с переводом в течение 4-5 дней на общий стол при отсутствии противопоказаний. Основные условия для перевода на общий стол - отсутствие пареза кишечника и наличие стула после клизмы (на 2—3-е сутки после операции) 7. физиотерапия - физиопроцедуры назначаются уже со вторых суток после операции в отделении интенсивной терапии, а затем в кабинете физиопроцедур, при этом используют: - токи ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.) - электрофорез цинка - низкочастотная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат "Полюс-1") - - гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3-4 процедуры - вызывает нормализующий эффект в различных органах и системах, приводит к нормализации функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, служит мощным средством профилактики и лечения парезов кишечника. - импульсная магнитотерапия (ИМТ) с помощью аппарата "Сета-1" - оказывает выраженный противовоспалительный, аналь-гезирующий и активирующий метаболические процессы эффект. 8. лечебная физическая культура - играет важную роль в профилактике некоторых осложнений (например, тромбоэмболических); ранняя активизация больных способствует более благоприятному протеканию послеоперационного периода. 155. Опущение и выпадение половых органов: классификация, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения. |