Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Опущение и пролапс (лат. prolapsus, — выпадение) органов малого таза у женщин — патологическое состояние, при котором стенки влагалища и органы малого таза (матка, мочевой пузырь, кишечник) опускаются и выходят за пределы половой щели. Классификация Пролапс тазовых органов может возникнуть в переднем (34 %), среднем (14 %), заднем (19 %) отделах тазового дна. К пролапсу переднего отдела относят:
К пролапсу среднего отдела относят:
К пролапсу заднего отдела относят:
Выделяют 2 наиболее распространённые и общепринятые классификации: Первая — Baden-Walker. Согласно этой классификации, существует четыре стадии тазового пролапса:
Вторая — классификация ICS-1996, POP-Q, в которой так же выделяется 4 стадии. На 1 стадии максимально пролабирующая точка влагалища находится на 1 сантиметр выше гименального кольца. На 2 стадии максимально пролабирующая точка расположена ниже кольца, но не меньше, чем на 1 сантиметр. 3 стадия наступает, когда влагалище выпадает, но не полностью, при этом минимум на 2 сантиметра оно должно оставаться внутри. 4 стадия — полное выпадение влагалища. Причины и механизм опущения
Опущение органов малого таза происходит вследствие повреждения или ослабления поддерживающего фасциально-связочного аппарата, по ряду вышеуказанных причин. Шейка матки является вершиной тазового дна и при её опущении происходит тракционное смещение передней и задней стенок влагалища с последующим его полным выворачивание наружу. Лечение Консервативное лечение Существуют 4 основных варианта нехирургического лечения, заключающихся в:
К сожалению, окно терапевтических возможностей большинства консервативных методов (то есть период, когда лечение приносит наибольший эффект) достаточно узкое и касается, в основном, профилактики или лечения начальных форм опущения Операции при опущении органов малого таза Существует более сотни различных операций. Их условно можно разделить по трём основным параметрам: Органосохраняющие (при которых матка с шейкой сохранены) и органоуносящие Органоуносящие методы лечения предусматривают удаление матки с шейкой (экстирпацию) или без неё (надвлагалищную ампутацию). Последняя чаще всего выполняется при сакрокольпопексии. Чаще же всего в отечественных стационарах производится полное удаление органа при его выпадении. При этом в большинстве современных руководств по хирургии тазового дна написано: «…матка должна быть сохранена, если это возможно». Удалить матку «безболезненно» невозможно, и это нередко приводит к нежелательным последствиям: выпадению купола влагалища, нарушениям мочеиспускания, недержанию мочи и др. В последние годы все больше развиваются органосохраняющие методы, которые менее травматичны и более физиологичны. Однако далеко не все клиники владеют данными подходами. В зависимости от степени доступа Трансвагинальный (когда операция выполняется через влагалище и снаружи на теле практически не остаётся швов и рубцов) и трансабдоминальный (когда лапароскопически или через разрез на передней брюшной стенке выполняется доступ к органам малого таза). Последний более травматичен и продолжителен по времени, хотя при хорошей технике хирурга и при определённых ситуациях может быть предпочтительным. В зависимости от материала, используемого для укрепления повреждённых структур Собственные ткани или сетчатые имплантаты. Удаление матки при ее опущении Крестцово-остистая фиксация и сакрокольпопексия Такие методики как крестцово-остистая фиксация и сакрокольпопексия в лечении требуют удаления матки на первом этапе операции, поэтому относятся к органоуносящим. Крестцово-остистая фиксация выполняется через влагалище и представляет собой подшивание купола влагалища к правой крестцово-остистой связке. Сакрокольпопексия выполняется открытым, либо лапороскопическим доступом, купол влагалища фиксируется к связкам крестца на уровне промонториума. Кольпоррафия (пластика стенок влагалища) Традиционные реконструктивные операции, такие как передняя кольпоррафия (буквальный перевод — «наложение швов на влагалище») способны обеспечить отличные результаты при условии относительной сохранности собственного связочно-фасциального аппарата у пациентки. Высокая частота рецидива до 50-60 %. Влагалищные операции с использованием синтетических материало В этом случае функцию повреждённых фасций и связок берет на себя имплантат. В зависимости от задачи они могут быть различной формой и размеров. Трансвагинальный подход менее травматичен, позволяет одновременно с лечением опущения матки выполнять реконструкции других отделов тазового дна, высокоэффективный при использовании фиксации к сакро-спинальным связкам и безопасный при соблюдении базовых принципов протезирующей пластики. Операция подразумевает сохранение выпавшей матки. Высокая эффективность 80-90 %. Комбинированная (гибридная) реконструкция тазового дна В настоящее время наиболее прогрессивным является направление комбинации искусственных материалов и собственных тканей пациента. Это позволяет минимизировать использование синтетики при сохранении высокой эффективности. При корректной технике гибридной реконструкции тазового дна сетка расположена кпереди или кзади от шейки матки и укрыта дополнительным слоем влагалищной фасции. В результате передняя и задняя стенки влагалища свободны от «синтетики», что позволяет им сохранить физиологическую подвижность и не вызывает вопросов, связанных с «интенсивной половой жизнью». При таком вмешательстве матка сохраняется, Выполняется влагалищным доступом. После операции у пациенток есть всего 2 одиночных кожных шва в ягодичных областях — местах, где проводился эндопротез-лента. Эффективность операции достигает 90-95 %. 156. Фоновые и предраковые заболевания наружных половых органов. Клиника, диагностика, методы лечения.
крауроз и лейкоплакия наружных половых органов
Клинически основной симптом - зуд в области наружных половых органов, его интенсивность возрастает при физической нагрузке, перегреве и даже при косновении белья к пораженным участкам, усиливается в ночное время. Заболевание имеет длительный затяжной характер, истощает нервную систему. Иногда зуд сопровождается болевы ми ощущениями. При длительном течении заболевания возникает чувство стягивания, напряжения кожно-слизистых покровов.
а) стадию атрофии - патологический процесс симметрично пора жает малые половые губы и клитор, в дальнейшем возможно распространение его на промежность, перианальную область. Сморщивание происходит постепенно. В раннем периоде происходит депигментация пораженных участков, затем уменьшается оволосение в области лобка и больших половых губ. Кожнослизистые покровы сглаживаются, нарушается их эластичность, они истончаются, становятся сухи ми, легко ранимыми с появлением ссадин и трещин. Покровы приобретают белесова то-серый либо бледно-розовый с желтоватым оттенком цвет, встречаются эритематозные пятна и телеангиэктазии. Постепен но стенозируется вход во влагалище. б) стадию склероза - ткани изменяются еще больше; клитор и малые половые губы могут полностью атрофироваться. Кроме стенозирования входа во влагалище, может иметь место сужение наружного отверстия уретры. Кожа и слизистые покровы приоб ретают вид пергамента. Крауроз вульвы наружных половых органов нередко сопровож дается ее лейкоплакией - гиперкератозом. Различают по степени выраженности ограниченную, диффузную и сливную лейкоплакию; по форме: пло скую (простую форму), гипертрофическую (гиперкератозную фо рму) и бородавчатую. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, осмотра, проведения расширенной вульвоскопии с по мощью кольпоскопа, цитологи ческого исследования соскоба с вульвы, био псии пораженных участков вульвы. Крауроз и лейкоплакия наружных половых органов чаще возникают у женщин пожилого возраста, у них же чаще наблюдаются злокачественные процессы, причем малигнизируются в основном очаги лейкоплакии. Лечение. Лейкоплакия и крауроз вульвы относятся к трудноизлечимым заболеваниям. Одним из наиболее эффективных и перспективных методов лечения считается низкоинтенсивное лазерное излучение. Применяют аппарат «Ягода», проводят прямые лазерные облучения нескольких точек пораженной зоны (10—15 процедур). Уже через 4—5 сеансов лазеротерапии самочувствие больной улучшается, зуд ослабевает. В последующем кожа и слизистая оболочка приобретают нормальные свойства. При отсутствии возможности проведения лазеротерапии при краурозе вульвы рекомендуют тщательное соблюдение гигиены наружных половых органов, молочно-растительную диету, седативные препараты (валериана* и др.), антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин и др.), гормонотерапию (эстрогенсодержащие мази — эстриол), глюкокортикостероидные мази, витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамины группы В, Е, ретинол), новокаиновые блокады полового нерва, хирургическую денервацию. При неэффективности консервативной терапии выполняют хирургическое иссечение пораженных участков. При лейкоплакии вульвы применяют деструктивные методы лечения (крио-, электродеструкцию, лазерное воздействие). 157. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Клиника, диагностика, методы лечения. В шейке проходит разграничение многослойного плоского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит патологическая трансформация эпителиальных клеток, способствующая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту. Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления: 1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики 2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака 3) повышение эффективности лечения инвазивного рака Патологические процессы шейки матки делятся на: а) фоновые 1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз) 2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии) 3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ) б) предраковые - дисплазия шейки матки - морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки; основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия, бывает: 1) легкая дисплазия - ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев 2) умеренная дисплазия - распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта 3) тяжелая дисплазия - поражение всего эпителиального пласта. 3) рак Классификация патологии шейки матки Я.В.Б о хм а н а: I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и специфической этиологии) II. Фоновые процессы: 1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями - эрозированный эктропин и деформация шейки матки); 2. Лейкоплакия; 3. Эритроплакия; 4. Полипы; 5. Плоские кондиломы III.Предраковый процесс - дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая). IV.Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак). V. Микроинвазивный рак. VI.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный). Характеристика фоновых заболеваний матки: а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное ороговение эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках чешуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз). Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию: 1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии 2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом участки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями. б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация. в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединительнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией. Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.). Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности. При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям. |