Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
147. Течение и принципы лечения воспалительных заболеваний специфической этиологии (хламидиоз, микоплазмоз, генитальный герпес). Урогенитальный хламидиоз— одна из самых частых инфекций, передаваемых половым путем. Число заболевших хламидиозом неуклонно возрастает; ежегодно в мире регистрируется 90 млн случаев заболевания. Широкая распространенность хламидиоза обусловлена стертостью клинической симптоматики, сложностью диагностики, появлением резистентных к антибиотикам штаммов, а также социальными факторами: увеличением частоты внебрачных половых отношений, проституцией и др. Этиология и патогенез. Хламидии представляют собой грамотрицательные бактерии сферической формы Для человека наиболее значимы С. Trachomatis. Возбудитель имеет все основные микробиологические признаки бактерий, размножается простым бинарным делением, но для воспроизводства нуждается в клетках организма хозяина (внутриклеточное паразитирование), что делает его похожим на вирусы. Уникальный цикл развития хламидии включает две формы существования: элементарные тельца (инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию) и ретикулярные тельца (вегетативная форма, обеспечивающая внутриклеточное размножение). Элементарные тельца фагоцитируются клеткой организма хозяина, но не перевариваются (неполный фагоцитоз), а превращаются в ретикулярные тельца и активно размножаются. Цикл развития хламидий составляет 48-72 ч и заканчивается разрывом клетки хозяина с выходом элементарных телец в межклеточное пространство Заражение происходит в основном при половых контактах с инфицированным партнером, транс плаце нтарно и интранатально, редко — бытовым путем через предметы туалета, белье, общую постель. Основным патогенетическим звеном хламидиоза является развитие рубцово-спаечного процесса в пораженных тканях как следствие воспалительной реакции. Классификация. Выделяют свежий (давность заболевания до 2 мес) и хронический (давность заболевания более 2 мес) хламидиоз; отмечены случаи носительства хламидийной инфекции. Кроме того, заболевание подразделяется на хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы, верхних ее отделов и органов малого таза, хламидиоз другой локализации. Клиническая симптоматика. Инкубационный период при хламидиозе колеблется от 5 до 30 дней, составляя в среднем 2—3 нед. Урогенитальному хламидиозу свойственны полиморфизм клинических проявлений, отсутствие специфических признаков, бессимптомное или малосимптомное длительное течение, склонность к рецидивам. Острые формы заболевания отмечены при смешанной инфекции. Наиболее часто хламидийная инфекция поражает слизистую оболочку цервикального канала. Хламидийный цервицит чаще остается бессимптомным. Иногда больные отмечают появление серозно-гнойных выделений из половых путей, а при присоединении уретрита — зуд в области уретры, болезненное и учащенное мочеиспускание, гнойные выделения из мочеиспускательного канала по утрам (симптом «утренней капли»). Восходящая урогенитальная хламидийная инфекция определяет развитие сальпингоофорита, пельвиоперитонита, перитонита, которые не имеют специфических признаков, кроме затяжного «стертого» течения при хрони- зации воспалительного процесса. Последствиями перенесенного хламидиоза органов малого таза становятся спаечный процесс в области придатков матки, бесплодие, внематочная беременность. Ввиду скудной и (или) неспецифической симптоматики распознать заболевание на основании клинической картины невозможно. Диагноз хламидиоза ставят только по результатам лабораторных методов исследования. Лабораторная диагностика хламидиоза заключается в выявлении самого возбудителя или его антигенов. Материалом для исследования служат соскобы из цервикального канала, уретры, с конъюнктивы. Более чувствительны методы иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа с использованием меченых моноклональных антител, а также молекулярно-биологический метод (ПЦР). Золотым стандартом для выявления внутриклеточных паразитов остается культуральный метод (выделение на культуре клеток). Лечение. Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения и диспансерного наблюдения следует воздерживаться от половых контактов или использовать презерватив. При неосложненном хламидиозе мочеполовых органов рекомендуется один из антибиотиков: азитромицин, рокситромицин, спирамицин, джоза- мицин, доксициклин, офлоксацин, эритромицин в течение 7—10 дней. При хламидиозе органов малого таза применяют те же препараты, но не менее 14—21 дня. Предпочтительно назначение азитромицина — по 1,0 г внутрь 1 раз в неделю в течение 3 нед. В связи со снижением иммунного и интерферонового статуса при хламидиозе наряду с этиотропным лечением целесообразно включать препараты интерферона (виферон*, реаферон*, кипферон*) или индукторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон*, неовир*, рибонуклеат натрия — ридостин*, тилорон). Кроме того, назначают антиоксиданты, витамины, физиотерапию, проводят коррекцию вагинального микробиоценоза эубиотиками. Микоплазмоз вызывается микроорганизмами из рода Мycoplasmataceae, который подразделяется на 2 семейства. 1. Мycoplasma – включает 100 видов, из которых патогенными для человека являются 14, причем урогенитальный микоплазмоз вызывают следующие: Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium 2. Ureaplasma – включает всего 3 вида, заболевание вызывает только один: Ureaplasma urealyticum Микоплазмы – особый тип микроорганизмов, который занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами. Их отличительные признаки следующие: Малый размер клетки, сравнимый с большими вирусами. Отсутствие плотной клеточной стенки, что роднит микоплазмы с вирусами. Способность длительно паразитировать на клеточных мембранах хозяина. Наличие в клетке ДНК и РНК, а также размножение делением, что роднит микоплазмы с бактериями (вирусы имеют только РНК и не способны к делению). Пути передачи Патогенные микроорганизмы фактически не способны существовать во внешней среде, поэтому бытовой путь передачи (предметы обихода, бассейны, полотенца и др.) крайне сомнителен. Основных способов заражения существует два: Половой – при незащищенном половом акте (обычный, оральный или анальный). Вертикальный – от матери младенцу. Заражение при этом может происходить как во время беременности, так и в родах. Не стоит забывать о так называемом ятрогенном пути заражения, то есть в результате медицинских манипуляций: перчатки гинеколога, влагалищные зеркала и т.д. Клинические признаки Характерных симптомов урогенитального микоплазмоза не существует. Половина женского населения Земли являются носителями Мycoplasma и даже не догадываются об их наличии в своем организме. В случае развития заболевания возникают симптомы, типичные для уретрита или вагинита любого происхождения: зуд и жжение во влагалище или уретре, скудные слизистые выделения, зуд или жжение при мочеиспускании. Признаки эти никогда не бывают выражены, как правило, они стерты и не всегда замечаются пациентом. Бурное развитие симптомов для микоплазмоза совершенно не характерно. Диагностика Лабораторные диагностические тесты проводятся в следующих ситуациях. Хронические рецидивирующие урогенитальные инфекции Бесплодие Самопроизвольные аборты Обнаружение патогена у полового партнера Стоит отметить, что нормально протекающая беременность не требует обследования на микоплазмоз. Существуют следующие группы диагностических тестов: Культуральный метод — посев биологического материала (выделения из влагалища или уретры, соскобы со слизистых и т.д.) на специальные питательные среды. Молекулярно-биологический метод или ПЦР (полимеразная цепная реакция) – способ определения наличия в биологическом материале ДНК микоплазм. Иммунологические методы – определение в крови антигенов либо антител. Осложнения микоплазмоза Несмотря на широкую распространенность микоплазмоза, он нечасто вызывает осложнения. Как правило, их возникновение связано не с самими микоплазмами, а с особенностями функционирования иммунной системы некоторых пациенток. Известны следующие осложнения заболевания: Невынашивание беременности. Осложненная беременность – плацентарная недостаточность, многоводие, угроза прерывания, преждевременная отслойка плаценты. Хронические инфекции мочевыделительной системы – уретрит, цистит, пиелонефрит. Эндометрит, сальпингит и сальпингоофорит (воспаление придатков матки) и как следствие — бесплодие. Лечение: перорально или интравагинально: метронидазол, клиндамицин, азитромицин, доксициклин Генитальный герпес - Герпетический вульвовагинит. Передача инфекции возможна трансплацентарно, при прохождении новорожденного по родовым путям, бытовым и половым путем. Самой распространенной вирусной инфекцией является герпес. Генитальный герпес вызывают 2 серотипа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2. Первичная герпетическая инфекция может проявляться общей симптоматикой: головной болью, недомоганием, ознобом, субфебрильной температурой. Девочки жалуются на боли, зуд, жжение в области вульвы. При осмотре на коже промежности, вульвы, слизистой влагалища определяются везикулезные высыпания на отечном, инфильтрированном, несколько гиперемированном фоне. Через 5-7 дней везикулы вскрываются, образуя эрозивно-язвенные высыпания. Герпетическая инфекция протекает волнообразно, рецидивируя через некоторое время. При этом системные поражения отсутствуют или выражены слабо, местные проявления также менее интенсивны. Возможны абортивные рецидивы (с ослабленными клиническими проявлениями) в виде мелких единичных везикул на слегка покрасневшей или неизмененной коже. Провоцирующими факторами рецидивов простого герпеса являются: частые стрессы, переутомление, переохлаждение, частые респираторно-вирусные инфекции, нарушения иммунной системы. Диагностика герпетического вульвовагинита основывается на жалобах, данных объективного исследования, лабораторных методах диагностики. Применяют высокочувствительные и специфичные лабораторные методы: - культивирование вируса на культуре клеток куриного эмбриона («золотой стандарт»); - молекулярно-генетическая диагностика (метод ПЦР); - выявление антигенов ВПГ методом иммунофлюоресцентной микроскопии и иммуноферментного анализа. Использование серологического метода диагностики может привести к ошибочному диагнозу, так как отражает инфицированность не только генитальным герпесом. Материалом для исследования служит отделяемое из герпетических пузырьков, влагалища, цервикального канала, уретры. Лечение девочек, больных генитальным герпесом, значительно затруднено, что обусловлено: персистенцией вируса герпеса в организме; иммунодефицитным состоянием детей, вызванным недостаточностью различных звеньев иммунной системы; отсутствием методов элиминации ВПГ из организма. Цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания, формировании стойкого иммунитета, достижении длительной ремиссии. Комплексное лечение данной патологии включает специфические и неспецифические препараты. У девочек пубертатного возраста можно использовать следующую схему комплексной терапии: 1. Противовирусные препараты: ацикловир (Зовиракс, Виролекс) по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, затем 4 раза в сутки — 2-3 недели. 2. Местное противовирусное лечение: линимент Госсипол 3 %; мазь Мегосин 3 %. 3. Для профилактики вторичной гнойной инфекции местное применение антисептиков. 4. Неспецифическая иммунотерапия: Тактивин, Тималин, Циклоферон, Неовир, ректальные свечи Виферон. 5. Специфическая иммунотерапия: противогерпетический или противокоревой иммуноглобулин по 3 мл в/м через 2 дня (на курс — 4-5 инъекций). Критерий эффективности лечения: исчезновение клинических проявлений заболевания, положительная динамика титра специфических антител 148. Бактериальный вагиноз, кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение. Бактериальный вагиноз. В настоящее время бактериальный вагиноз (баквагиноз) рассматривается как заболевание, связанное с дисбиозом влагалища. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в чрезмерном увеличении облигатно-анаэробных (Mobiluncus spp), факультативно- анаэробных (Gardnerella vaginalis, Escherichia coli) и условно-патогенных микроорганизмов, а также резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий. В последние годы установлено, что выявленная Gardnerella vaginalis не является определяющим патогномоничным признаком бактериального вагиноза, так как данный микроорганизм в низких концентрациях обнаруживается в норме. Баквагиноз в основном встречается у девочек старших возрастных групп, так как в его развитии большое значение имеет гормональный фон. Предрасполагающими факторами для возникновения заболевания являются: наличие эндокринной патологии, курение, длительный прием антибиотиков, оральных контрацептивов, снижение иммунитета. В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН вагинального содержимого изменяется с 4,5 до 7-7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Основными жалобами являются зуд, жжение, дискомфорт в области влагалища, обильные серые выделения из половых путей. Диагностика бактериального вагиноза основана на выявлении не менее 3 из 4 следующих признаков: 1) гомогенные, водянистые выделения из влагалища при отсутствии воспалительной реакции его стенок; 2) рН влагалищного содержимого более 4,5; 3) положительный аминный тест (появление запаха гнилой рыбы при добавлении к влагалищному отделяемому капли 10%-ного раствора гидроокиси калия); 4) большое количество ключевых клеток (эпителиальных клеток с размытыми краями, на поверхности которых находится большое количество мелких грамвариабельных палочек) в мазках, окрашенных по Граму. Дополнительные признаки баквагиноза: - массивное количество микрофлоры в мазке; - преобладание клеток эпителия над лейкоцитами; - обнаружение в мазке менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл. Лечение следует начинать с местного применения препаратов, обладающих активностью в отношении анаэробных микроорганизмов, которые преобладают во влагалищных мазках. Следует воздержаться от назначения препаратов общего действия ввиду опасности развития кишечного дисбактериоза. Хорошо зарекомендовали себя следующие препараты: метронидазол, клиндамицин, в виде свечей или перорально, свечи тержинан, полижинакс, вагинальный крем Далацин, вагинальные свечи с метронидазолом (Флагил) ,Метронидазол-гель. Показано также проведение коррекции дисбактериоза влагалища с использованием эубиотиков. У девочек старше 15 лет хорошие результаты дает проведение иммуномодулирующей терапии препаратом Солко-Триховак (3 инъекции в/м по 0,5 мл с интервалом 2 недели). При этом значительно улучшаются показатели местного иммунитета, наблюдается стойкое повышение палочек Дедерлейна. Ревакцинация препаратом проводится однократно через год после базовой вакцинации. Эффективность лечения баквагиноза оценивается по исчезновению субъективных ощущений, нормализации лабораторных показателей. Первое обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное — через 4-6 недель. Кандидоз - Наиболее частым возбудителем данного заболевания являются дрожжеподобные грибы рода Candida albicans. Факторами риска для развития микотического вульвовагинита являются: - длительное и необоснованное использование антибиотиков; - нарушение правил личной гигиены; - эндокринные нарушения; - гиповитаминоз; - иммунодефицит. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще в грудном, раннем детском и пубертатном. Клиническим проявлением микотического вульвовагинита является наличие обильных творожистых выделений из половых путей. Слизистая оболочка вульвы и влагалища отечна, резко гиперемирована. Основной жалобой больной является сильный зуд в области наружных половых органов, усиливающийся вечером и ночью. Нередко заболевание сопровождается клиникой уретрита и цистита. О генерализации процесса свидетельствует появление трещин в углах рта, налета на слизистых оболочках полости рта, языке. Лабораторная диагностика включает: 1) микроскопию нативного мазка или окрашенного по Граму; 2) культуральный метод; 3) метод ПЦР; 4) серологический метод; 5) общий анализ крови, мочи; 6) гликемическая кривая; 7) анализ кала на дисбактериоз. Лечение микотического вульвовагинита включает препараты местного и общего действия. Для местного лечения применяют мазевые аппликации (левориновая, клотримазоловая, декаминовая), вагинальные таблетки, шарики, свечи (Пимафуцин, Клотримазол, Гино-Певарил, Тержинан, Клион-Д, Гино-Травоген). Для общего лечения используют: - Пимафуцин — 1/2 табл. 2-4 раза в сутки (10-14 дней); - Низорал (Ороназол) — 5 мг/кг массы тела либо при весе от 15 до 30 кг - 50 мг 2 раза в сутки, более 30 кг — по 100 мг 2 раза в сутки (14 дней); - Дифлюкан (Флуконазол) — детям старше 1 года из расчета 3 мг/кг массы тела в сутки (3-5 дней). Применение нистатина нерационально. Одновременно проводится лечение сопутствующей патологии. Терапия также предусматривает прием витаминов, эубиотиков, стимуляцию иммунитета. Критерий излеченности: исчезновение клинических проявлений заболевания; отрицательные результаты микробиологического исследования, которые берут через 1 неделю после лечения трижды с интервалом 7 дней. При острой форме заболевания требуется диспансеризация сроком 3 месяца, при хронической — 1 год. 149. Внематочная беременность: этиология, классификация, клиническое течение, методы диагностики и лечения. Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки. Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечения ми, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца. Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца. Причины эктопической беременности: 1) факторы, способствующие функциональным наруше ниям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беремен ность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патоло гия; 2) факторы, способствующие анатомической патологии гени тальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опу холевидные заболевания гениталий; пороки развития половых ор ганов; аборты; внутриматочные вмешательства; 3) факторы, способ ствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз. Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерван ные варианты. Класссификация эктопической беременности: |