Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)

• Название: Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
• Дата: 10.02.2019
• Размер: 0.8 Mb.
• Имя файла: Kratkie_otvety_na_ekzamenatsionnye_voprosy_po_akusherstvu_i_gine.docx
• Тип: Экзаменационные вопросы; #67098
• страница: 39 из 49

142. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии: вульвит, кольпит. Клиника, диагностика, принципы лечения. Основы профилактики. Особенности в детском и подростковом возрасте.

Вульвит Бывает первичным и вторичным. У взрослых женщин вульвит как первичное заболевание встречается редко.

Этиологией первичного вульвита могут быть несоблюдение гигиены наружных половых органов, опрелость (при ожирении), наличие мочеполовых свищей и цистита, гельминтоз (острицы), эндокринные болезни (диабет), химические, термические и механические воздействия, нерациональное применение антибиотиков и других препаратов. Воспаление вульвы вторичного происхождения встречается гораздо чаще, чем первичное, и обычно возникает в результате обильных выделений из влагалища (при трихомониазе, молочнице, эндометрите, эндоцервиците). Клинически различают острый и хронический вульвит. В острой стадии больные жалуются на боли, жжение и зуд в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, повышение температуры. В хронической стадии указанные симптомы менее выражены. Вульвит в острой стадии характеризуется отёчностью и гиперемией; чаще они локализуются на слизистой оболочке вульвы, где, кроме серозно-гнойных или гнойных налётов, имеются небольшие изъязвления, кровоточащие при дотрагивании. Иногда могут быть увеличены паховые лимфатические узлы.

Лечение следует проводить в двух направлениях: а) ликвидация причин, вызвавших заболевание (лечение воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки, гонореи, гельминтоза, диабета и др.) и б) лечение собственно вульвита. В острой стадии заболевания необходимы постельный режим, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, воздержание от половой жизни. Волосы на наружных половых органах надо остричь. Наружные половые органы обмывают настоем ромашки и 5—6 раз в день в течение 3—4 суток на промежность кладут салфетки, смоченные в них. Проводят облучение патологических очагов КУФ-лучами. Диета должна быть преимущественно растительной с ограничением соли и острых блюд. При вульвитах, сопровождающихся зудом, применяются антигистаминные (димедрол, дипразин, диазолин, тавегил, фенкарол и др.), снотворные препараты, местно — мази (локакортен, локакортен-Н, локакортен-виоформ, лоринден, флуцинар, 5%-ная анестезиновая). При уменьшении болезненности и переходе вульвита в подострую стадию назначают тёплые (38—39 °С) сидячие ванны с настоем ромашки или калия перманганата 2—3 раза в день продолжительностью по 10—15 мин.

Причиной кольпита чаще всего является инфекция, вызванная трихомонадами, грибами кандида, гонококками (редко), вирусами генитального герпеса, кишечной флорой, цитомегаловирусом, в том числе и условно-патогенными возбудителями (эшерихиями, протеей, гемофильной вагинальной палочкой и др.). Воспаление стенки влагалища вызывают как местные (нарушение личной гигиены, зияние половой щели, опущение и выпадение стенок влагалища и матки, нерациональное применение растворов для влагалищных спринцеваний, вредные факторы на производстве и др.), так и общие (инфекционные заболевания, нарушения менструальной функции, болезни обмена: кастрация, старость и др.) факторы.

Клиническая картина кольпита типична. При остром кольпите больные жалуются на бели, чувство тяжести в области влагалища и внизу живота, зуд, жжение, иногда боль, особенно при мочеиспускании. Иногда при тяжёлом течении заболевания нарушаются сон и общее состояние, повышается температура. В острой стадии заболевания при осмотре с помощью зеркал и кольпоскопии наряду с гиперемией и отёчностью слизистой оболочки влагалища выявляются красноватые узелки, представляющие собой инфильтраты, лишённые эпителиального покрова, и точечные кровоизлияния. В хронической стадии заболевания основным симптомом являются выделения из половых путей, чаще серозного, иногда гнойного, характера. По клинико-лабораторным данным и патогистологическим изменениям различают простой (серозно-гнойный), гранулёзный, старческий (сенильный) и другие кольпиты.

Простой (серозно-гнойный) кольпит — наиболее частая форма воспаления слизистой оболочки влагалища, вызывается ассоциацией гноеродных бактерий и нередко сочетается с вульвитом, уретритом или цервицитом. В одних случаях клинические симптомы характеризуются мало выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки, в других — в виде тяжёлого воспаления с изъязвлениями, проникающими в глубокие слои стенки влагалища. Жалобы больных зависят от степени выраженности воспалительной реакции.

Гранулёзный кольпит по клиническому течению сходен с простым, однако в связи с воспалительной инфильтрацией сосочкового слоя слизистая оболочка влагалища резко утолщена, тёмно-красного цвета с мелкими точечными малиновыми возвышениями, с красными ободками вокруг них. При влагалищных манипуляциях у больных с данной патологией появляются серозно-кровянистые выделения как следствие повышенной травматизации эпителия, покрывающего сосочковый слой.

Лечение должно быть комплексным: санация влагалища и вульвы; антибактериальная терапия; лечение сопутствующих заболеваний; запрещение половых связей до полного выздоровления; обследование и лечение партнёра. Местно применяют тампоны с эмульсией стрептомициновой, линиментом синтомицина, 2%-ным масляным раствором хлорфиллипта, облепиховым маслом. Если причиной кольпита являются коринебактерии, применяют антибиотики группы тетрациклинов, а также стрептомицин, левомицетин, эритромицин, а при ассоциации с анаэробами — метронидазол. В хронической стадии кольпита назначают влагалищные ванночки из настоя ромашки или хлорфиллипта, местно проводят обработку облепиховым или маслом шиповника и эстрогенами. Для получения положительного и стойкого эффекта лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию причин, вызвавших кольпит.

Сенильный кольпит развивается у женщин в постменопаузальном периоде, когда в связи с прогрессирующим дефицитом эстрогенов стенки и своды влагалища сморщиваются и атрофируются, становятся неподатливыми и легко травмируются. Наступают истончение эпителия влагалища, уменьшение числа его слоёв, возникают участки кровоизлияний, лишённые эпителиального покрова, что ведёт к дефициту гликогена и, как следствие, щелочной реакции влагалищного секрета, способствующей размножению патогенных микроорганизмов. При обсеменении влагалища гноеродными микробами появляются гнойно-кровянистые выделения. При нарушении целостности поверхностного эпителиального слоя участки, лишённые его, слипаются, образуя рыхлые спайки; иногда происходит заращение влагалища и шейки матки с последующим формированием пиометры. В связи с лёгкой травматизацией и склонностью к инфицированию половых органов женщин преклонного возраста все диагностические процедуры должны проводиться крайне бережно, с обязательным бактериоскопическим и бактериологическим исследованиями выделений из влагалища. У некоторых женщин старческий кольпит не вызывает жалоб и диагностируется случайно, у других отмечаются зуд и жжение.

Лечение проводится с учётом сопутствующих заболеваний, жалоб больной, данных клинического обследования. Проводятся спринцевания настоем ромашки, молочной кислоты; влагалище обрабатывают 1%-ным раствором галаскорбина, маслами шиповника, облепихи, эстрогенами (осторожно), пероксидом водорода, мазями с алоэ, каланхоэ, витаминизированным детским кремом.

Особенности у детей: К концу первого месяца жизни девочки слизистая влагалища истончается, флора преимущественно кокковая, палочка Дедерлейна отсутствует, исчезает механизм самоочищения влагалища. Иммунные свойства влагалища недостаточны, что способствует развитию воспалительного процесса. Детская вульва легкоранима, очень восприимчива (особенно при наличии предрасполагающих факторов) к инфекции, развитию которой также способствует большое количество малых вестибулярных желез и крипт, недостаточное смыкание срамных губ в задних отделах. Такая картина сохраняется весь период гормонального покоя (до 7-8 лет). В пубертатном возрасте резко снижается частота воспалительных заболеваний, что связано с изменением физиологии, анатомии и биоценоза вульвы и влагалища. Половые органы находятся под воздействием эстрогенных гормонов и становятся более зрелыми. В больших половых губах возрастает количество жировой ткани, они увеличиваются и начинают прикрывать малые, возрастает толщина эпителия влагалища, влагалище постепенно заселяется лактобациллами, реакция его содержимого становится кислой. Возникновению и распространению воспалительных заболеваний в этом возрасте способствуют факторы внешней среды: половая жизнь, аборты, различные внутриматочные вмешательства.
143. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии: бартолинит, цервицит. Клиника, диагностика, принципы лечения. Основы профилактики. Особенности в детском и подростковом возрасте.

Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища. Воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, выстилающем железу, и окружающих тканях быстро приводит к закупорке ее выводного протока с развитием абсцесса. При бартолините пациентка жалуется на-боли в месте воспаления. Определяются гиперемия и отек выводного протока железы, при надавливании появляется гнойное отделяемое. Формирование абсцесса приводит к ухудшению состояния. Появляются-слабость, -недомогание, головная боль,и озноб,- повышение температуры тела до 39 °С, боли в области бартолиновой железы становятся резкими,-пульсирующими. При осмотре видны отек и гиперемия в средней и нижней третях большой и малой половых губ на стороне поражения, опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище. Пальпация образования резко болезненна. Хирургическое или самопроизвольное вскрытие абсцесса способствует улучшению состояния и постепенному исчезновению симптомов воспаления. Заболевание может рецидивировать, особенно при самолечении. Лечение бартолинита сводится к применению-антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя, -симптоматических средств. Местно назначают аппликации противовоспалительных мазей (левомеколь*), прикладывание пузыря со льдом для уменьшения остроты воспаления. В острой фазе воспалительного процесса применяют физиотерапию — УВЧ на область пораженной железы.

При образовании абсцесса бартолиновой железы показано хирургическое лечение —.вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней.

Цервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала, возникает в результате травмы шейки матки при родах, абортах, диагностических выскабливаниях и других внутриматочных вмешательствах. Тропность к цилиндрическому эпителию канала шейки матки особеннохарактерна для гонококков, хламидий. Эндоцервицит часто сопутствует другим гинекологическим заболеваниям как воспалительной (кольпит, эндометрит, аднексит), так и невоспалительной (эктопия, эктропион шейки матки) этиологии. В острой стадии воспалительного процесса больные жалуются на слизисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей, реже — на тянущие тупые боли внизу живота. Осмотр шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопия выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки вокруг наружного зева, иногда с образованием эрозий, серозно-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Хронизация заболевания приводит к развитию цервицита с вовлечением в воспалительный процесс мышечного слоя. Хронический цервицит сопровождается гипертрофией и уплотнением шейки матки, появлением небольших кист в толще шейки (наботовы кисты — ovulae Nabothii). Диагностике эндоцервицита помогают бактериологическое и бактери- оскопическое исследование выделений из цервикального канала, а также цитологическое исследование мазков с шейки матки, которое позволяет обнаружить клетки цилиндрического и многослойного плоского эпителия без признаков атипии, воспалительную лейкоцитарную реакцию. Лечение эндоцервицита в острой фазе заключается в назначении антибиотиков с учетом чувствительности возбудителей заболевания. Местное лечение противопоказано из-за риска восходящей инфекции.

Особенности у детей: К концу первого месяца жизни девочки слизистая влагалища истончается, флора преимущественно кокковая, палочка Дедерлейна отсутствует, исчезает механизм самоочищения влагалища. Иммунные свойства влагалища недостаточны, что способствует развитию воспалительного процесса. Детская вульва легкоранима, очень восприимчива (особенно при наличии предрасполагающих факторов) к инфекции, развитию которой также способствует большое количество малых вестибулярных желез и крипт, недостаточное смыкание срамных губ в задних отделах. Такая картина сохраняется весь период гормонального покоя (до 7-8 лет). В пубертатном возрасте резко снижается частота воспалительных заболеваний, что связано с изменением физиологии, анатомии и биоценоза вульвы и влагалища. Половые органы находятся под воздействием эстрогенных гормонов и становятся более зрелыми. В больших половых губах возрастает количество жировой ткани, они увеличиваются и начинают прикрывать малые, возрастает толщина эпителия влагалища, влагалище постепенно заселяется лактобациллами, реакция его содержимого становится кислой. Возникновению и распространению воспалительных заболеваний в этом возрасте способствуют факторы внешней среды: половая жизнь, аборты, различные внутриматочные вмешательства.

144. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии: эндометрит, параметрит. Клиника, диагностика, принципы лечения. Основы профилактики.

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки с поражением как функционального, так и базального слоя. Острый эндометрит, как правило, возникает после различных «внутриматочных манипуляций — аборта, выскабливания, введения внутриматочных контрацептивов (ВМК), а также после родов. Клиника: Заболевание начинается остро- с .повышения температуры тела, появления болей внизу живота,-озноба, - гнойных или сукровично-гнойных выделений из половых путей. Острая стадия заболевания продолжается 8—10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Реже происходит генерализация процесса с развитием осложнений (параметрит, перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис) или воспаление переходит в подострую и хроническую форму. При гинекологическом осмотре определяются-гноевидные выделения из цервикального канала -увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная или чувствительная, особенно в области ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов). В клиническом анализе крови выявляются-лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ. При ультразвуковом сканировании определяются увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью (гной), а при соответствующем анамнезе — наличие ВМК или остатки плодного яйца. Хронический эндометрит возникает чаще вследствие неадекватного лечения острого эндометрита, чему способствуют неоднократные выскабливания слизистой оболочки матки по поводу кровотечений, остатки шовного материала после кесарева сечения, ВМК. Хронический эндометрит — понятие клинико-анатомическое; роль инфекции в поддержании хронического воспаления весьма сомнительна, вместе с тем есть морфологические признаки хронического эндометрита: лимфоидные инфильтраты, фиброз стромы, склеротические изменения спиральных артерий, наличие плазматических клеток, атрофия желез или, наоборот, гиперплазия слизистой оболочки с образованием кист и синехий (сращений). Клиническое течение латентное. К основным симптомам хронического эндометрита относят, нарушения менструального цикла — мено- или· менометроррагии вследствие нарушения регенерации слизистой оболочки и снижения сократительной способности матки. Больных беспокоят тянущие,-ноющие боли внизу живота,-серозно-гнойные вы-деления из половых путей. Нередко в анамнезе есть указания на нарушения генеративной функции — бесплодие или самопроизвольные аборты. Хронический эндометрит можно заподозрить на основании данных анамнеза, клинической картины, гинекологического осмотра (небольшое увеличение и уплотнение тела матки, серозно-гнойные выделения из половых путей). для окончательной верификации диагноза требуется гистологическое исследование эндометрия, получаемого при диагностическом выскабливании или пайпель-биопсии слизистой оболочки матки.

Параметрит — воспаление клетчатки, окружающей матку. Возникает при распространении инфекции из матки после родов, абортов, выскабливаний слизистой оболочки матки, операций на шейке матки, при использовании ВМК. Инфекция проникает в параметральную клетчатку лимфогенным путем. Параметрит начинается с появления инфильтрата и образования серозного воспалительного экссудата в месте поражения. При благоприятном течении инфильтрат и экссудат рассасываются, но в некоторых случаях в месте воспаления развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смещению матки в сторону поражения. При нагноении экссудата возникает гнойный параметрит, который может разрешиться выделением гноя в прямую кишку, реже — в мочевой пузырь, брюшную полость.

Клиническая картина параметрита обусловлена воспалением и интоксикацией: повышение температуры тела, головная боль, плохое самочувствие, сухость во рту, тошнота, боли внизу живота, иррадиирующие в ногу или поясницу. Иногда инфильтрация параметрия приводит к сдавлению мочеточника на стороне поражения, нарушению пассажа мочи и даже развитию гидронефроза. В диагностике заболевания важную роль играет бимануальное и ректовагинальное исследование, при котором определяются сглаженность бокового свода влагалища, плотный неподвижный малоболезненный инфильтрат параметрия в месте поражения, иногда доходящий до стенки таза. Перкуссия над верхнепередней подвздошной остью на стороне параметрита выявляет притупление перкуторного звука (симптом Гентера). В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Дополнительными методами диагностики параметрита являются УЗИ органов малого таза, КТ и МРТ. При нагноении параметральной клетчатки состояние пациентки резко ухудшается — появляются озноб, гектическая лихорадка, усиливаются симптомы интоксикации. В случае развития фиброзных изменений в области параметрия пальпируется плотный тяж, матка смещена в сторону поражения.
Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важны создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов. На гипогастральную область помещают пузырь со льдом.

Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом-спектра и механизма действия, фармакокинетики, побочных эффектов, а также этиологии заболевания. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов используют ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат4, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/ сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетил- мицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (спирамицин, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин). Возможность участия гонококков и хламидий в остром воспалительном процессе внутренних половых органов предполагает сочетание антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганизмов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными влечении анаэробной инфекции. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают его 24—48 ч после наступления клинического улучшения, а потом назначают внутрь. При осложненных формах заболевания можно использовать карбапенемовые антибиотики — имипенем или меропенем с наиболее широким спектром антимикробной активности. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7—14 сут.

С целью профилактики и лечения возможной грибковой инфекции рекомендуется включать в комплекс терапии антимикотические препараты (флуконазол, кетоконазол, итраконазол). Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов, пока она и ее партнер не пройдут полный курс лечения и обследования.

При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения гиповолемии, электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор рингера4, реополиглюкин4, глюкозо-новокаиновую смесь, фраксипарин4, клексан4), восстановления кислотно-основного состояния (раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). В острой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию — токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем, при стихании признаков воспаления, — электрофорез йодида калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, воздействие переменного электромагнитного поля, лазеротерапию.

При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с про-мыванием полости матки антисептическими растворами, удалением при не-обходимости остатков плодного яйца, плацентарной ткани, инородных тел.