Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
133. . Нейрогуморальная регуляция менструального цикла. Классификация нарушений менструальной функции. Менструальный цикл - циклические гормональные изменения в организме женщины на уровне кора - гипоталамус - гипофиз - яичники, сопровождающиеся циклическими изменениями в слизистой матки и проявляющиеся менструальными кровотечениями; это сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (menarche)появляются в 12 - 14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45 - 50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцеклетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение. Продолжительность менструального цикла отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21 до 35 дней, продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный. Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники условно объединяются в яичниковый цикл, а циклические изменения в слизистой оболочке матки — в маточный. Одновременно происходят циклические сдвиги во всем организме женщины (менструальная волна), представляющие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции. Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии: 1. коры головного мозга - регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла. 2. подкорковых вегетативных центров, расположенных главным образом в гипоталамусе - в нем концентрируется влияние импульсов ЦНС и гормонов периферических желез внутренней секреции, в его клетках содержатся рецепторы для всех периферических гормонов, в т. ч. эстрогенов и прогестерона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, - рилизинг-факторы (либерины), ингибирующие освобождение тропных гормонов - статины. Нервные центры гипоталамуса продуцируют 6 рилизинг-факторов, которые попадают в кровь, систему полостей третьего желудочка головного мозга, в спинномозговую жидкость, транспортируются по нервным волокнам в гипофиз и приводят к освобождению в передней доле его соответствующих тропных гормонов: 1) соматотропного рилизинг-фактора (СРФ) или соматолиберина 2) адренокортикотропного рилизинг-фактора (АКТГ-РФ) или кортиколиберина 3) тиреотропного рилизинг-фактора (ТРФ) или тиреолиберина 4) фолликулостимулирующего рилизинг-фактора (ФСГ-РФ) или фоллиберина 5) лютеинизирующего рилизинг-фактора (РЛФ) или люлиберина 6) пролактиноосвобождающего рилизинг-фактора (ЛРФ) или пролактолиберина. Отношение к менструальной функции имеют ФСГ-РФ, ЛРФ и ПРФ, которые освобождают в аденогипофизе соответствующие гонадотропные гормоны. Из статинов в настоящее время известны только соматотропинингибирующий фактор (СИФ) или соматостатин и пролактинингибирующий фактор (ПИФ) или пролактиностатин. 3. гипофиза - его передняя доля (аденогипофиз) синтезирует адренокортикотропный (АКТГ) гормон, соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (лактотропный, ПРЛ). В регуляции менструальной функции принмают участие три последних гормона - ФСГ, ЛГ, ПРЛ, объединенные под названием гонадотропных гормонов гипофиза: ФСГ вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействием ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает не функционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы. 4. яичников - выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции. В первой фазе (фолликулярной) менструального цикла под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост которых начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию. Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла, т. е. при 28-дневном цикле продолжается 14 дней. В процессе развития фолликула существенные изменения претерпевают все составные части его: яйцеклетка, эпителий, соединительнотканная оболочка. Овуляция - это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной 3-4 рядами эпителия в брюшную полость, а затем в ампулу маточной трубы. Сопровождается кровоизлиянием в стенки лопнувшего фолликула. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка через 12-24 часа разрушается. В течение менструального цикла созревает один фолликул, остальные подвергаются атрезии, фолликулярная жидкость рассасывается, а полость фолликула выполняется соединительной тканью. За время всего репродуктивно периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атрезии. Лютеинизация — преобразование фолликула после прошедшей овуляции в желтое тело. При некоторых патологических состояниях лютеинизация фолликула возможна без овуляции. Желтое тело - это размножившиеся клетки зернистого слоя фолликула, подвергшегося овуляции, которые окрашиваются в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента. Лютеинизации подвергаются также клетки внутренней зоны, превращающиеся в тека-лютеиновые клетки. Если оплодотворения не произошло, желтое тело существует 10-14 дней, проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии. В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов — эстрогенов, гестагеноа и андрогенов. а) эстрогены - секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, в незначительном количестве образуются также в желтом теле и корковом веществе надпочечников. Основными эстрогенами яичника являютсяэстрадиол, эстрон и эстриол, причем преимущественно синтезируются первые два гормона. Эти гормоны оказывают специфическое действие на женские половые органы: - стимулируют развитие вторичных половых признаков - вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки - способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах б) гестагены - секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, а также лютеинизирующими клетками зернистого слоя и оболочек фолликулов, корковым веществом надпочечников. Действие на организм: - подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами - преобразуют слизистую оболочку матки в фазу секреции - в случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращениям матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах. в) андрогены - образуются в интерстициальных клетках, внутренней оболочке фолликулов (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. Действие на организм: - стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых - у женщин с функционирующим яичником воздействуют на матку: небольшие дозы вызывают прегравидарные изменения эндометрия, большие - его атрофию, подавляют лактацию - в больших дозах вызывают маскулинизацию Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландин. 5. матки, маточных труб и влагалища, содержащих рецепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников. Матка - основной орган-мишень для половых гормонов яичников. Изменения в строении и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным циклом и включают последовательную смену четырех фаз изменений в эндометрии: 1) пролиферации 2) секреции 3) десквамации 4) регенерации. Первые две фазы основные, поэтому нормальный менструальный цикл считают двухфазным: а) фаза пролиферации - продолжается 12-14 дней, характеризуется восстановлением функционального слоя слизистой оболочки матки за счет разрастания остатков желез, сосудов и стромы базального слоя под возрастающим действием эстрогенов б) фаза секреции - при 28-дневном менструальном цикле начинается с 14-15 дня и продолжается до наступления менструации. Фаза секреции характеризуется тем, что под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливается гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой оболочки и начало менструации (фаза десквамации). Фаза регенерации начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации, происходит за счет разрастания эпителия остатков желез в базальном слое и путем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы); обусловлена влиянием эстрогенов фолликула, развитие которого начинается после гибели желтого тела. В маточных трубах, влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам, однако циклические изменения в них выражены менее отчетливо. В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками, различают два типа: гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников б) позитивном тип - выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых гормонов яичников. Нарушения менструальной функции: а) в зависимости от возрастного периода жизни женщины: 1) во время полового созревания 2) в период половой зрелости 3) в пременопаузе б) в зависимости от клинических проявлений: 1) аменорея и гипоменструальный синдром 2) расстройства менструального цикла, связанное с кровотечением 3) альгодисменорея а) негативный тип - продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов 134. Аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение. Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. а) ложная аменорея - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка происходят в течение менструального цикла, однако отторгнувшийся эндометрий и кровь не находят выхода наружу б) истинная аменорея - состояние, при котором циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка отсутствуют, менструации нет. Бывает: 1) физиологической - наблюдается: у девочек до периода полового созревания; у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе 2) патологическая 1. первичная - отсутствие менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше 2. вторичная - прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз Классификация первичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения: 1. Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма) а) дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера) б) тестикулярная феминизация в) первичная гипофункция яичников 2. Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами: а) гипоталамическая (в результате воздействия неблагоприятных факторов на ЦНС) б) гипофизарная (поражение аденогипофиза, обусловленное опухолями или дистрофическими процессами, связанными с нарушениями кровообращения в этой области) в) маточная (аномалии развития матки, изменения эндометрия различной степени - от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения эндометрия) г) аменорея вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром) д) аменорея вследствие нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз) Клиническая картина определяется характером заболевания, которое привело к аменорее. Длительное существование аменореи приводит ко вторичным эмоционально-психическим расстройствам и вегето-сосудистым нарушениям, что проявляется общей слабостью, раздражительностью, ухудшением памяти и трудоспособности, неприятными ощущениями в области сердца, патологической потливостью, приливами, головной болью и др. Диагностика: 1. Сбор анамнеза 2. Осмотр больной: телосложение, характер отложения жира, характер оволосения, состояние щитовидной железы, развитие вторичных половых признаков, пигментации и т.д. 3. Гинекологическое обследование 4. Лабораторно-инструментальные методы исследования - объем зависит от предполагаемой причины аменореи, включает: а) тесты функциональной диагностики б) определение уровня гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, пролактин и др.) и в моче в) гормональные пробы (с прогестероном, комбинированная эстроген-прогестероновая, дексаметазоном, АКТГ, хориогонином, ФСГ, рилизинг-фактором) г) рентгенологические методы исследования: рентгенография черепа и турецкого седла, пельвиография, пневмоперитонеография д) эндоскопические методы исследования: кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия, кульдоскопия е) УЗИ органов малого таза ж) биопсия тканей гонад з) определение полового хроматина и кариотипа и) исследование проходимости маточных труб - пертубация, гидротубация, гистеросальпингография к) другие дополнительные методы исследования при необходимости Лечение: зависит от выявленного уровня поражения, должно быть этиологическим, направленным на лечение основного заболевания. Если причину заболевания выявить не удалось, то лечение по возможности должно быть патогенетическим, направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию. При аменорее центрального генеза рекомендуется правильная организация режима отдыха, рациональное питание, физические упражнения, климатотерапия, седативные средства и анксиолитики, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение (воротник по Щербакову, непрямая электростимуляция гипоталамо-гипофизарной системы импульсным током низкой частоты, эндоназальный электрофорез и др.). При аменорее, обусловленной функциональной гиперпролактинемией применяют препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромкриптин), при обнаружении опухоли гипофиза больные подлежат специальному лечению. При недоразвитии половых органов на фоне гипофункции яичников показана терапия гормональными препаратами (эстрогены, циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестеронами, курсы заместительной гормональной терапии). 135. Дисменорея: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение Альгодисменорея - болезненные менструации; это нарушение менструального цикла, выражающиеся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота, области кресца, поясницы во время менструации или за 1-2 дня до нее, сопровождающееся общим недомоганием. Выделяют альгодисменорею: а) первичную (функциональную) - не связана с анатомическими изменениями женских половых органов. В основе этиопатогенеза - высокий уровень простагландинов Е2 и F2, которые являются мощными стимуляторами сократительной активности миометрия, при менструации выходят в межклеточное пространство в результате нарушения целостности клеточных мембран и отторжения миометрия, их содержание в менструальной крови увеличивается, спазм сосудов матки и локальная ишемия приводят к нарушению гемодинамики малого таза: венозный застой способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервых окончаний и возникновению боли. Боль усиливается в результате накопления в тканях солей кальция: высвобождение активного кальция повышает внутриматочное давление, амплитуду и частоту внутриматочных сокращений. Для первичной альгодисменорею характерен молодой возраст (16-25 лет), появление заболевания с менархе или через 1,5-2 года после менархе. Клиника: схваткообразные боли в дни менструации или за несколько дней до нее, локализуются внизу живота, иррадиируют в поясницу, реже в область наружных гениталий, паха и бедер. Боли приступообразные, довольно интенсивные, сопровождаются общей слабостью, тошнотой, рвотой, спастической головной болью, головокружением, повышением температуры до 37-38 °С, сухостью во рту, вздутием живота, обмороками и другими вегетативными расстройствами. Диагностика основывается на: 1) характерных конституциональных особенностях (астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела, молодой возраст больных, появление заболевания через 1,5-2 года после менархе). 2) сопутствующих альгодисменорее вегето-сосудистых симптомах 3) отсутствие анатомических изменений при гинекологическом исследовании Лечение: 1. Препараты, подавляющие синтез простогландинов (напростин, индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота) 2. Электрофорез новокаина на область солнечного сплетения. 3. Применение тепла (38-40 °С) на низ живота на ночь за 3-4 дня до менструации. 4. Антиоксиданты (витамин Е в первые три дня болезненных менструаций) 5. Седативная и спазмолитическая терапия (валериана, бромистые препараты, анальгин, но-шпа, папаверин) 6. Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с большим содержанием гестагенов в обычном циклическом режиме с 5 по 25 день менструального цикла в течение 3 циклов. 7. Иглорефлексотерапия 8. Правильный режим труда и отдыха: нельзя перегружаться во второй фазе цикла и во время менструации 9. Своевременное лечение имеющихся сопутствующих экстрагенитальных заболеваний б) вторичную - обусловлена органическими изменениями в органах малого таза. Чаще развивается у женщин после 30 лет с родами, абортами, гинекологическими заболеваниями в анамнезе. Этиология: 1) наружный и внутренний эндометриоз; 2) пороки развития матки и влагалища; 3) воспалительные заболевания половых органов; 4) миома матки (чаще субмукозная); 5) внутриматочные контрацептивы - концентрация простогландинов в эндометрии значительно повышена и четко кореллирует с содержанием макрофагов в эндометрии при применении ВМК. 6) разрывы заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена-Мастерса); 7) варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки матки, в собственной связке яичника Наиболее частая причина вторичной альгодисменореи - эндометриоз. Клиника альгодисменореи при эндометриозе: боли на протяжении всего менструального цикла с усилением за 2-3 дня до менструации, ноющие, с иррадиацией в область прямой кишки, не сопровождаются вегетативной "бурей". Диагностика: причина альгодисменореи устанавливается при тщательно собранном анамнезе с учетом возраста больной и перенесенных гинекологических заболеваний. Лечение: лечение первичного заболевания. |