Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
127. Клинические методы обследования: анамнез, общий осмотр и объективное обследование, осмотр и пальпация молочных желез, осмотр и исследование наружных и внутренних половых органов. Особенности гинекологического обследования девочек. Жалобы: -детализировать локализацию и характер: -боли,бели,кровотечение,нарушение функции смежных органов, нарушение половой функции, зуд и др. Анамнез — перенесенные в прошлом заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства; — наследственность; — аллергологический и гемотрансфузионный анамнез; — трудовой и эпид.анамнез; — условия труда и быта; — здоровье мужа. Анамнез жизни специальный Менструальная функция– в каком возрасте начались менструации, когда установились, цикл (через сколько и по сколько дней), характер (обильные, умеренные, скудные), болезненность, дата последней менструации Половая функция— в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак, болезненность при половом акте (диспареуния), используемые методы контрацепции. Детородная функция— в хронологическом порядке количество всех беременностей, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде. Секреторная функция – бели, характер, объём, цвет, запах, с чем связывает, лечение. Функция соседних органов – нарушения акта мочеиспускания и дефекации. История заболевания – когда и как началось заболевание, динамика заболевания, лечение, эффект. Объективное обследование: — осмотр; — общее состояние, температура; — особенности телосложения, показатели роста массы тела, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояния кожных покровов, степень оволосения по шкале FERRIMAN и GOLLWEY, форма, степень развития и структура молочных желез; Для оценки физического развития используются морфограммы, которые строятся на основании антропометрических данных. Параметры роста стоя, окружности грудной клетки выше и ниже молочных желез, поперечный размер таза (d. trochanterica) и сумма 4 основных его размеров (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica) наносят на сетку морфограммы. У здоровых девушек морфограмма представлена прямой линией. При отклонениях морфограммы от нормальной можно косвенно судить о нарушениях сомато-полового развития. Осмотр молочных желез Осмотр и пальпация МЖпроводится всем женщинам (на 7- 10 день менструального цикла). Осмотр проводится стоя, затем с поднятыми вверх руками (оценка втяжения кожи и асимметрии сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (для сокращения больших грудных мышц и оценки связи объемного образования с мышцами). Оценивают: — степень формирования желез; — форма; — размеры; — асимметрия молочных желез или видимые образования; — изменение цвета кожи; — состояние сосков: втяжение или изъязвление, выделения из сосков; — втяжение (умбиликация) кожи; — бугристость (зернистость) молочных желез; — симптом «лимонной корки»; — расширенная венозная сеть; — наличие папиллом. Пальпация молочных желёз. Пальпацию проводят поверхностную и глубокую стоя и лежа на спине. — Пальпация одной рукой, ладонной поверхностью пальцев, пропуская молочную железу между пальцами и грудной стенкой. — Бимануальная пальпация – двумя руками, одна поддерживает железу снизу, другая пальпирует. Пальпация в положении «лежа»: молочная железа «растекается» по поверхности грудной стенки и становятся доступными пальпации интрамаммарные образования. — Пальпация ареолы и соска с определением выделений: серозных, гнойных, кровянистых. — Пальпация подмышечных лимфоузлов: одна рука фиксирует руку пациентки на стороне пальпации, вторая проникает в подмышечную область. При новообразовании в молочной железе описывают: — размер; — локализацию (с учётом четырех квадрантов МЖ); — консистенцию; — болезненность; — форму (ровная, неровная, четкость контуров); — подвижность узлов; — связь с окружающими тканями; — состояние кожи над образованием. — объективные данные органов и систем (дыхательной, сердечно-осудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нейро-эндокринной систем). Специальное гинекологическое обследование Проводится после опорожнения мочевого пузыря и кишечника на гинекологическом кресле. Обследование гинекологических больных включает: 1) осмотр наружных половых органов и преддверия влагалища: — тип оволосения, состояние половой щели; — анатомическое строение клитора; — состояние и цвет покровов больших и малых половых губ, вульвы и преддверия влагалища, состояние уретры, парауретральных ходов, бартолиновых желез, характер выделений; осмотр анальной области (наличие трещин, геморроидальных узлов); 2) осмотр при помощи зеркал для оценки состояния слизистой влагалища, цвета, формы, величины шейки матки и наружного зева, наличия патологических процессов пороков развития; 3) влагалищное исследование Мануальное- Одноручное исследование влагалища выполняется указательным и средним пальцами одной руки, которые вводятся во влагалище. Сначала большой и указательный пальцы левой руки разводят большие половые губы, а затем пальцы правой руки (указательный и средний) вводятся во влагалище. Большой палец при этом направлен к симфизу, а мизинец и безымянный прижаты к ладони. Оценивают: состояние входа, длина влагалища, глубина влагалищных сводов, длина и состояние влагалищной части шейки, наружного зева; Бимануальное исследование: При бимануальном исследовании два пальца одной руки вводятся в передний свод влагалища, отодвигая кзади шейку, а ладонью другой руки врач производит пальпацию тела матки через брюшную стенку. Оценивают: состояние тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность); состояние параметрия, мышц тазового дна; 4) ректальное исследование: состояние мышц тазового дна, нижнего отдела прямой кишки,слизистой кишки, наличия объёмных образований; 5) ректо-абдоминальное исследование: у девочек, девушек, не живущих половой жизнью, при наличии опухолевидных образований в полости малого Особенности гинекологического обследования девочек. Вагиноскопия. Цель гинекологического обследования девочек и подростков - выявление у них физиологического и патологического состояний гениталий, начиная с периода новорожденности до 18 лет. Особенности гинекологического исследования девочек и подростков: 1. Необходимость преодоления страха у детей перед осмотром 2. Учет в различии строения гениталий в каждой возрастной группе и в связи с этим использование подходящих инструментов и методов. Гинекологическое обследование проводится в зависимости от возраста в положении девочки на спине с приведенными к животу и поддерживаемыми бедрами, в коленно-локтевом положении или на специальном гинекологическом кресле. Перед обследованием опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Обязательно присутствие матери, медицинской сестры или акушерки, в отдельных случаях осуществляется наркоз. Начинается исследование с осмотра наружных половых органов (степень развития, аномалии, волосяной покров, характер выделений). На основании этого оценивается развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяется состояние девственной плевы и развитие клитора. О внутренних половых органов судят по данным ректоабдоминального исследования. Вагиноскопия - позволяет оценить состояние слизистой влагалища, строение шейки матки, симптом "зрачка". Для этого используют детские влагалищные зеркала и световолоконную оптику. Бледная окраска слизистой влагалища, ее сухость, отсутствие складчатости у девочек в периоде полового созревания указывает на выраженную гипоэстрогению. У девочек подростков на шейке матки нередко обнаруживается эктопия слизистой цервикального канала. После осмотра с передней стенки влагалища берут мазок и проводят посев содержимого влагалища для микробиологического исследования. 128. Методы обследования гинекологических больных: методы гормональных исследований (тесты функциональной диагностики, определение содержания гормонов в крови и моче, гормональные пробы). Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма: I. Исследование шеечной слизи - метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физикохимические свойства слизи подвержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду. 1. Симптом "зрачка" — расширение наружного зева слизью цервикального канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с5-7дня цикла. Оценивается по трехбальной системе: 1 балл (+): наличие небольшой темной точки (ранняя фолликулиновая фаза); 2 балла (++):0,2-0,25см (средняя фолликулиновая фаза); 3 балла (+++):0,3-0,35см (овуляция). После овуляции симптом "зрачка" постепенно ослабевает и исчезает к20-23дню менструального цикла. 2. Симптом "папоротника" — кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Оценивается по трехбалльной системе: 1 балл (+) — появление мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая фаза, с незначительной секрецией эстрогенов); 2 балла (++) — четкий рисунок кристаллов (средняя фолликулиновая фаза с умеренной секрецией эстрогенов); 3 балла (+++) — сильно выражена кристаллизация в виде листа (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла. 3. Симптом натяжения "шеечной слизи" — растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Тест оценивают по трехбальной системе: 1 балл (+) — длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) -8-10см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) -15-20см(максимальная продукция эстрогенов). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи уменьшается II. Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков - основано на циклических изме- нениях эпителия влагалища. 1. Реакция влагалищного мазка: а- в мазке определяются базальные, парабазальные клетки, лейкоциты — резкая эстрогенная недостаточность; б - в мазке парабазальные клетки и единичные промежуточные — выраженная гипофункция яичников; в - в мазке промежуточные клетки и единичные поверхностные — умеренная гипофункция яичников (присутствуют в нормальном менструальном цикле в фолликулиновой и лютеиновой фазах, за исключением периовуляторного периода); г - в мазке поверхностные клетки, единичные промежуточные, среди поверхностных — клетки со сморщенными 129. Морфологические методы исследования гинекологических больных: биопсия шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, кульдоцентез. Показания, техника. а) диатермоэксцизия (диатермо- или электроконизация) шейки матки - конусовидное иссечение шейки матки электродом Роговенко. Электрод Роговенко состоит из двух металлических трубок (длинной и короткой), покрытых изолирующим материалом, между которыми припаяна никелиновая проволока. Показания для диатермоэксцизии шейки матки: а) хронические эндоцервициты с рецидивирующими шеечными полипами б) подозрение на рак шейки матки (с целью широкой и глубокой биопсии) в) подозрение на интраэпителиальный рак (in situ) в случае полной уверенности в отсутствии инвазии (у женщин молодого возраста) Техника диатермоэксцизии шейки матки: 1. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, во влагалище вводят резиновую влагалищную манжетку Роговенко для предохранения стенок влагалища от ожогов. 2. Электрод вводят в канал шейки матки, включают ток силой 2 А, продвигают электрод на необходимую глубину и медленно поворачивают вокруг своей оси на 360, вырезая из шейки матки конус, который отправляют на гистологическое исследование. 3. При возникновении кровотечения на кровоточащие сосуды накладывают лигатуры. Техника ножевой биопсии шейки матки: шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают к области входа во влагалище. Скальпелем иссекают участок шейки матки с подлежащей тканью и отправляют на гистологическое исследование. На рану накладывают 1-2 рассасывающихся шва. б) прицельная биопсия - биопсия, выполняемая под визуальным контролем кольпоскопа или гистероскопа из измененных участков шеечного эпителия. По технике выполняется как ножевая или диатермоэксцизия. Раздельное диагностическое выскабливание - инструментальное удаление слизистой оболочки цервикального канала, а затем и слизистой тела матки. Показания для раздельного диагностического выскабливания: 1) для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические пролокачественных процессах (гиперпластические цессы, предраковые изменения, рак) 2) при подозрении на остатки плодного яйца 3) при подозрении на туберкулез эндометрия, полипоз слизистой оболочки 4) при расстройствах менструального цикла Противопоказание для диагностического выскабливания: острые воспалительные процессы в половых органах. Техника раздельного диагностического выскабливания: 1. Раздельное диагностическое выскабливание проводится в условиях стационара при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. 2. Обезболивание: местная парацервикальная анестезия 0,25% раствором новокаина или масочный наркоз (окись азота, фторотан). 3. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и за переднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Если матка в ретрофлексии, то лучше захватить шейку за заднюю губу. 4. Производят зондирование полости матки и расширение шейки расширителями Гегара до № 9-10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель. 5. Сначало производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. 6. После выскабливания слизистой цервикального канала приступают к выскабливанию стенок полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку. В полость матки ее осторожно вводят до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают ее осторожно на 1800. Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб собирают в другую пробирку, две пробирки подписывают, отмечая, откуда соскоб, и отправляют на гистологическое исследование. 7. После выскабливания больную на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота. Через 2 часа разрешают вставать. Выписывают под наблюдение женской консультации на 3 день, если нет осложнений. Кульдоцентез – это пунктирование позадиматочного углубления с целью получения скопившейся там биологической жидкости: крови, гноя или экссудата. Возможность скопления жидкостей объясняется анатомическим строением Дугласова пространства. Брюшина покрывает особым образом органы малого таза. Она полностью охватывает сигмовидную кишку, спускается до середины прямой кишки. Там покрытыми оказываются только передняя и боковые части. Затем брюшина переходит на задний свод влагалища и матку. По бокам образуются полулунные складки, которые помогают фиксировать матку и мочевой пузырь. Маточно-прямокишечный карман оказывается самым низким местом в полости живота, куда по закону физики устремляются все жидкости. Во время УЗИ можно ее увидеть, но какой характер выпота понять невозможно. А от этого зависит дальнейшая лечебная тактика. Экстренная гинекологическая патология требует незамедлительной диагностики. Именно кульдоцентез позволяет быстро провести дифференциальную диагностику между различными заболеваниями, многие из которых требуют хирургического лечения. Показания: Процедура преследует одну цель – получение жидкости, скопившейся в позадиматочном пространстве. Ее состав позволяет подтвердить различные заболевания и патологические состояния. Показания к кульдоцентезу – это предположение на наличие следующих болезней: прерванная внематочная беременность с разрывом маточной трубы; рак яичника; разрыв кисты яичника; апоплексия яичника; любая неясная клиника острого живота. Некоторые из этих состояний можно диагностировать на УЗИ, но в условиях отсутствия возможности провести ультразвук, выполняют кульдоцентез. Для проведения исследования необходимы определенные условия: Напирание заднего свода во влагалище во время обследования в зеркалах. Симптом флюктуации матки положительный. Исследование проводится только в стационаре в помещении малой операционной при соблюдении требований асептики и антисептики. Противопоказаниями к проведению являются такие состояния, как облитерация влагалища, выраженная ретрофлексия матки, не останавливающееся массивное кровотечение в брюшной полости. При беременности кульдоцентез также не проводят. При раке матки велик риск контактного метастазирования, а при воспалительных заболеваниях влагалища – занос инфекции во время процедуры, поэтому при этих заболеваниях ее не проводят. Этапы Подготовка к кульдоцентезу не продолжительна. Женщина должна помочиться и опорожнить кишечник. В противном случае ставят клизму и выпускают мочу катетером. Инструменты необходимые для процедуры: ложкообразные зеркала; щипцы пулевые; пункционная игла 10-12 см; одноразовый шприц 10 мл. |