Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
123. Антифосфолипидный синдром. Диагностика. Тактика ведения беременности. Влияние на плод и новорожденного. Антифосфолипидный синдром - аутоиммунная патология, в основе которой лежит образование антител к фосфолипидам, являющимся главными липидными компонентами клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром может проявляться венозными и артериальными тромбозами, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, акушерской патологией (привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, гестозом), поражением кожи, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Основными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Диагностика антифосфолипидного синдрома: Антифосфолипидный синдром диагностируется на основании клинических (сосудистый тромбоз, отягощенный акушерский анамнез) и лабораторных данных. Основные иммунологические критерии включают выявление в плазме крови средних или высоких титров Ат к кардиолипину класса IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта дважды в течение шести недель. Диагноз считается достоверным при сочетании, по меньшей мере, одного основного клинического и лабораторного критерия. Дополнительными лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома являются ложноположительная RW, положительная реакция Кумбса, повышение титра антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, криоглобулинов, антител к ДНК. Также показано исследование ОАК, тромбоцитов, биохимического анализа крови, коагулограммы. Антинуклеарный фактор (АНФ) - это группа антител, которые находятся в ядре клетки и связываются с нуклеиновыми кислотами. Антиядерные антитела выявляют у большинства пациентов, страдающих системными поражениями соединительной ткани. Тактика ведения беременности. АФС без тромбозов в анамнезе, проявляющийся только невынашиванием беременности в ранних сроках: низкие дозы аспирина (НДА) 75 мг в сутки либо НДА + НФГ или НМГ в профилактических дозах. НФГ по 5 000–7 000 каждые 12 часов. НМГ — эноксапарин натрия 0,4 мг каждые 24 часа. АФС без предшествующих тромбозов, но осложненный неразвивающимися беременностями в сроке более 10 недель или антенатальной гибелью плода, преждевременными родами в результате тяжелого гестоза или декомпенсированной плацентарной недостаточности: НДА + НФГ или НМГ. НФГ 7 500–10 000 каждые 12 часов в первом триместре с увеличением дозы до 10 000 каждые 12 или 8 часов во втором и третьем триместрах. НМГ — в профилактических дозах. АФС в сочетании с осложненным тромботическим анамнезом и потерями беременности на любом сроке: лечение начинается на этапе прегравидарной подготовки в комплексе с гестагенами, фолиевой кислотой, витаминами группы В, магнием, омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами. НДА + НФГ или НМГ. НФГ — терапевтические дозы (те, которые удлиняют АЧТВ в 1,5 раза): 7 500–10 000 каждые 8 или 12 часов. НМГ в терапевтических дозах (при возможности лабораторного контроля терапевтической считать дозу, которая выводит анти- Ха-активность на уровень 0,6–1,0). Дозы препаратов представлены в клинических рекомендациях по профилактике тромбоэмболических осложнений (Москва, 2014). В некоторых случаях может понадобиться увеличение стандартных доз в зависимости от показателей гемостазиограммы. Тактика эффективна в 70% случаев. Если стандартный подход не дает результата, рекомендован плазмаферез для удаления АФА. С целью улучшения первой и второй волны инвазии трофобласта назначают гестагены до 20-й недели. Глюкокортикоиды используются только при наличии вторичного АФС на фоне ревматологических заболеваний; пациенток также наблюдает ревматолог. Прекращение лечения продиктовано родами, эпидуральной анестезией, кесаревым сечением, т. е. риском кровотечений. При плановом кесаревом сечении НМГ отменяются за 24 часа до операции. При самопроизвольных родах лечение продолжается вплоть до их начала, но при этом противопоказана эпидуральная анестезия (она возможна, если с момента отмены НМГ прошло 8–10 часов). Ассоциации анестезиологов рекомендуют переводить пациенток с АФС на НФГ с 37-й недели. При эпидуральной анестезии НМГ могут быть назначены не ранее чем через 4 часа после извлечения катетера для нейроаксиальной аналгезии. Следует помнить, что антиагреганты циркулируют в крови 7–10 дней, сохраняя геморрагический риск, поэтому отменять их следует на 37-й неделе. При назначении НМГ и антиагрегантов стоит учитывать прием других препаратов, потенцирующих их действие (спазмолитики, сульфат магния). Возобновление лечения возможно через 12 часов, при высоком риске — спустя 6 часов. У пациенток с диагностированным АФС лечение должно длиться 1,5 месяца после родов. Влияние на плод. Антифосфолипидный синдром негативно сказывается на течении беременности и родов, поскольку приводит к тромбозам сосудов плаценты. Вследствие тромбоза сосудов плаценты возникают различные акушерские осложнения, такие, как внутриутробная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода и т.д. Кроме того, АФС при беременности, помимо акушерских осложнений, может провоцировать тромбозы и других органов – то есть проявляться теми симптомами, которые характерны для данного заболевания и вне периода гестации. Тромбозы других органов также негативно сказываются на течении беременности, поскольку нарушается их функционирование. 124/ Истмико-цервикальная недостаточность. Этиология. Формы. Клиника. Диагностика. Методы коррекции. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патология беременности, развивающаяся вследствие ослабления мышечного кольца, располагающегося в зоне внутреннего зева и неспособного удержать плод и его оболочки. В акушерстве такое состояние встречается у каждой десятой пациентки, обычно возникает во втором триместре, реже диагностируется после 28 недель беременности. Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в отсутствии ранней симптоматики при том, что данное патологическое состояние может приводить к гибели плода на поздних сроках или наступлению преждевременных родов. Если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности, примерно в четверти клинических случаев причиной такого состояния является ИЦН. При истмико-цервикальной недостаточности наблюдается снижение мышечного тонуса с области внутреннего зева, что приводит к его постепенному раскрытию. В результате часть плодных оболочек опускается в просвет шейки матки. На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода. Кроме этого, при ИЦН возможно занесение инфекции к плоду, поскольку в половых путях всегда присутствует определенная микрофлора. Этиология истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении тонуса мышечных волокон, которые формируют маточный сфинктер. Его основная роль – поддержание шейки матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родовой деятельности. При истмико-цервикальной недостаточности данный механизм нарушается, что приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Зачастую причиной ИЦН становятся травматические повреждения шейки матки в анамнезе. Вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности повышается у женщин, которые перенесли поздние аборты, разрывы, оперативные роды (наложение акушерских щипцов). Истмико-цервикальная недостаточность часто возникает после плодоразрушающих операций, родов в тазовом предлежании и хирургических вмешательств на шейке матки. Все эти факторы обуславливают травматизацию цервикса и возможное нарушение расположения мышечных волокон относительно друг друга, что в итоге способствует их несостоятельности. Также причиной истмико-цервикальной недостаточности могут стать врожденные аномалии, связанные с неправильным строением органов репродуктивной системы беременной женщины. Достаточно редко встречается врожденная ИЦН, определить которую можно даже при отсутствии зачатия – в подобном случае в момент овуляции будет отмечаться раскрытие шеечного канала более чем на 0,8 см. Истмико-цервикальная недостаточность нередко наблюдается на фоне гиперандрогении – повышенного содержания мужских половых гормонов в крови пациентки. Увеличение вероятности развития патологии отмечается при сочетании этой проблемы с дефицитом продукции прогестерона. Отягощающим фактором при истмико-цервикальной недостаточности является многоплодие. Наряду с повышенным давлением на шейку матки в подобных случаях часто выявляется увеличение продукции гормона релаксина. По этой же причине истмико-цервикальная недостаточность иногда диагностируется у пациенток, которым проводилась индукция овуляции гонадотропинами. Вероятность развития данной патологии повышается при наличии крупного плода, многоводии, присутствии у пациентки вредных привычек, выполнении тяжелой физической работы в период вынашивания. Формы: С учетом этиологии можно выделить два вида истмико-цервикальной недостаточности: Травматическая. Диагностируется у пациенток, в анамнезе которых присутствуют операции и инвазивные манипуляции на цервикальном канале, повлекшие за собой образование рубца. Последний состоит из соединительнотканных элементов, которые не выдерживают повышения нагрузки при давлении плода на шейку матки. По этой же причине возможна травматическая истмико-цервикальная недостаточность у женщин с разрывами в анамнезе. ИЦН данного вида проявляется преимущественно во 2-3 триместре, когда вес беременной матки стремительно повышается. Функциональная. Обычно такая истмико-цервикальная недостаточность провоцируется расстройством гормонального фона, вызывается гиперандрогенией или недостаточной продукцией прогестерона. Данная форма нередко возникает после 11 недели эмбриогенеза, что обусловлено началом функционирования желез внутренней секреции у плода. Эндокринные органы ребенка продуцируют андрогены, которые в совокупности с веществами, синтезирующимися в организме женщины, приводят к ослаблению мышечного тонуса и преждевременному открытию шеечного канала. Клинически истмико-цервикальная недостаточность, как правило, никак не проявляется. При наличии симптомов признаки патологии зависят от срока, на котором возникли изменения. В первом триместре об истмико-цервикальной недостаточности может свидетельствовать кровомазание, не сопровождающееся болью, в редких случаях сочетающееся с незначительным дискомфортом. На поздних этапах (после 18-20 недель эмбриогенеза) ИЦН приводит к гибели плода и, соответственно, выкидышу. Возникает кровомазание, возможен дискомфорт в пояснице, животе. Особенность истмико-цервикальной недостаточности заключается в том, что даже при своевременном посещении акушера-гинеколога из-за отсутствия явной симптоматики выявить патологические изменения непросто. Обусловлено это тем, что рутинно в ходе каждой консультации объективный гинекологический осмотр не осуществляется, чтобы уменьшить вероятность занесения патогенной микрофлоры. Однако даже в ходе гинекологического исследования заподозрить проявления истмико-цервикальной недостаточности удается не всегда. Поводом для проведения инструментальной диагностики может послужить чрезмерное размягчение или уменьшение длины шейки. Именно эти симптомы зачастую указывают на начавшуюся истмико-цервикальную недостаточность. Диагностика УЗ-сканирование – самый информативный метод в выявлении истмико-цервикальной недостаточности. Признаком патологии является укорочение шейки матки. В норме данный показатель варьирует и зависит от этапа эмбриогенеза: до 6 месяцев беременности он составляет 3,5-4,5 см, на поздних сроках – 3-3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности указанные параметры изменяются в меньшую сторону. Об угрозе прерывания или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала до 25 мм. V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга. Иногда для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки – больную просят покашлять или немного давят на дно маточной полости. У рожавших пациенток истмико-цервикальная недостаточность иногда сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует дважды в месяц. Лечение При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить беременную женщину от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. Консервативная помощь при истмико-цервикальной недостаточности предполагает установку во влагалище кольца Мейера, которое уменьшает давление плода на шейку матки. Процедуру рекомендуется проводить в период эмбриогенеза 28 недель и более при незначительном открытии зева. Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности позволяет с большой вероятностью доносить младенца до нужного срока. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, предупреждающего ее преждевременное открытие. Операция осуществляется под наркозом, для ее выполнения необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель, отсутствие патологических выделений и инфекционных процессов со стороны половых органов. Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют по достижении периода эмбриогенеза 37 недель, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания. В ходе консервативной терапии и в послеоперационном периоде пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью назначаются антибактериальные препараты, позволяющие предупредить развитие инфекции. Также показано использование спазмолитиков, при гипертонусе матки – токолитиков. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные половые пути. 125. Организация гинекологической помощи детям и подросткам. Формирование здорового образа жизни и его роль в профилактике нарушений репродуктивной системы. Амбулаторно-поликлиническую помощь детям подросткового возраста осуществляют врачи детских поликлиник (отделений) по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет. Консультативно-диагностические центры, центры планирования семьи и репродукции, реабилитационные учреждения решают специальные вопросы охраны здоровья, оказывают консультативную помощь, осуществляют углубленное диагностическое обследование, а при наличии соответствующих условий - лечение и реабилитацию. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ Профилактические осмотры детей и подростков проводятся в следующих возрастных группах: • перед поступлением в дошкольное образовательное учреждение (в возрасте 3 лет); • за год до поступления (в возрасте 6 лет) и непосредственно перед поступлением в образовательные учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования (в возрасте 7 лет); • в год менархе (11-12 лет); • в 14-15 лет; • в 16 и 17 полных лет. На профилактических осмотрах девочкам проводят: • оценку соответствия степени физического развития и полового созревания паспортному возрасту; • визуальное и пальпаторное обследование молочных желез; • ректоабдоминальное гинекологическое обследование девственниц; • влагалищное, влагалищно-абдоминальное обследование девочек, приобретших опыт сексуальных контактов. В случае выявления беременности оценивается состояние беременной. Если пациентка желает прервать беременность, ее необходимо обследовать по стандартной схеме и направить на искусственный аборт в соответствии со сроком беременности. При желании сохранить беременность пациентку направляют в женскую консультацию для дальнейшего наблюдения. 126. Основные симптомы гинекологических заболеваний Биологическая защитная функция влагалища . 1) нарушение менструальной функции: а) аменорея - отсутствие месячных свыше 6 мес, может быть физиологической и патологической, первичной и вто- ричной б) гипоменструальный синдром - выражается в ослаблении, укорочении и урежении менструаций (гипо, олиго, опсоменорея) в) гиперменструальный синдром - проявляется в виде частых, продолжительных и обильных менструация (поли, гипер, пройменорея) г) меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом д) метроррагия - ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом е) альгодисменорея - болезненные менструации ж) овуляторные нарушения - заболевания с сохранением овуляции з) ановуляторные нарушения - заболевания при отсутствии овуляции 2) нарушения половой функции: отсутствие полового чувства (либидо), отсутствие удовлетворения (оргазма), болезненное половое сношение, наличие кровянистых выделений после полового акта (контактные кровотечения) 3) нарушение детородной функции 4) бесплодие - как результат воспалительных заболеваний, травм мягких тканей родовых путей, аномалиях положения органов, нарушения менструальной функции5) патологическая секреция (бели) - бывают: а) вестибулярные - обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища б) влагалищные - при экстрагенитальных заболеваниях (туберкулез легких, гипотиреоз), местной инфекции, глистной инвазии, инородном теле во влагалище в) шеечные - при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах, полипах, раке, туберкулезе шейки матки г) маточные - при эндометрите, подслизистой миоме, полипах, злокачественных опухолях д) трубные - при воспалительных заболеваниях маточных труб, злокачественных заболеваниях 6) боли - возникновение и характер болевых ощущений определяется особенностями иннервации половых органов, состоянием ЦНС и характером заболевания7) расстройства функции мочевыводящих путей: учащение или затруднение мочеиспускания, недержание мочи, наличие болей при мочеиспускании 8) расстройства функции кишечника: запоры, диареи, боли при дефекации, недержание кала и газов Биологическая защитная функция влогалища. В состав микрофлоры влагалища в норме входят лактобациллы, бифидобактерии, коринебактерии, различные стрепто кокки, эшерихии, пептококки, пептострептококки и другие бак терии (различные Гр+ и Гр- аэробные и анаэробные МБ). Микрофлора влагалища обладает антагонистическими свойствами к патогенным и услов но-патогенным возбудителям, что является важным фактором невосприимчивости к инфекционным заболеваниям. Основную роль при этом играют лактобациллы, преобладающее количество которых (более 90%) представлено палочками Дедерлейна. В связи с высокой концентрацией (23%) молочной кислоты и перекиси водорода, образующихся в процессе метаболизма лактобацилл, во влагалище женщин детородного возраста поддер живается бактерицидная кислая среда (рН 4,0 - 4,6). Экологиче ская система влагалища и его резистентность к инфекционным агентам определяются также местным иммунитетом и много численными биохимическими реакциями. По загрязненности микрофлорой условно выделяют четыре степени чистоты влагалища: I - в мазке превалируют палочки Дедерлейна и клетки плоского эпителия, реакция кислая; II -кроме влагалищных палочек, которых меньше, в мазке обнаруживаются лейкоциты (до 5 в поле зрения), грамположительные диплококки, аэробные и анаэробные кокки (но преобладают лактобациллы), реакция слабокислая; III - влагалищных палочек меньше, чем других микроорганизмов (обилие аэробных и ана эробных кокков), лейкоциты - до 15 - 20 в поле зрения, реакция щелочная IV - палочки Дедерлейна почти отсутствуют, множе ство эпителиальных клеток, в том числе из глубоких слоев, лей коцитов и различных микроорганизмов (стрепто- и стафилокок ки, кишечная палочка, трихомонады, хламидии и др.), реакция щелочная. |