Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
146. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии: сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, принципы лечения. Основы профилактики. Салъпингоофорит (аднексит)— воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает восходящим либо нисходящим путем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците) или гематогенно. При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных — и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпин- гоофорит). Ведущая роль в возникновении аднексита принадлежит хламидийной и гонококковой инфекции. Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса, серозного экссудата — к образованию гидросальпинкса. При проникновении микроорганизмов в ткань яичника в нем могут образовываться гнойные полости (абсцесс яичника), при слиянии которых происходит расплавление овариальной ткани. Яичник превращается в мешотчатое образование, заполненное гноем. Клиника: При общем осмотре язык влажный, обложен белым налетом. Пальпация живота может быть болезненна в гипогастральной области. Гинекологическое исследование выявляет гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, утолщенные, «отечные, болезненные придатки матки. При формировании пиосальпинкса, пиовара, тубоовариальных абсцессов в области придатков матки или кзади от матки могут определяться неподвижные, объемные, болезненные образования без четких контуров, неравномерной консистенции, нередко составляющие единый конгломерат с телом матки. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, уровня- С-реактивного белка, диспротеинемию. В анализе мочи возможны повышение содержания белка, лейкоцитурия, бактериурия, что связано с поражением уретры и мочевого пузыря. Иногда клиническая картина острого аднексита стертая, но есть выраженные деструктивные изменения в придатках матки. При бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала выявляют повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомонады, псевдомицелий и споры дрожжеподобного гриба. Более точные результаты дает микробиологическое исследование содержимого маточных труб и брюшной полости, полученное при лапароскопии, лапаротомии или пункции. При ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат). Ценность УЗИ повышается при сформировавшихся воспалительных тубоовариальных образованиях неправильной формы, с нечеткими контурами и неоднородной эхоструктурой. Свободная жидкость в малом тазу чаще всего свидетельствует о разрыве гнойного образования придатков матки. В диагностике острого аднексита наиболее информативна «лапароскопия. Она позволяет определить воспалительный процесс матки и придатков, его выраженность и распространенность, провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся картиной «острого живота», для определения правильной тактики. При остром сальпингите эндоскопически выявляются отечные гиперемированные маточные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов и его скопление в ректовагинальном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс. Пиосальпинкс визуализируется как ретортообразное утолщение трубы в ампулярном отделе, стенки трубы утолщены, отечны, уплотнены, фимбриальный отдел запаян, в просвете гной. Пиовар выглядит как объемное образование яичника с гнойной полостью, имеющей плотную капсулу и наложение фибрина. При формировании тубоовариального абсцесса образуются обширные спайки между трубой, яичником, маткой, петлями кишечника, стенкой таза. Длительное существование тубоовариального абсцесса приводит к формированию плотной капсулы, отграничивающей гнойную полость (полости) от окружающих тканей. При разрыве таких гнойных образований на их поверхности имеется перфорационное отверстие, из которого в брюшную полость поступает гной. Указанные изменения внутренних половых органов, выявленные при лапароскопии в случае острого воспаления придатков матки, можно отметить и при чревосечении, производимом с целью удаления очага воспаления. Получение гнойного содержимого из объемных образований придатков матки при их пункции через задний свод влагалища под контролем УЗИ также косвенно подтверждает воспалительный характер заболевания. Хронический сальпингоофорит (аднексит)является следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки. К причинам хронизации воспалительного процесса следует отнести неадекватное лечение острого аднексита, снижение реактивности организма, свойства возбудителя. Хронический сальпингоофорит сопровождается развитием воспалительных инфильтратов, соединительной ткани в стенке маточных труб и образованием гидросальпинксов. В ткани яичников происходят дистрофические изменения, из-за сужения просвета кровеносных сосудов нарушается микроциркуляция, в результате чего снижается синтез половых стероидных гормонов. Следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки становится спаечный процесс в малом тазу между трубой, яичником, маткой, стенкой таза, мочевым пузырем, сальником и петлями кишечника Заболевание имеет затяжное течение с периодическими обострениями. Пациентки жалуются на тупые, ноющие боли в нижних отделах живота различной интенсивности. Боли могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, бедро, т.е. по ходу тазовых сплетений, и сопровождаться психоэмоциональными (раздражительность, нервозность, бессонница, депрессивные состояния) и вегетативными нарушениями. Боли усиливаются после переохлаждения, стрессов, менструации. Кроме того, при хроническом саль- пингоофорите наблюдаются нарушения менструальной функции по типу менометроррагий, опсо- и олигоменореи, предменструального синдрома, обусловленных ановуляцией или недостаточностью желтого тела. Бесплодие при хроническом аднексите объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и трубно-перитонеальным фактором. Спаечный процесс в придатках матки может стать причиной внематочной беременности. Частые обострения заболевания приводят к сексуальным расстройствам — снижению либидо, диспареунии. Обострения хронического аднексита возникают в связи с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма. При обострении усиливаются боли, нарушается общее самочувствие, может повышаться температура тела, от- мечаются гнойные выделения из половых путей. Объективное исследование выявляет воспалительные изменения придатков матки различной выраженности. Диагностика хронического сальпингоофорита бывает чрезвычайно затруднена, поскольку хронические тазовые боли с периодическим усилением встречаются и при других заболеваниях (эндометриозе, кистах и опухолях яичника, колите, тазовых плекситах). Определенную информацию, позволяющую заподозрить хроническое воспаление придатков матки, можно получить при бимануальном исследовании органов малого таза, УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографии и ГСГ. При гинекологическом осмотре можно определить ограниченную подвижность тела матки (спаечный процесс), образование вытянутой формы в области придатков матки (ги- дросальпинкс). Ультразвуковое сканирование эффективно в диагностике объемных образований придатков матки. Гистеросальпингография и ГСГ помогают выявить спаечный процесс при трубно-перитонеальном факторе бесплодия (скопление контрастного вещества в замкнутых полостях). В настоящее время гистеросальпингография используется все реже в связи с большим числом диагностических ошибок при интерпретации рентгеновских снимков. При длительном течении заболевания с периодическими болями внизу живота, при неэффективности антибиотикотерапии следует прибегать к лапароскопии, которая позволяет визуально определить наличие или отсутствие признаков хронического аднексита. Пелъвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) возникает вторично при проникновении возбудителей из матки или ее придатков в полость малого таза. В зависимости от патологического содержимого в малом тазу различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Заболевание начинается остро, с появления резких болей внизу живота, повышения температуры тела до 39—40 °С,-озноба,-тошноты/рвоты, жидкого стула. При физикальном обследовании обращает на себя внимание влажный, обложенный белым налетом язык. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах; там же в разной степени выражен симптом раздражения брюшины Щеткина—Блюмберга, отмечается напряжение передней брюшной стенки. Пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании затруднена в связи с резкой болезненностью, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. Изменения в клиническом анализе крови характерны для воспаления. Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное ультразвуковое сканирование, помогающее уточнить состояние матки и придатков, определить свободную жидкость (гной) в малом тазу. Наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия: визуализируется гиперемия брюшины малого таза и прилежащих петель кишечника с наличием гнойного содержимого в ректовагинальном углублении. По мере стихания острых явлений в результате образования спаек матки и придатков с сальником, кишечником, мочевым пузырем воспаление локализуется в области малого таза. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспири- ровать воспалительный экссудат. Проводят бактериологический анализ полученного материала. Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важны создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов. На гипогастральную область помещают пузырь со льдом. Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом-спектра и механизма действия, фармакокинетики, побочных эффектов, а также этиологии заболевания. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов используют ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат4, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/ сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетил- мицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (спирамицин, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин). Возможность участия гонококков и хламидий в остром воспалительном процессе внутренних половых органов предполагает сочетание антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганизмов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными влечении анаэробной инфекции. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают его 24—48 ч после наступления клинического улучшения, а потом назначают внутрь. При осложненных формах заболевания можно использовать карбапенемовые антибиотики — имипенем или меропенем с наиболее широким спектром антимикробной активности. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7—14 сут. С целью профилактики и лечения возможной грибковой инфекции рекомендуется включать в комплекс терапии антимикотические препараты (флуконазол, кетоконазол, итраконазол). Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов, пока она и ее партнер не пройдут полный курс лечения и обследования. При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения гиповолемии, электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор рингера4, реополиглюкин4, глюкозо-новокаиновую смесь, фраксипарин4, клексан4), восстановления кислотно-основного состояния (раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). В острой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию — токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем, при стихании признаков воспаления, — электрофорез йодида калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, воздействие переменного электромагнитного поля, лазеротерапию. Наилучшие результаты в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки дает лапароскопия. Ценность последней, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности произвести-лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов. Для сохранения репродуктивной функции целесообразна динамическая лапароскопия во время которой выполняют различные лечебные манипуляции: разделение спаек,. аспирацию патологического выпота, промывание брюшной полости антисептиками. Динамическая лапароскопия повышает эффективность противовоспалительной терапии, предотвращает формирование спаек, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность. 146. Течение и принципы лечения воспалительных заболеваний специфической этиологии (гонорея, трихомониаз, туберкулез). Особенности течения гонореи у девочек. Принципы лечения и профилактики. Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae). Перенесенная гонорея нередко становится причиной как женского, так и мужского бесплодия. Гонококк представляет собой парный кокк (диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму; располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). заражение происходит в основном половым путем (от инфицированного партнера) Гораздо реже встречается заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной. Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием, — слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральных и больших вестибулярных желез. При генитально-оральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных — гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита (при беременности, у девочек, у женщин в постменопаузе). Различают следующие виды гонорейной инфекции: гонорею нижних отделов мочеполовой системы, верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза и гонорею других органов. К гонорее нижних отделов мочеполовой системы относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища, к гонорее верхних отделов мочеполовой системы (восходящей) — поражение матки, придатков и брюшины. Выделяют также свежую гонорею (длительность до 2 мес), которая под-разделяется на острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бес-симптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки), и хроническую (продолжительностью более 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями. Возможно гонококконосительство, когда возбудитель не вызывает появления экссудата и субъективных расстройств нет. Клинические проявления. Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы часто бывает бессимптомной. Выраженные проявления болезни включают симптомы дизурии, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отечность устья уретры и цервикального канала. Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно вызывает нарушение общего состояния, жалобы на боли внизу живота, повышение температуры тела до 39 °С, тошноту, иногда рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушения менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства — аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Острому восходящему воспалительному процессу нередко предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании отмечаются гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная, мягковатой консистенции матка (при эндомиометрите), отечные болезненные придатки (при сальпингоофори- те), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Острый воспалительный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований вплоть до возникновения абсцессов (особенно у женщин, использующих ВМК). В настоящее время гонорейный процесс не имеет типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях выявляется микст- инфекция. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение. Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, внематочной беременности, невынашиванию беременности, синдрому хронических тазовых болей. Основные методы лабораторной диагностики гонореи — бактериоско- пический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. При бактериоскопическом исследовании гонококк идентифицируют по парности, внутриклеточному расположению и грамнегативности. Лечение. Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении гонококков бактериоскопическим или культуральным методом. Основное место отводится антибиотикотерапии. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в однократном применении одного из антибиотиков: цефтриаксона, азитромицина, ципрофлоксацина, спекти- номицина, офлоксацина, амоксиклав4, цефиксима. Для лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают использовать те же антибиотики в течение 7 дней. На время лечения исключают алкоголь и половые контакты. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуется использовать презерватив. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность его применения с учетом выделенной микрофлоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (вагилак4, лактобактерин4, бифидум- бактерин4, ацилакт4). Лечение гонореи у детей сводится к назначению цефтриаксона или спектиномицина однократно. Клинические проявления гонореи у детей имеют свои особенности: I Чаще наблюдается нисходящая гонорея: уретрит, вестибулит, вульвовагинит, кольпит. С появлением менструаций увеличивается опасность развития восходящей гонореи: эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит. 2. Многоочаговость поражения: помимо половых органов специфический процесс распространяется на слизистую оболочку глаз, уретры, прямой кишки.3. На первый план выступают общие симптомы воздействия гонотоксина на организм девочки: бессонница, раздражительность, снижение аппетита, лихорадка, общая слабость. В остром периоде при осмотре отмечается разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, внутренней поверхности бедер, перианальных складок, из влагалища на вульву стекают обильные гнойные выделения, которые пристают к слизистой, а при высыхании оставляют корочки на кожных покровах. Иногда на слизистой оболочке вульвы образуются эрозии. При надавливании на стенку уретры выделяется гной, наружное отверстие гиперемировано, отечно. Девочка жалуется на резь при мочеиспускании, тенезмы. Хроническая гонорея осложняется бартолинитом, эндоцервицитом, особенно у девочек старшего возраста. Диагностируется гонорея на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания и лабораторного обследования (бактериоскопического и бактериологического). Диагноз гонорея выставляют только при обнаружении в мазках гонококков. При хроническом течении процесса показано проведение провокации: химической, биологической, физиологической, алиментарной, комбинированной. Биологическая провокация проводится девочкам старше 3 лет. Применяют следующую схему введения гоновакцины: - девочкам от 3 до 15 лет — 100-200 млн микробных тел; - девочкам 15 лет и старше — 500 млн микробных тел. Забор материала осуществляется через 24, 48, 72 ч. Для лечения гонореи у девочек применяется комплексная терапия: антибактериальная (препараты группы пенициллина, макролиды, аминогликозиды, сульфаниламиды); повышение неспецифической резистентности организма (витамины, растительные адаптогены, биогенные стимуляторы); местное лечение (теплые сидячие ванночки по 10-15 мин 2 раза в день с отварами трав, смазывание очагов поражения пастой JIaccapa, после стихания острых явлений — спринцевание через катетер раствором калия перманганата 1:10 000). При хронической и свежей торпидной форме гонореи, отсутствии эффекта от проведенной антибактериальной терапии показана специфическая иммунотерапия детям старше 3 лет. Начальная доза — 5-100 млн микробных тел. Инъекции делаются с интервалом в 2-3 дня. В зависимости от реакции организма доза увеличивается в 1,5-2 раза. На курс лечения выполняют 6-8 инъекций. Критерий излеченности — отрицательные результаты бактериологического исследования (3 провокации и 3 посева с интервалом в 10 дней) после окончания лечения. Трихомонадный вульвовагинит (урогенитальный трихомониаз). Данная патология чаще обнаруживается у девочек до года и старше 8 лет. Заражение происходит при прохождении плода по инфицированным родовым путям, в быту и с началом половой жизни. Превалирует половой путь распространения инфекции. Для клинической картины характерны обильные гноевидные зеленоватые пенистые бели, раздражающие кожу наружных половых органов, промежности, бедер. Зуд пораженных областей встречается у детей реже по сравнению со взрослыми. Трихомонадный вульвовагинит часто сочетается с уретритом. Девочки жалуются на частое и болезненное мочеиспускание. Наружное отверстие мочеиспускательного канала отечное, гиперемировано, нередко виден гной, поступающий из уретры. Лабораторная диагностика заключается в исследовании нативного препарата и окрашенного по Граму, что позволяет одновременно идентифицировать Т. vaginalis и N. gonorrhoeae. Урогенитальный трихомониаз часто сочетается с другими инфекциями, передающимися половым путем. Поэтому при рецидивировании заболевания целесообразно обследование на наличие сопутствующих инфекций. Забор материала для исследования осуществляется из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки. Для лечения трихомонадного вульвовагинита применяют средства общего и местного действия: 1. Метронидазол (Трихопол, Флагил) в таблетках по 0,25 г: - до 5 лет — по 1 /3 табл. 2-3 раза в сутки; - 6-10 лет — по 1 /2 табл. 2 раза в сутки; - 11-15 лет — по 1 табл. 2 раза в сутки. Курс лечения — 7 дней. 2. Орнидазол (Тиберал) в таблетках по 0,5 г — по 25 мг/кг массы тела, однократно после еды. Для местного лечения используют растворы для влагалищных орошений (Мирамистин, Тантум Роза, Октенисепт), свечи (Тержинан, Флагил), вагинальные таблетки (Клион-Д). После курса местного этиотропного лечения для улучшения репаративных процессов вульву и влагалище смазывают маслом облепихи, шиповника, алоэ, Актовегином, Солкосерилом. При рецидивировании заболевания у девочек до 15 лет для лечения и профилактики реинфекции применяют иммуномоделирующую терапию вакциной СолкоТриховак (3 инъекции по 0,5 мл в/м с интервалом 2 недели, затем через год 0,5 мл в/м однократно). Критерием излеченности считается исчезновение клинических проявлений заболевания и трехкратное отрицательное бактериоскопическое исследование, которое проводится через 7-10 дней после окончания лечения 3 дня подряд с использованием алиментарной провокации. Туберкулез гениталий. Среди внелегочных форм туберкулез гениталий занимает первое место. У девочек данная патология встречается чаще, чем у женщин. Частота заболевания в разные возрастные периоды неодинакова. Оседание микобактерий в гениталиях может происходить задолго до полового созревания, в период первичной бактеримии. Однако клинические проявления туберкулеза гениталий в раннем возрасте (до 8 лет) встречаются крайне редко. Подъем заболеваемости приходится на возраст 9-18 лет. Это связано с возрастной физиологической перестройкой вегетативной нервной системы, гормональной и иммунной систем. Активизации специфического процесса могут способствовать различные провоцирующие факторы: физическое и умственное перенапряжение, переохлаждение, частые простудные заболевания, начало половой жизни, неполноценное питание и др. Как и у взрослых, у детей чаще поражаются маточные трубы (почти в 100 % случаев), туберкулезный эндометрий отмечается в 30—45 % случаев генитального туберкулеза. Распространение процесса на яичники происходит в 10-12 % случаев, причем как гематогенным, так и лимфогенным путем. Поражение туберкулезом шейки матки, вульвы и влагалища наблюдается крайне редко. Вначале заболевание развивается крайне медленно, бессимптомно, либо может маскироваться картиной другой патологии. Нередко четкие клинические симптомы генитального туберкулеза впервые появляются только в репродуктивном возрасте. Существенная особенность клиники — длительное течение с частыми обострениями. Часто начало туберкулезного поражения гениталий клинически проявляется симптомами общей интоксикации (слабость, утомляемость, длительный субфебрилитет, астенизация). Для начальных стадий генитального туберкулеза у девочек характерен болевой синдром. Боли имеют постоянный ноющий характер, локализуются внизу живота, часто возникают без видимой причины и обусловлены вовлечением в патологический процесс брюшины. Одновременно девочки могут предъявлять жалобы на запоры, диарею, метеоризм. Вторым важным симптомом у детей являются нарушения менструального цикла по типу альгодисменореи, гипоопсоменореи, аменореи, метроррагии. Это связано со свойством туберкулезных токсинов поражать регулирующие центры, нейтрализовать половые гормоны, вызывать атрезию незримых фолликулов. Специфический воспалительный процесс гениталий вызывает вначале функциональные расстройства, а затем приводит к необратимым анатомическим изменениям: обширному спаечному процессу органов малого таза, облитерации просвета маточных труб и полости матки. Диагностика туберкулеза гениталий у детей представляет значительные трудности, что связано с особенностями клинического течения заболевания, ограничением возможности проведения некоторых диагностических процедур. При постановке диагноза у детей учитывают данные анамнеза, в том числе эпиданамнеза, жалобы больной, клиническую картину заболевания и данные дополнительных методов исследования. В детской практике возможно применение следующих диагностических методов: цитологического (аспират из полости матки), гистологического (биопсийный материал при лапароскопии), рентгенологического (гистеросальпингография у девочек, живущих половой жизнью, или в случае хорошей растяжимости девственной плевы), бактериологического (посев менструальной крови), данных УЗИ, провокационной туберкулиновой пробы. Лечение всех форм туберкулеза, в том числе и генитального, проводится фтизиатрами. Препараты: рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол. |