Неврология. Экзаменационные вопросы по неврологии для студентов 4 и 5 курса педиатрического факультета ргму

• Название: Экзаменационные вопросы по неврологии для студентов 4 и 5 курса педиатрического факультета ргму
• Анкор: Неврология.doc
• Дата: 11.12.2017
• Размер: 1.02 Mb.
• Имя файла: Неврология.doc
• Тип: Экзаменационные вопросы; #10854
• страница: 5 из 16

Методы исследования чтения, письма.

Исследование чтения. Понимание письмен­ной речи и некоторых символических изобра­жений. Идентификация предметов с их назва­ниями, написанными на карточках. Понима­ние смысла написанных слов, цифр, фраз разной сложности.

Реакция на неправильно написанные слова, фразы, пропущенные буквы. Выполнение пись­менных инструкций (закрыть глаза, поднять руку и пр.). Узнавание времени по стрелкам на циферблате часов, узнавание рисунков.

Чтение вслух печатного и письменного тек­ста, отдельных букв, слогов, слов, фраз (ко­ротких и длинных). Сравнение понимания ре­чи устной и письменной (при идентичных текстах).

Исследование письма. Письмо под диктов­ку. Копирование с печятного и рукописного текста. Автоматизированное письмо (предло­жить больному написать свою фамилию, имя и отчество, ряд чисел, дни, недели, месяцы, годы).

Написание названий показываемых предме­тов. Письменные ответы на устные вопросы. Письменный рассказ о своей болезни.

Предложение нарисовать какой-либо пред­мет, скопировать рисунок.

Сравнение результатов исследований пись­менной и устной речи.

17. 
    Методы исследования функции праксиса.
    

Способность производить простые действии: закрыть глаза, высунуть язык, придать языку положение «трубочкой», положить его между зубами и нижней губой, посвистеть; растопырить пальцы, образовать пальцами руки фи! у-ру кольца.

Действия с реальными предметами: зажечь спичку, посолить хлеб, налить воды в стакан, причесаться расческой.

Действия с воображаемыми предметами: по­казать, как ловят мух, забивают гвоздь, пьют из стакана, едят суп и т. п.

Жесты: как грозят пальцем, как отдаю] воинское приветствие, посылают воздушный поцелуй и др. Подражание действиям врача.

Транзитивные действия: показать указа­тельным пальцем той или другой руки правый или левый глаз и т. п.

Исследование способности производить простые арифметические действия в уме и письменно.

Выполнение заданий по конструированию фигур (складывание спичек, кубиков).

17. 
    Методы исследования функции гнозиса.
    

Исследование гнозиса и праксиса произво­дится с помощью специальных заданий. Пред­лагаются предметы, окружающие больного, и проверяется их узнавание по чувственным восприятиям (зрительным, слуховым, осяза­тельным, вкусовым, обонятельным).

Проверка гнозии собственною тела (выявле­ние астереогноза, аутотопагнозии, пальцевой агнозии, псевдомелии и других нарушений схемы тела). Для исследования гнозиса и праксиса применяют также специальные психологические методики. Среди них важное место зани­мают доски Сегена с углублениями разной формы, в которые нужно вложить соответствующие углублениям фигуры. Этот метод позволяет оценивать и степень умственного развития. Применяют также методику Косса: набор кубиков разной окраски. Из этих кубиков нужно сложить узор, соответствующий показанному на картинке. Более старшим детям предлагают также куб Линка: нужно из 27 по-разному окрашенных кубиков сложить куб, чтобы все его стороны были одинакового цвета. Больному показывают собранный куб, затем разрушают его и просят сложить заново.

17. 
    Методы исследования менингиальных симптомов у детей.
    

К менингальному синдрому относятся головная боль, тошнота или рвота, общая гиперестезия, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, симптом подвешивания Лесажа, скуловой симптом Бехтерева и др.

Головная боль чаще бывает диффузной, но может иметь преиму­щественную локализацию в области лба или затылка. Возникновение головной боли при менингите связывают с раздражением чувствитель­ных окончаний тройничного нерва, а также парасимпатических (блуж­дающий нерв) и симпатических волокон, иннервирующих оболочки головного мозга. Таков же механизм рвоты, Чаще рвоте предшествует тошнота, после рвоты уменьшаются головная боль, тошнота, что связано с ее обезвоживающим эффектом. повторения ее независимо от приема пищи, лекарства и т. д.

Важными симптомами являются общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражи­телям (гиперакузия, светобоязнь)

Характерна поза больного: запрокинутая голова, вытянутое туло­вище, «ладьевидный» втянутый живот, прижатые к груди руки, под­тянутые к животу ноги (менингеальная поза, поза «лягавой собаки», «взведенного курка»). Менингеальная поза — следствие рефлекторного тонического сокращения мышц, она не является произвольной или анталгической. Результатом тонического рефлекса с мозговых оболочек являются и многие другие менингеальные симптомы (ригидность заты­лочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Гиллена, Лесажа).

Ригидность затылочных мышц вызвана повышением тонуса мышц разгибателей шеи. Сопротивление ощущается при попытке пригнуть голову к груди.

Симптом Кернига выражается в невозможности разогнуть в колен­ном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах. как физиологическое проявление у детей раннего возраста, а также у больных с общей мышечной ригидностью (паркинсонизм,

симптомов Брудзинского. Различают пять симптомов Брудзинского (верхний, скуловой, щечный, лобковый и нижний).

Верхний симптом Брудзинского выражается в сгибании ног в ко­ленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди.

Скуловой симптом Брудзинского — та же раекция на постукивание по скуловой дуге.

Щечный симптом Брудзинского: при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и сгибаются предплечья.

Лобковый симптом Брудзинского заключается в сгибании ног в коленных суста­вах при надавливании на лонное сочленение.

Нижний симптом Брудзинского исследуют одновременно с симптомом Кернига: при попыт­ке разогнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу.

симптом Гиллена: тот же ответ при сдавливании четырехглавой мышцы.

У детей раннего возраста определяется симптом подвешивания Лесажа: поднятый за подмышки, ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в подтянутом положении. Нередко выявляется напряже­ние или выбухание большого родничка, что свидетельствует о сопутству­ющем менингиту повышении внутричерепного давления.

симптом Бехтерева: при перкуссии скуловой дуги усиливается головная боль и непроизвольно возникает «болевая» гримаса на соответствующей половине лица.

симптом треножника — своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки позади ягодиц.

Симптом Фанкони — невозмож­ность встать при разогнутых и фиксированных коленных суставах;

симптом «поцелуя в колено» — вследствие разгибательной менингеальной позы невозможно прикоснуться лицом к колену; симптом Мейтуса — при фиксации коленных суставов ребенок не может сесть в постели, спина и разогнутые ноги образуют тупой угол.

Наиболее постоянными менингеальными симптомами являются сочетания головной боли, рвоты, гиперестезии с ригидностью заты­лочных мышц, с симптомами Кернига, Брудзинского.

17. 
    Спинно-мозговая пункция. Показания и противопоказания. Техника выполнения.
    

Люмбальную пункцию осуществляют при положении боль­ного лежа или сидя. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном (быстрое излияние жидкости через полую иглу может привести к резкому падению давления церебро­спинальной жидкости). Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II—III или III—IV поясничных позвонков. Ориенти­ром для введения служит точка пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник.

Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Введение производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарахноидальное пространство.

В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. Лри быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно.

Пункция противопоказана при геморрагических диатезах и других заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью. С большой осторожностью прокол должен произво­диться при повышенном внутричерепном давлении, а также при подозрении на опухоль задней черепной ямки. Бесконтрольное выве­дение жидкости может в этих случаях привести к резкому перепаду давления выше и ниже опухоли, а затем к вклинению миндалин моз­жечка в большое затылочное отверстие и ущемлению там продолгова­того мозга. Вклинение сопровождается двусторонним сдавливанием задних ядер блуждающего нерва и быстрым наступлением смерти при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности. Наличие общих инфекций (грипп, ангина, сепсис и др.) и местных гнойных воспалительных процессов (флегмона, фурункулы, абсцессы и др.). В течение суток рекомендуется соблюдение постельного режима.

27. Нормальные возрастные показатели лнквора

Клеточные элементы цереброспинальной жид­кости. У новорожденных в цереброспинальной жидкости содержится в норме 20—25 лимфоцитов в 1 мкл, у детей в возрасте от 3 мес до 1 года—12—15 лимфоцитов, у детей старшего возраста и взрослых — 1—5 лимфоцитов в 1 мкл.Подсчет клеточных элементов осуществляется в камере Фукса Розентаяя объемом 3 мкл. Поэтому иногда число клеточных элементов в лабораторных анализах указывается в 3 мкл (например, 15/3).

В норме не содержит нейтрофилов и эритроцитов.

Повышение содержания лейкоцитов в цереброспинальной жидкости называется плеоцитозом. При гнойных менингитах наблюдается нейтро-фильный плеоцитоз, при серозных — лимфоцитарный, при эхинококкозе, цистеркозе мозга — эозинофильный.

лейкемические клетки при остром лейкозе, опухолевые клетки при опухолях мозга и оболочек).

Содержание белка в нормальной цереброспинальной жидкости колеблется от 0,1 до 0,3 г/л. Изменение количества белка может зависеть от нарушения процессов продукции, всасывания и циркуляции жидкости, от повышения проницаемости сосудов мозга. Повышение содержания белка при поясничном проколе может определяться у больных с блоком субарахноидального пространства, что связывается с преобладанием процессов всасывания цереброспинальной жидкости над ее продукцией и с нарастающей ее концентрацией; одновременно в полости черепа, где имеется дефицит всасывания, цереброспинальная жидкость разжижается и количество белка падает ниже 0,1 г/л. Увеличение количества белка может наблюдаться при острых энцефа­литах (повышенная проницаемость мозговых сосудов), опухолях мозга (блок подоболочечного пространства или распад опухолевой ткани).

Белково-клеточная диссоциация наблюдается при блоке подоболочечного пространства спинного мозга (кистозный арахноидит, опухоль спинного мозга, оболочек, позвоночника). При менингитах может отмечаться клеточно-белковая диссоциация: высокий плеоцитоз при нормальном "или нез-начйтельно повышенном количестве белка.

Применяется несколько реакций, позволяющих установить увели­чение в цереброспинальной жидкости содержания глобулинов,

Используются Нонне-Апельта, Панди. Степень выраженности реакции оценивают по четырехбалльной системе плюсами.

С а x_a р—содержится в цереброспинальной жидкости в количестве 0,45—О.65—г/л_у__детей содержание сахара несколько выше, чем у взрослых—0,5—0,75 г/л). При бактериальных менингитах (гнойных, туберкулезных) количество сахара в цереброспинальной жидкости уменьшается до 0,2—0,1 г/л, при энцефалитах может повышаться до 0,8-1 г/л.

Содержание х л о р и д о в_в цереброспинальной жидкости в норме равно 7—7,5 _г/ л. "При" менингитах количество хлоридов уменьшается, при заболеваниях почек, особенно при уремии, повышается.
28. Методы нейровизуализации (краниография, КТ,МРТ, ПЭТ, церебральная ангиография,вентрикулографпя, миелография, Эхо-ЭГ, нейросонография.

Рентгенография черепа и позвоночника. Рентгенографию черепа применяют при внутричерепных заболеваниях, травмах головы, забо­леваниях костей черепа, рентгенографию позвоночника —при патологи­ческих изменениях в позвонках, их сочленениях, связочном аппарате.

Снимки делают в двух проекциях — в фас и профиль. На краниог-рамме обращают внимание на контуры и размеры черепа, черепные швы, роднички, развитие сосудистых борозд, выраженность пальцевых вдавлений, контуры турецкого седла, клиновидных отростков, пирамидки височной кости, придаточных полостей носа.

Толщина костей черепа у детей меньше, чем у взрослых. Пол­ностью большой родничок закрывается к 1 году 4 мес. Пальцевые вдавления (отпечатки извилин) у детей в возрасте до 1 года отсутствуют.

С помощью краниограммы устанавливают врожденные дефекты костей черепа, раннее расхождение или заращение черепных швов, уродства мозга, гидроцефалию, микроцефалию, травматические повреж­дения, кальцинаты, при невриномах VIII нерва —расширение внутрен­него слухового прохода, при опухолях гипофиза, краниофарингиоме— разрушение турецкого седла.

На рентгенограммах позвоночника выявляются врожденные анома­лии развития позвоночника: шейные ребра, незаращение дужек позвон­ков—spina

Значительные перспективы в изучении мозгового кровотока, в особенности ре­гионарного, открывает радионуклидная томография. С помощью однофотонной эмиссионной томографии можно избе­жать проекционного наслоения изображе­ний и детально оценить кровоток в лю­бом участке мозга. На позитронном томографе при быстром кратковремен­ном вдыхании ¹⁵О удается определить экстракцию кислорода из крови в мозго­вую ткань. Применяя в качестве РФП ¹⁸Р-флюородеоксиглюкозу, можно реги­стрировать утилизацию глюкозы в тканях мозга. Радионуклидная томография по­зволяет установить содержание воды в структурах мозга, а также подсчитать регионарный кровоток в миллилитрах крови на 1 см³ ткани в минуту.

Компьютерная томография головы и позвоночника

Принцип компьютерной томографии основан на технике последовательного сканирующего просвечивания тонким ре­нтгеновским лучом объекта исследования (головы, позвоночника), последующей ре­гистрации непоглощенной части пучка, проходящего через объект под разными углами, и математическом восстановле­нии двухмерного распределения коэффи­циентов поглощения рентгеновского из­лучения в структурах полученного слоя.

Восстановленное пространственное рас­пределение коэффициентов поглощения с помощью ЭВМ преобразуется в из­ображение на экране полутонового дис­плея, доступное визуальному и количе­ственному анализу. Таким образом, в методике КТ используются 3 базисные идеи: сканирующее просвечивание узким пучком рентгеновских лучей, цифровое представление результатов измерения степени ослабления сканирующего луча и вычислительная, математическая рекон­струкция цифрового изображения объек­та исследования по различным проек­циям луча.

Компьютерная томография позволяет получить на одном срезе изображение ко­стей черепа, структур головного мозга, желудочковой системы мозга, субарах-ноидального пространства и др.. Современные компьютерные томо­графы позволяют выделять слои толщи­ной от 2 до 10 мм при скорости сканиро­вания одного слоя 2-5 с с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте.

ядерного магнитного резонанса (ЯМР-томография) и позитрон-ная эмиссионная томография (ПЭТ). При ЯМР-томографии получение изображе­ния основано на определении в мозговом веществе распределения плотности ядер водорода (протонов) и на регистрации не­которых их физических характеристик, в частности времени релаксации. К осо­бенностям ЯМР-томографических изо­бражений относится то, что они позво­ляют получить не только анатомические, но и физико-химические сведения. Это позволяет более четко отличать здоровые ткани от поврежденных. Преимущество ЯМР-томографии по сравнению с КТ в том, что в ней не используется ионизи­рующее излучение и возможно получение «срезов» мозга в различных плоскостях, а изображение имеет большую контраст­ность при той же степени пространственного разрешения и отсутствии артефак­тов на границах костей и вещества мозга Не рекомендуется применять ЯМР-томографию при наличии металли­ческих тел в полости черепа (осколки, операционные клипсы) из-за возможного их смещения и повреждения мозга. Воз­держиваться от этого метода исследования целесообразно и при повышенной су­дорожной готовности мозга (пароксиз-мальная активность на ЭЭГ), и при эпи­лепсии.

позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). С ее помощью возможно осуществление при­жизненного картирования на «срезах» мозга и регионарного метаболизма, и кровотока. При этом используются ультракороткоживущие позитронизлуча­ющие изотопы, входящие в состав есте­ственных метаболитов мозга. Примене­ние функциональных нагрузок для стиму­ляции отдельных анализаторов мозга позволяет получать уникальную инфор­мацию о взаимосвязи метаболизма и кровотока в функционально значимых зонах коры мозга.

Вентрикулография основана на введении воздуха или конт­растных препараiив"неТюс^редственно в желудочки мозга. На краниограм-мах получается изображение только желудочков мозга.

Ангиография — рентгенография сосудов мозга после введения в них контрастного вещества. Цель ангиографии —уточнить локализацию патологического очага, выяснить его природу и характер. При помощи ангиографии диагностируются различные сосудистые поражения головного мозга, аномалии развития мозговых сосудов, ангиомы, аневризмы, опухоли. Сущность метода заключается в том, что в артериальное русло вводят контрастное вещество (торотраст, диотраст, уротраст, верографин и др.), которое в момент прохождения по сосудам делает их видимыми на краниограмме.

Серийная рентгенография позволяет уловить несколько этапов прохождения контрастного вещества через сосудистую систему головного мозга. На первой ангиограмме фиксируется проекция артерий, на второй — капилляров, на третьей —вен и венозных синусов. Снимки обычно делают в двух проекциях — профильной и фасной.

Новообразование сосудов на краниограммах проявляется расши­рением просвета сосудов и патологическим развитием сети коллатералей. Эти изменения наблюдаются чаще при опухолях оболочек головного мозга. Наиболее типичны извитые, наподобие петлистого клубка, мелкие сосуды, напоминающие голову медузы. Одновременно отме­чается значительное расширение вен диплоэ. Изменение формы сосудов, которое может быть связано с повреждением или заболеванием сосудистой стенки, обнаруживают при аневризмах и ангиомах.

Существуют два метода введе­ния: закрытый пункционный (транскутанныи), т. е. путем пункции сосудов через кожу, и открытый, при обнажении артерий хирургичес­ким путем.

вводят со скоростью примерно 3 мл в минуту. После введения % всего количества контрастной массы производят первый снимок, при этом продолжают вводить контрастное вещество. Через 2 с делают второй снимок, через 2—3 с —третий.

Показания к ангиографии: опухоли, абсцессы, кисты, туберкулемы мозга, аневризмы и врожденные пороки развития моз­говых сосудов разного происхождения, поздний период черепно-моз­говой травмы, когда имеется смещение сосудов вследствие Рубцовых изменений с образованием кист.

Противопоказания к ангиографии: общее тяжелое сос­тояние ребенка, опухоли желудочков мозга.