Экзаменационные вопросы по неврологии и нейрохирургии. Основы анатомии спинного мозга. См (medulla spinalis) расположен внутри позвоночного канала от верхнего края C1 до верхнего края
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Невропатия локтевого нерва. Этиология: компрессия нерва в области локтевого сустава; переломы внутреннего мыщелка плеча, надмыщелковые переломы; инфекционные заболевания Клиника: парез или паралич сгибателей 4-го и 5-го пальцев, гипотенара, межкостных и части червеобразных мышц, мышцы, приводящей первый палец и мышцы, отводящей мизинец. Затруднено или невозможно сгибание 5-го пальца, разведение и приведение пальцев, сгибание основных и разгибание других фаланг пальцев; частичная атрофия мышц предплечья, западение межкостных промежутков кисти, уплощение гипотенара; "когтистая" кисть; чувствительность расстраивается на ладонной поверхности 5 и половине 4-го пальца и на тыльной поверхности 5, 4 и половине 3-го пальцев, а также на ладонной и тыльной поверхности локтевой половины кисти. Невропатия срединного нерва. Этиология: травмы верхних конечностей; повреждения при в/в инъекциях в локтевую вену; резанные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности; профессиональное перенапряжение кисти. Клиника: боли, двигательные расстройства, нарушения чувствительности и вегетативно-трофических функций; парез и паралич сгибателей кисти, 1 и 2-го пальцев, пронаторов и мышцы, противопоставляющей первый палец; атрофия мышц передней поверхности предплечья и тенара; "обезьянья" кисть; чувствительность расстраивается на ладонной стороне ногтевых фаланг 1-3 и частично 4-го пальцев кисти, ладонной поверхности лучевого края кисти; вегетативно-трофические расстройства (атрофия кожи, гиперкератоз, ломкость ногтей). Лечение: витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение. 91. Невропатия седалищного нерва (ишиас). Этиология: инфекция или интоксикации; болезни органов малого таза; перелом позвоночника и тазовых костей. Клиника: характерны боли в области ягодицы, задней поверхности бедра, латеральной поверхности голени и тыла стопы, болезненность седалищного нерва при пальпации (посередине между большим вертелом и седалищным бугром) и напряженность; симптом Лесага; снижение или отсутствие ахиллового рефлекса; дряблость ягодичной и трехглавой мышцы голени; расстройства чувствительности в латеральной области голени и на тыле стопы; поясничный сколиоз ; при тяжелом поражении седалищного нерва – выраженные парезы и параличи мышц голени; поражаются либо разгибатели стопы и пальцев (больные не могут стоять на пятках, стопа свисает – "конская" стопа) либо сгибатели стопы и пальцев (невозможно сгибание стопы и пальцев, стояние на носках – "пяточная" стопа); у некоторых поражаются все мышцы голени (больные не могут стоять ни на носках, ни на пятках – "болтающаяся" стопа); атрофируются мышцы голени; трофические расстройства (гипертрихоз, атрофия кожи или гиперкератоз, трофические язвы на подошвенной поверхности первого пальца и пятки). Лечение: см. вопрос 90. 92. Невропатия бедренного нерва. Этиология: сдавление в области паховой связки при грыжах; новообразования, воспалительные процессы в полости таза. Клиника: боли в области передней поверхности бедра и голени; бедренный нерв болезненный при давлении или натяжении, положительные симптомы Мацкевича (боль по передней поверхности бедра или в паховой складке при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе больного), Вассермана (боль по передней поверхности бедра при разгибании вытянутой ноги больного, лежащего на животе); парез или паралич четырехглавой, подвздошно-поясничной и портняжной мышц – ограничено или невозможно сгибание бедра в тазобедренном суставе, разгибание голени и вращение бедра кнаружи; коленный рефлекс снижен или отсутствует; на передней поверхности бедра и голени расстраивается чувствительность; атрофия пораженных мышц. Лечение: см. вопрос 90. 93. Неврит малоберцового и большеберцового нервов. Этиология: травмы; инфекции. Клиника неврита большеберцового нерва: парез или паралич трехглавой мышцы голени и задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя стопы; расстраиваются подошвенные сгибания стопы и пальцев, ходьба и стояние на носках – "пяточная" стопа, когтистое положение пальцев; атрофия трехглавой мышцы; ахиллов рефлекс снижен или отсутствует; чувствительность нарушена на задней поверхности голени, на латеральной и подошвенной поверхности стопы; иногда боли, вегетативно- трофические нарушения Клиника неврита малоберцового нерва: парезы и параличи перонеальной группы мышц (длинные и короткие малоберцовые) и мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный и короткий разгибатель пальцев стопы); невозможность поднять наружный край стопы, разгибать и отводить стопу кнаружи, разгибать основные фаланги пальцев; атрофируются передние мышцы голени; Non sccolae, sed vitae discimus 49 "конская" стопа; чувствительность снижается или утрачивается на латеральной поверхности голени и тыле стопы. Лечение: см. вопрос 90. 94. Дополнительное параклиническое обследование нейрохирургических больных. Параклинические методы исследования – дополнительные методы исследования, в результате которых определяются особенности строения и функционирования нервной системы, наличие сопутствующих заболеваний, возможно выявление патологии в ряде других систем. Это позволяет точнее оценить тяжесть заболевания, провести дифференциальную диагностику, сориентироваться в подборе препаратов для наиболее эффективного лечения с минимумом побочных явлений. В параклинические методы обследования нейрохирургических больных входят: ЭЭГ, вызванные потенциалы мозга, краниография, компьютерная томография, эхоэнцефалография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, ангиография, МРТ и т.д. (подробнее – см. ниже). В параклиническое обследование включается также нейропсихологическое (выявление с помощью психологических тестов патологии в различных корковых центрах головного мозга) и патопсихологическое исследование (выявление нарушения мышления, внимания, памяти), определение особенностей личности больного. 95. Краниографические исследования. Рентгенографические признаки повышения внутричерепного давления. Краниография – рентгенография костей черепа. Позволяет распознать врожденные и приобретенные деформации черепа, травматические повреждения костей, первичные и вторичные опухолевые процессы, некоторые воспалительные изменения, фиброзную дисплазию, проявление ряда эндокринных заболеваний (локальные изменения турецкого седла при опухолях гипофиза), расширение внутренне го слухового прохода при невриномах VIII черепного нерва. Для топической диагностики важно выявление на рентгенограммах местных изменений кости, обусловленных воздействием внутричерепного патологического процесса (гиперостозы, узуры, усиленное развитие сосудистых борозд и т.д.) Рентгенографические признаки при длительном повышении внутричерепного давления: ✓ вторичные изменения турецкого седла, укорочение и порозность его спинки, порозность передних и задних наклоненных отростков, расширение входа в седло и углубление дна ✓ истончение костей свода черепа (общий остеопороз), уплощение его основания ✓ изменение структуры костей свода в виде пальцевых вдавлений, усиление (расширение и углубление) сосудистых рисунков ✓ расхождение незаращенных черепных швов ✓ расширение каналов вен диплоэ, отверстий основания черепа ✓ углубление ямок грануляций паутинной оболочки 96. Назальная ликворея. Назальная ликворея – истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из полости черепа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки. Чаще всего ликвор попадает сначала в какую-нибудь околоносовую пазуху при повреждении ее стенки, а уже потом через естественное соустье в полость носа. При этом он изливается или наружу из ноздри или попадает в носоглотку и далее в пищевод. Этиология: ЧМТ с повреждением структур основания черепа (в 80%); манипуляции в полости носа при удалении распространенных полипов, удаления инородных тел околоносовых пазух; спонтанная назальная ликворея (в связи с наличием частых воспалительных процессов в околоносовых пазухах, индивидуальной слабостью анатомических структур основания черепа). Клиника: основной симптом - выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. При явной назальной ликворее может возникнуть ночной кашель за счет попадания ликвора в трахею и бронхи в длительном положении больного на спине. Основная опасность назальной ликвореи - в осложнениях, которые развиваются за счет распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа (менингит, пневмоцефалия – попадание воздуха внутрь черепа). Диагностика: после наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость, в которой следует определить уровень глюкозы (повышенное содержание глюкозы указывает на ликворею); для определения места повреждения применяется КТ околоносовых пазух и полости черепа, компьютерная и магнитно-резонансная цистернография, радионуклидная цистернография. Для дифференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с кровотечением может быть выполнена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке (положительная при ликворее). Лечение: 1) максимально щадящий двигательный режим (избегать сильного сморкания, чихания, натуживания) 2) диуретики, люмбальные пункции или люмбальный дренаж (для уменьшения величины внутричерепного давления), антибиотики и противовоспалительные препараты в полость носа (для предотвращения инфекционных осложнений). 3) хирургическое: трепанация в лобной области и пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости черепа или шунтирующая операция (устанавливается шунт между ликворными путями в нижних отделах позвоночного канала и брюшной полостью) или эндоскопическая эндоназальная операция (пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости носа под контролем ринологического эндоскопа). 97. Компьютерная томография. Non sccolae, sed vitae discimus 50 Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ головы это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликворные пространства. Современные КТ позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения очень близкие к срезам мозга, приводимым в анатомических атласах. Для получения дополнительной информации при КТ могут использоваться контрастные вещества, вводимые в/в. С помощью КТ можно получить информацию о сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях мозга, абсцессах мозга, пороках развития, воссоздать объемные изображения определенных отделов ГМ или сосудов. При КТ рентгеновскую трубку перемещают вокруг головы больного по заранее составленной программе. Узконаправленный пучок лучей проходит через все структуры ГМ и позволяет сделать срезы толщиной от 3 до 13 мм. Современное КТ позволяет проводить исследование во всех возможных плоскостях. Ишемические инсульты выявляются на КТ в виде очагов пониженной плотности (темные пятна), которые можно обнаружить через 24 ч от начала инсульта; геморрагические – в виде очагов повышенной плотности (светлое пятно) с первых часов своего возникновения; менингиомы выглядят участками высокой плотности, глиальные опухоли – участками пониженной плотности с неровными краями, часто имеют включения повышенной плотности; абсцесс мозга имеет вид гомогенного округлого образования пониженной плотности. Прямые признаки поражения мозга по данным КТ характеризуются тремя группами патологических изменений плотности: 1. заболевания с гиперденсивными состояниями (очаги повышенной плотности): гематомы, менингиомы, цистицеркоз 2. заболевания с гиподенсивными состояниями (очаги пониженной плотности): ишемические инсульты, энцефалиты, рассеянный склероз, глиальные опухоли. 3. заболевания, при которых изменения плотности при наличии клинических проявлений не выявляются Косвенными признаками поражения ГМ являются различные виды дислокаций и деформаций мозговых структур и ликворной системы, изменения величины желудочков 98. Электроэнцефалография и эхоэнцефалография. Электроэнцефалография – метод исследования функционального исследования ГМ путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Выполняется для оценки ритма, частоты и амплитуды волн биопотенциалов мозга. Нормальная ЭЭГ представляет запись сочетания волн неодинаковой продолжительности и амплитуды: альфа-ритм (8-13 Гц), бета-ритм (14-35 Гц), дельта- ритм (1-3,5 Гц), тета-ритм (4-7 Гц). Данные ЭЭГ используются прежде всего для диагностики эпилепсии, т.к. судорожные приступы бывают редко, а симптомов очагового поражения мозга нет. Эпилепсии свойственна пик-волна. Если патологическая активность мозга не регистрируется на ЭЭГ, ее пытаются выявить путем гипервентиляции или фотостимуляции. При заболеваниях ГМ отмечаются различные изменения электрической активности: дезорганиция ритмов, ассиметрия, медленные волны, десинхронизация, гиперсинхронизация и др. При опухоли ГМ в зоне ее локализации угнетается альфа-ритм и появляется устойчивый дельта-ритм. У больных с поражением мозгового ствола возникают двусторонние пароксизмальные изменения, диффузные изменения типа десинхронизации или гиперсинхронизации. Эхоэнцефалография – метод, основанный на способности ультразвуковых волн отражаться от различных образований внутри черепа, особенно от структур, находящихся в средней, сагиттальной плоскости: серпа большого мозга, третьего желудочка, прозрачной перегородки и др. На эхоэнцефалограмме первый импульс – это начальный комплекс, возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы, последний импульс – конечный комплекс – отражение ультразвукового сигнала от кожно-костных покровов противоположных покровов головы. По результатам исследования определяют положение структур по средней линии, которые в норме не отклоняются от нее более, чем на 2 мм. В таких случаях говорят, что М-эхо расположено по средней линии. Если М-эхо отклоняется от срединной линии более чем на 2 мм, это свидетельствует об образованию в мозгу полости (гемат омы, опухоль, гнойник). 99. Пневмоэнцефалография и вентрикулография. Пневмоэнцефалография – рентгенологическое исследование желудочков мозга и подпаутинного пространства при помощи введения воздуха в субарахноидальное пространство в положении больного сидя через поясничный прокол. Выполнение этой процедуры возможно двумя методами: а) с выведением ликвора: вводят 60-80 мл воздуха, а чтобы не вызвать резкого повышения внутричерепного давления (ВЧД) параллельно выводят ликвор. б) без выведения ликвора: воздух вводиться в небольшом количестве до 20-25 мл замедленно и строго направлено в область патологического процесса. Если возникает необходимость в введении воздуха в подпаутинное пространство основания ГМ (цистерны), то во время манипуляции голову больного максимально запрокидывают назад. Обзорную рентгенографию или томографию производят в положении больного сидя в двух проекциях. На нормальной пневмоэнцефалограмме хорошо видны симметричные боковые желудочки, третий желудочек, менее четко – четвертый желудочек и водопровод мозга. Расширенные желудочки мозга свидетельствуют о гидроцефалии, а смещенные или деформированные – об опухоли, кисте или гематоме. При слипчивых оболочечных процессах и опухолях мозга воздух не будет проникать в желудочки мозга и не будет выявляться на рентгенограммах. Non sccolae, sed vitae discimus 51 Вентрикулография – рентгеноконтрастное исследование желудочков мозга. Применяется в дифференциальной диагностике окклюзионной и открытой гидроцефалии. Рассекают кожу головы и делают фрезевое отверстие в лобной кости, через который пунктируют передний рог бокового желудочка или задний рог (через фрезевое отверстие в затылочной кости); после извлечения из желудочка 20-30 мл воздуха вводят в него контрастное вещество, а затем делают обзорную краниограмму. Наличие препятствия создает задержку контрастного вещества, которое определяется на рентгенограммах черепа, выполненных в двух проекциях. 100. Ангиографическое исследование. Церебральная ангиография – рентгенологическое исследование сосудов ГМ путем введения в них контраста. Контрастное вещество вводят в магистральные сосуды головы, делают быструю серийную рентгеновскую съемку на аппаратах специальной конструкции. Ангиографические методы делятся на прямые (производят пункцию сонной или позвоночной артерии) и катетеризационные (контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии). Церебральная ангиография позволяет уточнить характер и локализацию патологического процесса; применяется в диагностике опухолей ГМ, пороков развития сосудистой системы (аневризмы, артерио - венозные соустья), некоторых форм инсульта, контроля результатов ряда хирургических вмешательств, исследования коллатерального кровотока, определения скорости мозгового кровотока. Спинальная ангиография – рентгенологическое исследование сосудов СМ путем введения в них контраста. Выполняется путем катетеризации артерий, кровоснабжающих СМ на разных уровнях, при подозрении на артерио-венозную мальформацию СМ и некоторых спинальных опухолям. 101. Синдром окклюзии ликворных путей. Окклюзионный синдром развивается в результате блокады ликворных путей на уровне водопровода мозга, отверстий Мажанди, Лушки и Монро. Часто развивается остро и носит название синдрома Брунса. Этиология окклюзий: опухоли; кисты; последствия воспалительных процессов. В результате нарушения ликворооттока повышается ВЧД, возникают явления дислокации и ущемления ствола мозга. Клиника определяется уровнем окклюзии: а) |