Хирургия ответы на вопросы экзамен (2) (копия). Экзаменационные вопросы по общей хирургии история хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 443.28 Kb.
|
|
194.Основной контингент хирургических амбулаторных больных. Первичная медицинская помощь при распространенных заболеваниях в России предоставляется населению через систему поликлиник. Помимо поликлиник существуют также фельдшерско-акушерские пункты, которые, в основном, располагаются в сельской местности, где оказывается т.н. доврачебная помощь. Городские поликлиники состоят из поликлиник для взрослых и отдельно для детей, и стоматологических поликлиник. Все вместе они образуют сложную сеть, работа которой, в большинстве случаев, направлена на предоставление первичного медицинского обслуживания в сочетании с вторичной (специализированной) медицинской помощью. Поликлиники, обладающие разной степенью возможностей, обеспечивают различный уровень качества медицинских услуг. Современная территориальная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь населению и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению пациентов и предупреждению заболеваний. В ее функции входят: - оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах; - лечение больных при обращении в поликлинику и на дому; - организация и проведение диспансеризации; - экспертиза временной нетрудоспособности; - освобождение больных от работы; направление на МСЭК лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности; - направление больных на санаторно-курортное лечение; - своевременная госпитализация нуждающихся в стационарном лечении. Поликлиника проводит большую профилактическую работу, противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительную работу среди населения обслуживаемого района и изучает здоровье прикрепленного контингента населения, выявляет раннюю заболеваемость, организует статистический учет и анализ показателей состояния здоровья населения, изучает заболеваемость с временной утратой трудоспособности на прикрепленных промышленных предприятиях. Необходимо признать, что при всей неэффективности советской экономической модели и крайне низком ресурсном обеспечении, организационная структура отрасли и схема управления в целом позволяли осуществлять все основные функции комплексной системы здравоохранения. К сожалению, в постсоветской России пока ещё не было серьёзных попыток воссоздать логичную систему всеобщих оздоровительных мероприятий. Схема профилактического обслуживания (особенно после разрушения единой государственной системы профилактических мероприятий, диспансеризации населения и санитарного просвещения) также носит фрагментарный характер и фактически не распространяется дальше осуществления отдельных мер по предотвращению массовых инфекционных заболеваний и отравлений. В более или менее организованном и структурированном виде функционирует лишь система медицинской помощи, где сложившаяся внутриотраслевая схема экономических приоритетов (стремление финансировать ЛПУ «по результатам деятельности») пока в основном стимулирует производство и потребление лечебных услуг и не сбалансирована конкуренцией оздоровительного и профилактического уровней. Итак, территориальная поликлиника – это медицинское учреждение, осуществляющее внебольничное лечебно-профилактическое обслуживание населения. Поликлиника - комплексное учреждение, располагающее кадрами специалистов, оснащением и оборудованием для оказания больным квалифицированной и специализированной медицинской помощи, как при посещении поликлиники, так и на дому (амбулатория). Амбулатория отличается от поликлиники тем, что оказывает медицинскую помощь только по основным специальностям: терапия, хирургия, стоматология (иногда — педиатрия, акушерство и гинекология). Географически поликлиники расположены таким образом, чтобы удовлетворять нужды жителей микрорайонов, количество населения которых варьируется от 10 000 до 75 000 человек. Оздоровительная деятельность и профилактические мероприятия, такие как профилактические осмотры населения, находятся под управлением муниципальных отделов здравоохранения. Расходы по производству медицинских услуг возмещаются через систему медицинского страхования и бюджета. Амбулаторно-поликлиническая помощь –наиболее востребованный вид медицинской помощи, оказываемой населению врачами специалистами первичного звена здравоохранения в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения. На уровне первичного звена здравоохранения начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов. Согласно данным статистики из 1000 граждан 750 человек в месяц имеют проблемы со здоровьем. Только 250 человек обращаются за медицинской помощью. Только 5 человек из них нуждаются в консультации узкого специалиста, 9 в стационарной помощи, 1 в высокотехнологичной, остальные нуждаются в помощи врача первичного звена. Основные причины смертности и инвалидизации населения потенциально предотвратимы и отчасти связаны с повышением доступности и качества медицинской помощи. Сегодня повышается роль врача первичного звена в улучшении показателей здоровья населения. Деятельность врача амбулаторно-поликлинического учреждения направлена на выявление заболевания при проведении профилактического медицинского осмотра или обращении за медицинской помощью, на проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий с целью предупреждения развития осложнений заболевания, инвалидизации, преждевременной смерти. Врач амбулаторно-поликлинического учреждения определяет показания и объем необходимых диагностических исследований для уточнения диагноза, определяет показания для госпитализации в дневной стационар и круглосуточный стационар, осуществляет отбор пациентов, нуждающихся в высокотехнологичных видах лечения, осуществляет динамическое наблюдение пациентов с выявленными заболеваниями и проводит лечение и реабилитацию согласно индивидуальному плану лечебно-оздоровительных мероприятий. В амбулаторно-поликлиническом учреждении организуется работа «Школ здоровья» для населения с целью повышения медицинской грамотности по сохранению своего здоровья. 195.Организация и оснащение хирургического кабинета. ростомер; мешок Амбу; лазерный аппарат коагуляции; радиохирургический нож; малый набор хирурга; стерилизатор для инструментов; тонометр; аспиратор; транспортная шина; проволочная шина; фиксирующая шина; весы; бестеневая лампа; бактерицидный облучатель; негатоскоп; воротник Шанца; термометр; шпатель; реанимационный набор переносного типа; сантиметровая лента; емкости для отходов и дезинфекции инструментов; стетофонендоскоп; персональный компьютер с доступом в интернет. Также необходимо позаботиться о кушетке, холодильнике, операционном и перевязочном столе, контейнерах для инструментов, шкафах и рабочем кресле. 196.Порядок амбулаторного приема хирургических больных. Большая хирургическая работа проводится в хирургических кабинетах поликлиник, амбулаторий и диспансеров. Она заключается главным образом в перевязках и частично в небольших производимых на ходу операциях (малая хирургия). Желательно, чтобы помещение для амбулаторного приема было изолировано от хирургического отделения и обслуживалось особым, во всяком случае неоперационным персоналом, так как в хирургическом кабинете большая часть работы гнойная. Для хирургического кабинета необходимы три комнаты. В первой комнате осматривают больных без повреждений покровов и, если это необходимо, больной раздевается; вторая комната - перевязочная, где перевязывают и осматривают больного с открытыми повреждениями, и третья - операционная. Организация и распределение работы зависят от того, сколько человек принимает участие в работе. Если фельдшеру помогает сестра, то он осматривает больных и дает назначения; перевязывает же и бинтует больных сестра, а няня следит за чистотой и порядком и разбинтовывает больных. Если фельдшер ведет прием только с няней, то последнюю нужно научить не только разбинтовывать, но и накладывать простейшие бинтовые повязки. Для быстрой и хорошей работы необходимо хорошо наладить правильную очередность прихода больных и бороться с образованием очередей. Лучше всего это удается, если на каждый час назначается определенное количество больных, особенно являющихся на повторные перевязки. Амбулаторные карты должны храниться в порядке, чтобы они не терялись и не приходилось их разыскивать. Хорошая налаженность приема больных и порядок в карточках значительно облегчают работу. После знакомства с амбулаторной картой фельдшер осматривает больного. Уложить больного, помочь ему раздеться должна няня. После опроса и осмотра больного ему назначается лечение и фельдшер или сестра делает перевязку. Перевязки должны быть организованы по типу инструментальных, причем необходимые инструменты (10-15 пинцетов, 3-4 ножниц, 1-2 зонда, 1 скальпель, 1-2 кровоостанавливающих зажима, 2-3 шпателя) должны быть прокипячены заранее и лежать в лотке. По мере их загрязнения няня должна обмывать их над раковиной и вновь класть в кипятильник. При такой организации работы можно за время приема быстро и правильно произвести много перевязок. Фельдшер должен дать совет больному, как ему надо себя вести, сделать отметки в амбулаторной карте (диагноз, течение заболевания, лечение) и в больничном листе, если больной застрахован, и дать необходимые справки. 197.Стационар одного дня. Хирургия в условиях стационара одного дня имеет много преимуществ и является предпочтительной альтернативой для многих пациентов, которым не требуется длительная госпитализация. Безопасность, комфорт и приемлемая цена - основные принципы, лежащие в основе работы отделения. В стационаре имеются палаты со всеми удобствами (телевизор, кондиционер, санузел с душевой кабиной), аппаратура для постоянного наблюдения за пациентом. Операционная стационара оснащена самым современным хирургическим оборудованием в соответствии с мировыми стандартами. Все оперативные вмешательста выполняются хирургами высшей категории, кандидатами и докторами наук. В стационаре одного дня проводится плазмаферез при различных заболеваниях, инфузионная терапия при неврологической, сердечно-сосудистой патологии, патологии ЛОР-органов и др. Выполняются диагностические гастроскопия и колоноскопия, а также эндоскопическое удаление полипов желудка и толстой кишки под внутривенной анестезией. После операции больной, как правило, в тот же день выписывается домой под наблюдение оперирующего хирурга. В случае необходимости пациент наблюдается в стационаре дежурным врачом. Восстановление после операции протекает в обстановке комфорта и уюта собственного дома под пристальным наблюдением медицинского персонала. 198.Хирургическая документация в поликлинике. Документация. Основным медицинским документом в поликлинике является стандартная индивидуальная амбулаторная карта больного. В эту карту врач при обращении к нему больного записывает все данные о нем: жалобы, анамнез, данные объективного исследования, диагноз, назначения и т. д. Эта карта хранится в регистратуре поликлиники и при записи больного к тому или иному врачу передается в соответствующий кабинет. В эту же карту заносятся результаты обследования больного на дому, протоколы произведенных операций и т. д. В хирургическом кабинете поликлиники, кроме амбулаторной карты, ведется несколько регистрационных документов. Все произведенные в поликлинике операции записываются в операционные журналы, имеется журнал для предварительной записи больных на плановые операции. Этот журнал ведет медицинская сестра, она же ведет журнал регистрации расхода перевязочного материала и дорогостоящих медикаментов. В процедурном кабинете поликлиники ведутся специальные журналы для регистрации расхода наркотиков. Важной документацией являются талоны очередности на прием к врачу, где указываются номер кабинета, номер очереди, дата и часы, в которые больной должен явиться к врачу. Эти талоны вносят порядок в работу поликлиники, ликвидируют очереди. Больные, идущие на прием к врачу, заранее записываются в регистратуре. Последняя передает все карточки записавшихся больных в кабинет врача, больным же выдает талоны, где указаны номер очереди и время приема. Все больные с острой болью, особенно болями в животе, и нуждающиеся з немедленном хирургическом вмешательстве принимаются вне очереди и без предварительной записи. Принимая больного, врач делает то или иное назначение, при необходимости дает больному освобождение от работы. Амбулаторные операции могут выполняться или же сразу после исследования больного, если они экстренные (вскрытие абсцесса, панариция, фурункула), или же в плановом порядке (удаление липомы, инородного тела и т. д.), когда больной назначается на операцию в какой-то следующий, специально выделенный операционный день. 199.Диспансеризация хирургических больных. Осуществление ежегодной диспансеризации всего населения включает: проведение ежегодных диспансерных осмотров всего населения по территориальному или производственному принципу с последующим дообследованием нуждающихся лиц в территориальных поликлиниках, женских консультациях, диспансерах, консультативно-диагностических центрах, стационарах больниц, клиниках научно-исследовательских и медицинских институтов; осуществление необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий и диспансерного наблюдения за больными и лицами, имеющими факторы риска. В организационном процессе диспансеризации выделяются следующие этапы: отбор контингентов путем активного выявления, регистрация их, проведение комплекса лечебных и социально-профилактических мероприятий, т.е. осуществление собственно диспансерного наблюдения и оценка результатов эффективности диспансеризации. Выявление лиц, подлежащих диспансеризации, производится на профилактических осмотрах в отделениях профилактики, а также при первичном приеме больных врачом в поликлинике или при посещении их на дому. Известное значение имеют и различные целевые профилактические осмотры, где выявляются наиболее ранние стадии заболеваний. Используя данные переписи, администрация поликлиники при участии заведующих отделениями и врачей всех специальностей составляется планграфик проведения профилактических медицинских осмотров. Первый этап в проведении ежегодной диспансеризации — профилактические медицинские осмотры контингентов населения. Различают: 1) периодический медицинский осмотр — медицинский осмотр всего населения по группам диспансерного наблюдения, проводимый по плану в установленные сроки и при текущей обращаемости за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения; 2) предварительный медицинский осмотр — медицинский осмотр лиц, поступающих на работу, с целью выявления заболеваний, которые могли явиться противопоказаниями для работы в данном учреждении (предприятии) или по данной профессии. Основными формами профилактических медицинских осмотров являются индивидуальные и массовые. Индивидуальные осмотры проводятся при вызове и обращении пациентов в поликлинику, а также среди больных, находящихся на излечении в стационарах, т. е. это основная форма медицинских осмотров неорганизованного населения. Массовые комплексные профилактические медицинские осмотры имеют цель объединения периодических целевых осмотров. Они проводятся среди организованных групп населения, рабочих и служащих промышленных предприятий, учреждений. При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения хирург проверяет и уточняет ранее установленный диагноз, вносит необходимые дополнения и изменения, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течении заболевания и социально-бытовыми условиями, а также устанавливает необходимость перевода в другую группу диспансерного наблюдения, по показаниям проводятся необходимые консультации и дополнительные исследования. Хирургом при диспансеризации проводится осмотр с целью выявления онкологических заболеваний, доброкачественных опухолей, тромбофлебита, геморроя, трещин прямой кишки, заболеваний костной системы. Осуществляются пальпация регионарных лимфоузлов, щитовидной железы, органов брюшной полости; пальцевое исследование прямой кишки (ампулярной части) и пахового канала (наружного отверстия); осмотр артерий, вен, доступных осмотру; оценка состояния опорно-двигательного аппарата. При осмотрах проводятся лабораторные, диагностические и инструментальные исследования: анализ крови (определение СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов); исследование мочи на сахар (кровь на сахар по показаниям); исследование мочи на белок; ЭКГ (40 лет и старше); флюорография органов грудной клетки ежегодно; женщинам — маммография (флюоромаммография) после 35 лет 1 раз в 2 года; пальцевое исследование прямой кишки — с 30 лет. По завершении ежегодной диспансеризации выделяются следующие 3 группы: - здоровые — лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хронических заболеваний в анамнезе, у которых при медицинском обследовании не обнаружено изменений со стороны отдельных органов и систем, результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений от нормы; - практически здоровые — лица, имеющие в анамнезе хроническое заболевание, которое не приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность и социальную активность; в группе практически здоровых выделяются лица с факторами риска в отношении сердечно-сосудистых, онкологических, неспецифических заболеваний легких, эндокринных и др.; - больные с хроническими заболеваниями подразделяются в зависимости от стадии компенсации процесса: полная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация. Установленные группы наблюдения отмечаются в медицинской карте амбулаторного больного и выносятся на титульный лист карты. При наличии показаний к диспансерному наблюдению по нескольким хроническим заболеваниям группа наблюдения определяется по наиболее тяжелому из них. Динамическое наблюдение в I группе (здоровые) осуществляется в форме ежегодных профилактических медицинских осмотров. Для этой группы диспансерного наблюдения составляется общий план лечебно-оздоровительных, профилактических и социальных мероприятий, который включает мероприятия по улучшению условий труда и быта, по борьбе за здоровый образ жизни, пропаганду санитарных знаний. Динамическое наблюдение во II группе имеет своей целью устранение или уменьшение влияния факторов риска, повышение резистентности и компенсаторных возможностей организма. Эта группа осматривается с использованием общепринятого минимума исследований, а также дополнительных обследований, связанных с характером риска. Второй раз в году эта группа обследуется только с использованием методик, позволяющих выявлять ранние формы заболеваний, «грозящих» диспансеризуемому. Для каждого из этой группы в дополнение к общему плану мероприятий предусматриваются индивидуальные лечебно-оздоровительные мероприятия. Индивидуальные мероприятия рекомендуются пациенту и проводятся врачом в период профилактических медицинских осмотров. Таким образом, динамическое диспансерное наблюдение I — II групп лиц предусматривает проведение первичной профилактики — предупреждение возникновения заболевания и укрепление здоровья диспансеризуемых. Динамическое наблюдение лиц III группы диспансерного учета осуществляется на основании плана мероприятий и имеет своей целью предупреждение рецидивов, обострений и осложнений уже имеющихся заболеваний, т. е. является важным звеном вторичной профилактики. При ежегодной диспансеризации всего населения каждый должен максимально использовать любую явку пациента в медицинское учреждение по всякому поводу (заболевание, профилактический осмотр, получение справки, оформление санаторно-курортной карты, посещение врачом больного на дому, стационарное лечение и т. д.) для прохождения им минимума обследований, необходимых для диспансеризации данной группы населения и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий. |