Хирургия ответы на вопросы экзамен (2) (копия). Экзаменационные вопросы по общей хирургии история хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 443.28 Kb.
|
|
6.Выдающиеся деятели отечественной хирургии: В.А.Оппель, А.В.Мартынов, П.А.Герцен. Первая половина XX в. не менее значима для хирургии, чем вторая половина XIX в., когда произошел резкий скачок в ее развитии. Советская хирургия шла в едином строю с мировой наукой. Для этого периода характерно развитие сердечно-сосудистой хирургии: внедрение метода искусственного кровообращения, появление реконструктивной хирургии сердца и сосудов, хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца; хирургии легких, трахеи и бронхов, пищевода, печени и желчных путей, поджелудочной железы; пересадки органов (почки, сердце, печень); микрохирургии, рентгеноэндоваскулярной хирургии и т.д. В.А. Оппель (1872—1932) - основоположник эндокринной хирургии. Он во многом способствовал развитию военно-полевой хирургии, создал школу хирургов (М.Н. Ахутин, С.С Гирголав, СИ. Банайтис, П. Н. Напалков). А.В. Мартынов (1868-1934) известен своими работами в области абдоминальной хирургии, хирургии желчных путей и щитовидной железы. Он основал Московское общество хирургов. Его ученики (В.Р. Брайцев, И.Г. Руфанов, А.М. Заблудовский, СД. Терновский) много сделали для совершенствования хирургии. П.А. Герцен (1871—1947) - основоположник московской школы онкологов, основатель Московского онкологического института, носящего его имя. Им разработаны оригинальные операции при мозговых грыжах, заболеваниях перикарда, раке пищевода (операция Ру— Герцена — замещение пищевода тонкой кишкой). П.А Герцен создал замечательную школу хирургов (Б.В. Петровский, ЕЛ. Березов, Г.Е. Остро верхов). 7.Выдающиеся деятели отечественной хирургии: С.С.Юдин, А.В.Вишневский, А.Н.Бакулев, Н.Н.Бурденко. Первая половина XX в. не менее значима для хирургии, чем вторая половина XIX в., когда произошел резкий скачок в ее развитии. Советская хирургия шла в едином строю с мировой наукой. Для этого периода характерно развитие сердечно-сосудистой хирургии: внедрение метода искусственного кровообращения, появление реконструктивной хирургии сердца и сосудов, хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца; хирургии легких, трахеи и бронхов, пищевода, печени и желчных путей, поджелудочной железы; пересадки органов (почки, сердце, печень); микрохирургии, рентгеноэндоваскулярной хирургии и т.д. С.С. Юдин (1891-1954) внес большой вклад в хирургию желудка и пищевода. Его классические работы «Этюды желудочной хирургии» и «Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода» широко известны как в нашей стране, так и за рубежом. А.В. Вишневский (1874-1948) разработал технику местной (инфильтрапионной и проводниковой) анестезии. Ему принадлежит заслуга в дальнейшем развитии военнополевой хирургии в нашей стране. Н.Н. Бурденко (1876-1946) творчески развивал военно-полевую хирургию, основы которой заложил Н.И. Пирогов, разработал тактику этапного лечения раненых при эвакуации. Благодаря его организаторским способностям как главного хирурга Советской Армии в годы Великой Отечественной войны (1941—1945) в строй было возвращено 73% раненых. Н.Н. Бурденко — основоположник нейрохирургии в СССР, организатор Института нейрохирургии, носящего ныне его имя. А.Н. Бакулев (1890-1967) — основоположник сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране, основатель Института сердечно-сосудистой хирургии, который сейчас носит его имя. А.Н. Бакулев создал крупную школу хирургов (B.C. Савельев, А.В. Гуляев, Е.НГМешалкин и др.). Большой вклад в становление сердечно-сосудистой хирургии внесли АН. Бакулев, АА Вишневский, Б.В. Петровский, Н.М. Амосов, ПА Куприянов, В.И. Бураковский, Н.Н. Малиновский. B.C. Савельев, БА Королев, Е.Н. Мешалкин, А.П. Колосов, AM. Марцинкявичус и др. Развитию легочной хирургии способствовали работы Л.К. Богуша, В.И. Стручко-ва, Ф.Г. Углова, И.С. Колесникова, Н.М. Амосова, М.И. Перельмана. Формирование гнойной хирургии связано с именами В.Ф. Войно-Ясенецкого, И.Г. Руфанова, В.И. Стручкова, М.И. Кузина. В развитие хирургии брюшной полости внесли большой вклад С. С. Юдин, В.И. Стручков, В.Д. Федоров, B.C. Савельев, Ю.Ю. Джанелидзе, БА Петров, АА Шалимов и др. Трансплантология и микрохирургия получили в нашей стране развитие за последние 30— 40 лет благодаря работам З.П. Демихова, Б.В. Петровского, НА Лопаткина, В.И. Шумакова, B.C. Крылова и др. Пластическую хирургию успешно развивали В.П. Филатов, НА Богораз, С.С. Юдин, Ю.Ю. Джанелидзе и др. 8.Организация хирургической службы в России. Помощь больному с хирургическими заболеваниями, особенно в экстренных ситуациях, складывается из трех основных этапов: 1. Доврачебная или первая врачебная помощь, оказываемая на месте несчастного случая (самопомощь, взаимопомощь, скорая медицинская помощь) либо при обращении заболевшего к врачу общей практики или фельдшеру. 2. Квалифицированная хирургическая помощь, оказываемая хирургами в амбулаторных или стационарных условиях (общие хирургические отделения). 3. Специализированная хирургическая помощь, оказываемая хирургами в специализированных хирургических отделениях. Организацию срочной и плановой хирургической помощи можно представить в следующей последовательности: – фельдшерско-акушерский пункт (первая медицинская помощь); – участковая больница (выделяются хирургические койки); – районная больница (имеется хирургическое отделение); – областная (краевая) больница (имеются специализированные хирургические отделения); – научно-исследовательский институт (оказывается специализированная хирургическая помощь). В России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских учреждений. 1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят профилактику заболеваний и травматизма. 2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов. 3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.). 4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную помощь могут оказывать в стационарах, полностью профилированных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи. 5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей. 6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь взависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами. Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь. Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям. Всельской местности неотложную помощь оказывают в фельдшерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транспортируют больных в областной центр или же вызывают соответствующего специалиста из областного центра. Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6—12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза. Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах. Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах. Принципы организации работы хирургического отделения. Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть — с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Ежегодно неотложная хирургическая помощь оказывается в среднем одному из 200 жителей России. В крупных больницах хирургические отделения реорганизуются в специализированные: травматологические, урологические, колопроктологические и т.д. В лечебных отделениях без специализации выделяют профилированные койки. Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном отделении может быть уменьшено до 25 — 40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы хирургических стационаров. Число хирургических коек, необходимых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5 — 2,0 койки на 1000 чел. Оказание неотложной хирургической помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической, эндоскопической служб значительно улучшает результаты лечения. 9.Роль Н.И.Пирогова, Л.Пастера, Д.Листера в развитии антисептики. Н.И.Пирогов (1818-1881) эмпирически при-шел к заключению, что источником заражения ран является гной, попадающий в нее контактным путем через перевя-зочный материал, предметы ухода и руки персонала. Он изолировал больных с госпитальной гангреной в отдельные помещения, а при лечении ран использовал йодную нас-тойку, спирт, хлорную известь и карболовую кислоту. Научное обоснование методы борьбы с раневой инфек-цией получили лишь в 1857-1863 гг., когда француз Louis Pastheur (1822-1895) доказал микробную природу брожения и гниения. Он установил, что эти процессы возникают в ре-зультате жизнедеятельности микробов и остановить их мож-но, лишь убив живых возбудителей. Основываясь на научных достижениях микробиологии и прежде всего на работах Луи Пастера, английский хирург Joseph Lister (1827-1912) правильно объяснил различное клиническое течение закрытых и открытых переломов и пред-ложил научно обоснованную систему мероприятий для пре-дупреждения инфекционных осложнений (1867). Ему принадлежит честь открытия антисептики, что положило начало новой эры в развитии хирургии. Тезис „Ничто не должно касаться раны, не будучи обес-пложенным” отражал практическое требование нового уче-ния. В качестве антисептического средства Листер применял карболовую кислоту, задерживающее действие которой на рост живых существ тогда было уже доказано. Карболовой кислотой пропитывались марлевые повязки, накладываемые на рану, ее парами орошался воздух операционной во время операции. 10.История асептики и антисептики. Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителя инфекции в рану или организм путем уничтожения м/о на всех предметах, которые будут соприкасаться с раной. Антисептика – система мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией, попавшей в рану Оба метода – единое целое. 1867 год – переворот в хирургии – Дж.Листер – «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения»; обосновал систему мероприятий для предотвращения инфекционных осложнений – уничтожение бактерий с помощью карболовой кислоты в воздухе, на руках, инструментах и других предметах, соприкасающихся с раной; антисептический метод – профилактика с помощью многослойной листеровской повязки (слой из шелка,пропитанный 5% раствором карболовой кислоты + 8 слоев марли, пропитанных тем же раствором с канифолью) и покрывалось все прорезиненной тканью, фиксировали марлевыми бинтами, пропитанными карболовой кислотой. 1890 год – окончательный принцип асептики в хирургии – уничтожение м/о на всех предметах, соприкасающихся с раной, воздействием высокой температуры (кипячение, горячий пар и т.д.) 11.Антисептика. Определение. Антисептика – система мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией, попавшей в рану. В зависимости от метода применения антисептических средств различают антисептику 1) местную 2) общую местная антисептика делится на поверхностную и глубокую. При первой – препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, промывания ран и полостей; при второй – препарат инъецируется в ткани области раны или воспалительного очага (обкалывания, блокады). Под общей антисептикой понимают насыщение организма антисептическим средством (антибиотики, сульфаниламиды и др.), поступающим в очаг инфекции с током крови или воздействующим на микрофлору, содержащуюся в крови. Пограничным между общей и местной антисептикой является метод регионарной инфузии антисептических препаратов в кровеносные сосуды, питающие пораженный инфекцией орган или отдел конечности. Этот метод позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственного вещества в месте развития инфекции при низкой (безвредной) концентрации его в организме благодаря большому разведению препарата в жидких средах организма после омывания очага поражения. 12.Механическая антисептика. Механическая – метод хирургической обработки ран (иссечение краев, стенки и дна раны с целью удаления поврежденных тканей + м/о) Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции. Основными методами механической антисептики являются: –туалет раны; –первичная хирургическая обработка; –вторичная хирургическая обработка. Туалет раны — очищение кожи и раневой поверхности, удаление гнойного экссудата, сгустков крови. Первичная хирургическая обработка раны — комплекс мероприятий, направленных на превращение инфицированной раны в стерильную (асептическую). ПХО включает следующие этапы: 1)ревизия раны; 2)рассечение; 3)иссечение краев, стенок и дна раны; 4)удаление гематом, инородных тел и очагов; 5)восстановление целостности поврежденных тканей. Первичная хирургическая обработка является основным способом лечения ран и заключается в иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раневой поверхности значительно уменьшается. Вторичная хирургическая обработка — комплекс мероприятий, направленных на превращение раны, в которой уже развилась инфекция, в асептическую. К ней относятся иссечение нежизнеспособных тканей, вскрытие и санация гнойных затеков, дренирование раны. Механическая антисептика — это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Вообще, любая случайная рана считается инфицированной, но не каждая нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в ране инфекции необходима определенная концентрация микробов (критический уровень загрязнения ран) — 105 микробных тел на 1 г ткани. Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериальной обсемененности, например, при сахарном диабете, анемии, общем ослаблении больного, подавлении иммунитета и т. д. Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны струей жидкости, которая под большим напором смывает инородные тела, гной и микроорганизмы. К механической антисептике относится также дренирование раны резиновыми полосками и трубками — это так называемое пассивное дренирование раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно. Механическая антисептика предусматривает удаление микроорганизмов и нежизнеспособных тканей механическим путем: скальпелем, пинцетом, вымыванием струей антисептика и др. С профилактической целью проводят первичную хирургическую обработку или первичный хирургический туалет ран, когда удаляют нежизнеспособные ткани, кровь, экссудат, являющиеся источником питания для патогенных микроорганизмов и поддерживающих развитие гнойного воспаления. С лечебной целью выполняют вскрытие гнойника широким разрезом, дораскрытие гнойника при малых разрезах, вскрытие гнойных затеков через основной разрез гнойника или дополнительными (контрапертурными) разрезами, т. е. создаются условия для свободного оттока гноя. Имеющиеся некрозы удаляют пинцетом (если они легко удаляются), проводят некротомию (рассечение струпа) или некрэктомию (удаление) механическим путем — иссечение скальпелем или ножницами; или предварительно проводят химическую некрэктомию протеолитическими ферментами или кератолитиками. Некроз вымывают пульсирующей струей антисептика или производят отторжение его с помощью низкочастотного ультразвука с антисептиками. Как видите, в этих случаях уже используют воздействие на микрофлору нескольких факторов антисептики, которые усиливают действие друг друга. При ЛОР-заболеваниях и в офтальмологии широко применяют промывание полости уха или глаза струей антисептиков, полоскание горла антисептиками. В хирургии используют промывание ран перекисью водорода, которая является не столько химическим антисептиком, сколько механическим, т. к. сильно вспенивается и вымывает микробы и нежизнеспособные ткани из ран и гнойников. В торакальной хирургии и пульмонологии применяют стимуляцию кашля, постуральный дренаж, отсасывание гноя из бронхов и промывание бронхиального дерева антисептиками при бронхоскопии, промывное дренирование плевральной полости. Наиболее радикальным методом механической антисептики является удаление пораженного органа или участка мягких тканей: при поверхностных абсцессах или нагноившихся атеромах — удаление их единым блоком в пределах здоровых тканей; при гнойных воспалениях органов брюшной полости производят их резекцию (аппендэктомию — при аппендиците, холецистэктомию — при холецистите и др.); при абсцессах легкого — резекцию доли легкого; при гангрене конечностей — их ампутацию. 13.Физическая антисептика. Методы дренирования. Использование физических явлений. Физическая – основана на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса и др. Физическая антисептика — один из важных методов лечения ран. Открытый метод лечения ран, подсушивающие порошки, высушивание при помощи ламп, тампоны, всасывающие отделяемое, гигроскопическая марлевая повязка, дренирование — все они основаны на физических законах. Гипертонические растворы поваренной соли оказывают антисептическое действие, основанное на законах осмоса, диффузии жидкости (направление тока из раны во всасывающую повязку). Физическая антисептика — уничтожение микроорганизмов c помощью физических методов: –гигроскопичного перевязочного материала; –гипертонических растворов; –дренирования; –сорбентов; –факторов внешней среды; –технических средств. Гигроскопичный перевязочный материал — это марля (тампоны, шарики, салфетки), вата, ватно-марлевые тампоны. Марлевый тампон сохраняет свои гигроскопичные свойства в ране около 8 часов, затем он становится препятствием для оттока экссудата. Тампон вводить в рану нужно рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона. Метод Микулича: в рану укладывается салфетка, к которой привязывается длинная нить (она выводится наружу для легкого извлечения салфетки). Вся полость внутри салфетки заполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации. Гипертонические растворы — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 %-ный раствор NaCl (официальный «гипертонический раствор»). В педиатрии применяют 5 %-ный раствор NaCl. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно. Дренирование — метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Крайне важный элемент физической антисептики. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости. Виды дренирования: 1.Пассивное дренирование — используются полоски перчаточной резины, двухпросветные трубки. Дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец — ниже раны (принцип сообщающихся сосудов). На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий на случай закупорки основного. Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец остается в повязке либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того, чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных). 2.Активное дренирование — в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены герметичные швы. 3.Проточно-промывное дренирование — один из примеров смешанной антисептики — сочетание физического, химического и биологического методов. В рану устанавливается не менее двух дренажей, по одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает. В ране не должно быть задержки: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной. Сорбенты — вещества, вводимые в рану и адсорбирующие на себе токсины и микроорганизмы. В этом качестве чаще используются углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан, СМУС-1). Факторы внешней среды — больные находятся в палатах с высокой температурой и низкой влажностью (высушивание), на ранах при этом образуется струп — своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Используется, в основном, при лечении ожогов. Технические средства — большой раздел современной антисептики. Кним относятся: –ультразвуковая кавитация раны. Применяется звук частотой выше 20 кГц, который вызывает эффект кавитации (действие волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы). В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с высокочастотными ультразвуковыми колебаниями. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, также происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках. Используется при лечении гнойных ран; –лазерное излучение малой мощности — бактерицидное действие лазера активно применяется в гнойной хирургии; –высокоэнергетический (хирургический) лазер. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, раневая поверхность покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения; –рентгенотерапия — применяется для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (костный панариций, остеомиелит, послеоперационное воспаление в брюшной полости и др.); –физиотерапевтические процедуры — УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез и т. д. Физическая антисептика основана на использовании текучести гноя и экссудатов, гигроскопических свойствах перевязочного материала (ваты и марли), а также на регенераторных способностях тканей и резистентности (устойчивости) к воздействию микрофлоры, особенно усиливающихся под воздействием физических факторов, широким ассортиментом которых владеет современная физиотерапия. На гигроскопических свойствах перевязочного материала основано использование марлевых и ватно-марлевых тампонов. Действие их усиливается при применении гипертонических растворов (10 %-ного хлористого натрия, 25 %-ной магнезии и др.), но не все ткани переносят такое воздействие, в некоторых случаях они способствуют расширению зоны некроза (например, молочная железа, параректальная клетчатка). Другим неблагоприятным фактором является то, что марлевые дренажи, особенно при тугом тампонировании, подсыхают у выхода из раны и теряют дренирующую способность, более того, могут превратиться в пробку, задерживающую отток гноя и экссудата. Лучшими свойствами обладает «сигарообразный» дренаж, когда марлевый тампон вводят в срезанный «палец» от перчатки — при этом не происходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не нарушается. На естественной текучести гноя основано использование резиновых дренажей: полосчатых, вырезанных из перчатки, трубчатых, перфорированных. Но наиболее оптимальным вариантом является применение вакуумных дренажей, когда они присоединяются к обычной вакуумной груше или вакуум-отсосу. Еще одним решением проблемы является использование системы промывного дренирования, когда в рану или полость вводят перфорированный трубчатый дренаж и производят постоянное промывание антисептиком: через один конец дренажа вводят, а через другой — выводят этот раствор. Другим направлением физической антисептики является повышение собственной сопротивляемости тканей инфекции и стимуляция регенераторных процессов. Сюда относят естественные мощные физические факторы: открытое ведение ран, ультрафиолетовое их облучение. Используют низкочастотный ультразвук, с помощью которого производят очищение ран, бронхов, плевральной, брюшной полостей от гноя, некроза, отложений фибрина. Для стимуляции регенераторных способностей тканей применяют и физиотерапевтические методы воздействия: микроволновую (УВЧ, дециметроволновую, сантиметровую) терапию, магнитотерапию. Они применяются только при вскрытых гнойниках. Широко используют среднечастотный ультразвук для стимуляции заживления регенерирующих гнойных ран. Высоким терапевтическим эффектом обладает электрофорез и синусоидальные модульные токи с антисептиками на очаг инфекции. Основное их действие заключается в улучшении микроциркуляции и рассасывании инфильтратов. Все более широкое применение находят новые технические средства. В оториноларингологии, офтальмологии, бронхологии, гематологии применяют низкоэнергетическое лазерное облучение, улучшающее кровоток и микроциркуляцию. В хирургии для лечения гнойных ран используют высокоэнергетическое лазерное облучение и энергию плазменной струи. Их действие основано на выжигании гнойных и некротически измененных тканей высокой температурой (от 1500 до 3000 градусов). Постоянно разрабатываются новые средства и методики, дающие высокий антисептический эффект. 14.Химическая антисептика. Классификация антисептиков. Химическая – антибактериальные препараты, используемые с лечебной или профилактической целью: Производные нитрофурана (фурацилин, фурагин растворимый) Группа кислот (2-3% раствор борной кислоты, кислота салициловая) Окислители (раствор перекиси водорода калия перманганат) Красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) Детергенты (хлоргексидин) Производные хиноксалина (хиноксидин, диоксидин) И т.д. Местное применение – повязки с антибактериальными препаратами, введение в рану, закрытые полости с последующей аспирацией через дренажи, инфильтрация очага воспаления раствором антибактериальных препаратов. Общее применение – прием внутрь с целью воздействия на ЖКТ, в/в введение некоторых препаратов. 15.Основные группы химических антисептиков В настоящее время выделяют 17 групп химических антисептиков: 1. Группа галоидов(йод, йодинол, йодонат и йодопирон, повидон-йодин, раствор Люголя, хлорамин Б). 2. Соли тяжёлых металлов(сулема, оксицианид ртути, нитрат серебра, протаргол, колларгол, оксид цинка). 3. Спирты(этиловый спирт). 4. Альдегиды(формалин, лизол). 5. Фенолы(карболовая кислота, тройной раствор). 6. Красители(бриллиантовый зелёный, метиленовый синий). 7. Кислоты(борная, салициловая). 8. Щёлочи (нашатырный спирт). 9. Окислители (перекись водорода, перманганат калия). 10. Детергенты (хлоргексидина биглюконат, церигель, дегмин, дегмицид). 11. Производные нитрофурана (фурацилин, лифузоль, фурадонин, фурагин, фуразолидон). 12. Производные 8-оксихинолина (нитроксолин, энтеросептол, интестопан). 13. Производные хиноксалина (диоксидин). 14. Производные нитроимидазола (метронадозол). 15. Дегти, смолы (дёготь берёзовый, ихтинол, нафталин). 16. Антисептики растительного происхождения (хлорофиллипт, бализ, календула). 17. Сульфаниламиды (бисептол, этазол). 16.Биологическая антисептика. Виды биологической антисептики. Основные препараты и методы. Биологическая – для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний применяются препараты биологического происхождения, важное место занимают антибиотики. 1) протеолитические ферменты – обладают способностью лизировать некротизированные ткани, гной, оказывают противоотечное влияние, усиливают лечебный эффект антибиотиков. Животные – трипсин, химитрипсин, рибонуклеаза. Бактериальные – стрептолиаза, аспераза, ируксол. Растительные – папаин, бромелаин. Применяются местно – смоченные салфетки, порошки; растворы для внутриполостного введения (через дренажи или пункции полостей); ингаляции с помощью ингаляторов; электрофорез ферментов при лечении воспалительных инфильтратов; в/м в дозе 0.07 мг/кг как противовоспалительные. 2) Бактериофаг – способен репродуцироваться в бактериальной клетке или лизировать ее. Используются антистафилококковый, антистрептококковый и др. Применяют для орошения гнойных ран; инфильтрации окружающий рану тканей; для введения в гнойные полости через дренажи; при сепсисе в/в. 3) Иммунные средства: - активная иммунизация – применяются анатоксины (стафилококковый подкожно, столбнячный для плановой и экстренной профилактики столбняка) - пассивная иммунизация – препараты, содержащие антитела к тем или иным возбудителям хирургических инфекций (антистафилококковая гипериммунная плазма – нативная плазма крови доноров, иммунизорованных адсорбированным стафилококковым анатоксином; противостолбнячная сыворотка – иммунная сыворотка, полученная из крови животных, иммунизорованных столбнячным анатоксином) - иммуностимулирующие препараты – повышают неспецифическую иммунную защиту организма (продигиозан – бактериальный полисахарид, стимулирует лейкопоэз, активирует Т-систему иммунитета, стимулирует фагоцитоз; левамизол – стимулирует образование Т-ЛЦ, фагоцитов, повышает синтез антител) 4) Антибиотики: - пенициллины - цефалоспорины - аминогликозиды - тетрациклины - макролиды 17.Антибиотики. Основные группы антибиотиков. Антибиотики представляют собой вещества, способны влиять на рост и размножение клеток, а также уничтожать их путем остановки всех жизненных процессов. Группа пенициллинов - амоксициллин, ампициллин, карбенициллин, азлоциллин. Группа цефалоспоринов – 1,2 и 3 поколение Антибиотики из группы макролидов - Эритромицин, Азитромицин, Рокситромицин. Антибиотики из группы тетрациклинов- Тетрациклин, Доксициклин, Окситетрациклин, Метациклин. Антибиотики из группы аминогликозидов - Гентамицин, Мономицин, Стрептомицин, Неомицин. Левомицетин Противогрибковые антибиотики - Нистатин, Натамицин, Леворин. 18.Основные принципы классической и современной антибиотикотерапии. Антибиотикопрофилактика. Длительное применение антибиотиков, а чаще нарушение правил применения последних, приводит к выработке антибиотикорезистентности микроорганизмов. Нередко применение антибиотиков сопровождается развитием тяжелых осложнений, таких как аллергические реакции и токсическое действие на органы макроорганизма (ЦНС, систему органов кроветворения и пр.). Все это требует от врача строгого соблюдения правил назначения антибиотиков и знания ошибок, которые могут быть допущены при антибиотикотерапии. Ошибки при антибиотикотерапии: 1) назначение антибиотиков без наличия показаний; 2) назначение их без учета антибиотикорезистентности микробной флоры; 3) применение малых или чрезмерно высоких доз препарата, короткие или слишком долгие курсы лечения; 4) нерациональная комбинация антибиотиков при лечении; 5) недостаточный учет противопоказаний к применению антибиотика. Правила антибиотикотерапии при хирургической инфекции. При хирургической инфекции используются все возможные пути введения антибиотиков в организм больного: внутримышечный, пероральный, внутривенный, внутриартериальный и внутрикостный. Проводя антибиотикотерапию, необходимо соблюдать следующие правила: 1) перед назначением антибиотика необходимо проверить чувствительность к нему организма больного, чтобы избежать аллергической реакции; 2) выбирать антибиотик, к которому чувствителен микроорганизм; 3) назначать достаточно высокие терапевтические дозы препарата и применять его столько времени, сколько необходимо для лечения; 4) помнить о возможных побочных действиях антибиотиков и своевременно прекращать лечение при появлении их симптомов (аллергическая реакция, признак передозировки); 5) при появлении признаков побочного действия антибиотика немедленно прекратить введение препарата и приступить к коррекции всех нарушенных биологических констант макроорганизма; 6) своевременно выполнять хирургическое вмешательство во время применения антибиотикотерапии. 19.Асептика. Основные пути распространения инфекции. Асептика включает: а) стерилизацию инструментов, материалов, приборов и другого оборудования б) специальную обработку рук хирурга в) соблюдение особых правил и приемов работы при производстве операций, исследований г) осуществление специальных санитарно–гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении. Метод асептики является дальнейшим развитием метода антисептики и тесно связан с ним В целях обеспечения асептики в последние годы стал использоваться ряд физических факторов (радиоактивные излучения, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и др.). Выделяют два источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. 1) Эндогенный источник находится в организме больного, 2) экзогенный – в окружающей среде. Борьба с воздушной инфекцией – это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направленные на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к следующему: 1) устройство правильной вентиляции операционных и перевязочных (кондиционирование воздуха); 2) ограничение посещения операционных и сокращение передвижения по ним персонала и посетителей; 3) защита от статического электричества, способствующего рассеиванию пыли; 4) влажная уборка помещений; 5) регулярное проветривание и облучение помещения операционной ультра фиолетовыми лучами; 6) сокращение времени контакта с воздухом открытой раны. Капельная инфекция – разновидность воздушной инфекции, когда источником инфицирования является воздух, загрязненный капельками слюны изо рта и дыхательных путей больного, персонала или мелкими каплями других инфицированных жидкостей. Капельная инфекция, как правило, наиболее опасна для больного. Основные мероприятия, направленные на борьбу с капельной инфекцией, – запрещение разговоров в операционной, обязательное ношение марлевых масок, прикрывающих рот и нос персонала, а также своевременная текущая уборка операционных. Контактная инфекция – инфицирование раны при соприкосновении с ней нестерильных инструментов, инфицированных рук, материалов и др. Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов, инструментов и материалов, соприкасающихся с раной, и строгом соблюдении правил обработки рук хирурга. Важное значение придается также оперированию в перчатках и выполнению большинства манипуляций с тканями при помощи инструментов, а не рук. Имплантационная инфекция – инфекция, вносимая в рану шовным материалом, тампонами, дренажами, протезами и т. п. Профилактика этой инфекции заключается в тщательной стерилизации шовного материала, дренажей, эндопротезов и т. д. и по возможности более редком использовании оставляемых в ране инородных тел (применение бестампонного метода лечения ран, рассасывающихся шовных материалов и т. п.). Имплантационная инфекция часто может быть дремлющей (латентной) и проявить себя только через длительный период времени при ослаблении защитных сил организма. Особое значение профилактика имплантационной инфекции при обретает при пересадке органов и тканей, т. к. при применении различных иммунодепрессорных веществ подавляются защитные силы организма, в результате чего обычно невирулентная сапрофитная микрофлора становится весьма опасной. 20.Профилактика воздушно-капельной инфекции. Особенности организации и устройства хирургического стационара, хирургического отделения, операционного блока. Метод асептики для уничтожения микроорганизмов физические факторы : -действие высокой температуры, вызывающей денатурацию белков микробной клетки - Холод задерживает размножение микробных клеток - ультрафиолетовые лучи.От их действия погибают микробы в воздухе, на поверхности тканей, на коже - Ультразвуковая стерилизация Химические факторы : - обкладывание краев раны стерильными салфетками, поэтапная смена инструментов и белья, повторное мытье рук хирургов или смена перчаток после «грязных» этапов операции, Используют препараты: применяемые для дезинфекции и стерилизации – предупреждение попадания инфекции в рану, т.е. для борьбы с инфекцией на путях ее передачи химиотерапевтические препараты Препараты йода: 5% и 10% спиртовые растворы для обработки кожи вокруг раны, в составе раствора Люголя для стерилизации кетгута. Хлорамин Б – 1-2-3% раствор для дезинфекции рук, предметов ухода, помещений, неметаллическиз инструментов. Спирт этиловый – 70 или 96% для обработки рук, опер. поля, шовного материала, оптических инструментов. Формалин – 0,5%-5% раствор для дезинфекции перчаток, катетеров, дренажей. Дегмицин – 1% раствор для обработки опер.поля и рук хирурга. Хлоргексидин – 20% раствор разводят 1:40 с этиловым спиртом для обработки опер. поля 2 раза с интервалом 2 мин. Опер.блок - самостоятельно функционирующее подразделение хирургической службы, размещенное в изолированном крыле хир.отделения или многопрофильной больницы. Зоны: Стерильная – операционная, предоперационная, стерилизационная. зона строгого режима – помещения для хранения инструментов, аппаратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, комнаты для переодевания. зона ограниченного режима – техническая зона (производственные помещения) зона общего режима – кабинеты заведующего, старшей мед.сестры, помещения для разбора грязного белья и т.д. 21.Виды уборки операционной, разделение потоков больных, борьба с воздушно-капельной инфекцией. При воздушно-капельном пути распространения инфекции микроорганизмы попадают в рану из окружающего воздуха, где они находятся на частицах пыли или в каплях выделений из верхних дыхательных путей либо раневого отделяемого. Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяют комплекс мер, главные из них - организационные мероприятия, связанные с особенностью работы хирургических отделений и стационара в целом. Виды уборки операционнойВ операционной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки.
После каждой операции - вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости - мытьё пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции. В конце рабочего дня - дополнительно к предыдущему пункту обязательно проводят мытьё полов и горизонтальных поверхностей, выносят весь перевязочный материал и бельё, включают бактерицидные лампы. Генеральная - 1 раз в неделю операционный зал или перевязочную моют с использованием антисептических растворов, обрабатывают все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозят и обрабатывают в другом помещении, а после уборки устанавливают на рабочее место. Разделение потоков больных Разделение «чистых» и «гнойных» больных - основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый пос-леоперационный больной будет лежать рядом с гнойным! При наличии в больнице только одного хирургического отделения в нём специально выделяют палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причём гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных - в противоположной части отделения. Если в больнице несколько хирургических отделений, их разделяют на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары по оказанию экстренной хирургической помощи сегодня дежурят, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного. 22.Профилактика контактной инфекции. Общие принципы и способы стерилизации. Основой для профилактики контактной инфекции является стерилизация – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него с помощью физических или химических факторов. Используемые в практике методы стерилизации должны: обладать бактерицидной и спороцидной активностью; быть безопасными для больных и медперсонала; не должны ухудшать рабочие свойства инструментов. В современной асептике используют физические и химические методы стерилизации. |