Хирургия ответы на вопросы экзамен (2) (копия). Экзаменационные вопросы по общей хирургии история хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 443.28 Kb.
|
|
38.Заживление ран. Фазы заживления ран. Виды заживления: Первичным натяжением – идет тогда, когда имеется сближение краев раны; снижена микробная контаминация (при линейных ранах) Вторичным натяжением – процесс идет через нагноение с последующим образованием рубца. Под струпом – промежуточный тип, идет заживление краев (при небольших поверхностных ранах кожи, когда дефект покрывается коркой – струпом) Фазы: -ф. воспаления (очищение раны, в основе сосудистая реакция и миграция лейкоциотв), -ф. регенерации (коллагенизация, рост кровеносных и лимфатических сосудов) -ф. образования и реорганизации рубца. (перестройка коллагена. Образование поперечных свищей, увеличение плотности рубца, его сокращение и ретракция). 39.Факторы, влияющие на заживление ран. Местные (локальные) факторы: 1. объем повреждения тканей, размеры и форма раневого дефекта; 2. присутствие в ране нежизнеспособных тканей, сгустков крови, экссудата и инородных тел; 3. состояние трофики тканей в зоне ранения, которо е определяется характером повреждения и анатомическими особенностями кровоснабжения и иннервации; 4. присутствие в ране патогенной микрофлоры и уровень бактериальной обсемененности тканей; 5. попадание в рану химических веществ, оказывающих дополнительное повреждающее воздействие на ткани. Общие факторы: 1. возраста больного; 2. развития шока, кровопотери в результате травмы; 3. состояния питания и массы тела; 4. иммунного статуса организма; 5. нарушения водно-электролитного баланса; 6. наличия сопутствующих заболеваний 40.Классические типы заживления ран. Виды заживления: Первичным натяжением – идет тогда, когда имеется сближение краев раны; снижена микробная контаминация (при линейных ранах) Вторичным натяжением – процесс идет через нагноение с последующим образованием рубца. Под струпом – промежуточный тип, идет заживление краев (при небольших поверхностных ранах кожи, когда дефект покрывается коркой – струпом) 41.Строение и функции грануляционной ткани. В строении грануляционной ткани выделяют 6 слоев, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку (Н. Н. Аничков с соавт.): 1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Он со- стоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. 2. Слой сосудистых петель. Содержит сосуды и полибласты. в этом слое могут образ оваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно пове хности раны. 3. Слой вертикальных сосудов. Он построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. 4. Созревающий слой - это более глубокая часть предыдущего слоя. Он содержит большое количество клеточных элементов, а также коллагеновые, аргирофильные (проколлагеновые) волокна. 5. Слой горизонтальных фибробластов -Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми и эластиновыми волокнами. 6. Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций__ Значение и функции грануляционной ткани Грануляционная ткань выполняет следующие функции: 1. Замещение раневого дефекта. 2. Защитная функция. 3. Очищение раны. 42.Осложнения заживления ран. Инфекционные осложнения обусловлены бактериальным загрязнением ран и развитием в них, при благоприятных условиях, инфекционного процесса. заживление раны осложняется гнойно-воспалительным процессом, вызванным неспецифической гнойной инфекцией. Неинфекционные осложнения. 1. Кровотечение 2. Серома - это скопление в полости раны серозного экссудата,при этом признаки воспаления отсутствуют 3. Лимфорея. Причиной лимфореи является повреждение крупных лимфатических сосудов во время травмы или оперативного вмешательства 4. Расхождение краев раны. 43.Рубцы и их осложнения. Рубцы - Результатом раневого процесса является заживление раны с образованием рубца. Рубец остается на всю жизнь, и он может не только доставлять косметические неудобства пациенту, но и быть субстратом для развития патологического процесса. Осложнения рубцов Возможно развитие следующих осложнений рубцов: 1. Рубцовые контрактуры; 2. Изъязвления рубца; 3. Папилломатоз рубца; 4. Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). 44.Лечение ран. Первая помощь. Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции поврежденных тканей и органов в кратчайшие сроки. 1. Профилактика и лечение возможных осложнений. 2. Создание благоприятных условий для заживления ран. 3. Наиболее полное восстановление функции поврежденных органов и тканей. 45.Лечение операционных ран. Сроки заживления ран в зависимости от их локализации. Лечение операционной раны по существу начинается на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для её заживления. Создание условий для заживления ран первичным натяжением во время операции Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надёжный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путём наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершают операцию наложением асептической повязки. После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждением мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. Этот приём обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде. Важным является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой - введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 ч после неё. Чаще для этого применяют цефалоспорины II и III поколений. Схема введения антибиотиков представлена на рис. 4-2. Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции. Лечение ран в послеоперационном периоде После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи: • обезболивание; • профилактика вторичной инфекции; • ускорение процессов заживления в ране; • коррекция общего состояния больного. Обезболивание Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома. Профилактика вторичной инфекции После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют её обязательно через сутки после операции, а затем - по необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж - возможный источник инфекции). Ускорение процессов заживления Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с 3-х сут, используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварцевание). Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных. Коррекция общего состояния В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения углеводного обмена, водно-электролитного баланса и пр.). Заживление ран и снятие швов Использование указанных методов профилактики осложнений и лечения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспечивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого процесса является образование послеоперационного рубца. Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки снятия швов (соответственно, сроки заживления раны) определяются локализацией раны и состоянием больного. Разные сроки заживления ран различной локализации (табл. 4-1) прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны заживают быстро. На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже - раны заживают дольше. Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса (пожилой возраст, анемия, сопутствующие заболевания и пр.), увеличивает сроки заживления. Локализация раны Сроки заживления ( сутки ) Лицо, голова 3-4 Передняя поверхность шеи 4-5 Задняя поверхность шеи 6-7 Боковая поверхность груди и живота 7-8 Раны живота по средней линии 10-11 Спина 10-11 Плечо 5-6 Предплечье 6-7 Кисть 5-6 Бедро 5-7 Голень 7-8 Стопа 10-12 46.Лечение свежеинфицированных ран. Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, объёма и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землёй) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводят противостолбнячную сыворотку и антирабическую вакцину (см. главу 12). При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для её быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. Первичная хирургическая обработка раны Определение, этапы Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов: • рассечение раны; • ревизия раневого канала; • иссечение краёв, стенок и дна раны; • гемостаз; • восстановление целостности повреждённых органов и структур; • наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением. Рассечение ранынеобходимо для полной (под визуальным контролем)ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения. Иссечение краёв, стенок и дна раныпроизводят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток. Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.). После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений. Восстановительный этап(шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время. Ушивание раны- завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции. 1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения. 2. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции. 3. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений: - поздняя ПХО; - обильное загрязнение раны землёй; - массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана); - сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет); - локализация на стопе или голени; - пожилой возраст пациента. Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время. Зашивание раны наглухо при неблагоприятных факторах является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга! Основные виды Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений. В зависимости от давности раны применяют три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю. • Раннюю ПХОпроизводят в срок до 24 ч с момента нанесения раны, она включает все основные этапы, её обычно заканчивают наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляют дренаж на 1-2 сут. В дальнейшем проводят лечение как при «чистой» послеоперационной ране. • Отсроченную ПХОвыполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляются отёк, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов. • Позднюю ПХОпроизводят позже 48 ч, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7- 20-е сут, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитию инфекции. Показания Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран: • поверхностные раны, царапины и ссадины; • небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см; • множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение); • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов; • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей. Противопоказания Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны. • Признаки развития в ране гнойного процесса. • Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени). Виды швов Длительное существование раневого дефекта не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик риск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие её эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов. Преимущества наложения швов: • ускорение заживления; • снижение потерь через раневую поверхность; • снижение вероятности повторного нагноения раны; • повышение функционального и косметического эффектов; • облегчение обработки раны. Выделяют первичные и вторичные швы. Первичные швы Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением. Наиболее часто первичные швынакладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определённые сроки. Первично-отсроченные швытакже накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает первичным натяжением). Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5-е сут накладывают первично-отсроченные швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны не сводят. Нити завязывают на 1-5-е сут при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краёв раны. Вторичные швы Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах, прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы. Выделяют ранние вторичные швы(наложение их производят на 6-21-е сут) ипоздние вторичные швы(наложение производят после 21-х сут). Принципиальное различие между ними в том, что к 3-й нед после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краёв) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити. Для ускорения заживления гранулирующей раны, кроме наложения швов, можно использовать стягивание краёв раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надёжно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать ещё до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краёв раны лейкопластырем широко применяют для ускорения заживления гнойных ран. 47.Первичная хирургическая обработка ран. (ПХО). Основные виды ПХО. Цель – удалить поврежденные, загрязненные ткани, находящуюся в них микрофлору и предупредить развитие раневой инфекции. Ранняя – в первые сутки после ранения, отсроченная – на протяжении вторых суток, поздняя – спустя 48 ч после ранения. Должна быть одномоментной (в один этап) и радикальной (полное удаление нежизнеспособных тканей). Этапы: Иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Наложение шва, восстанавливающего анатомическую непрерывность тканей. Поздняя ПХО по тем же правилам, но при признаках гнойного воспаления сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, вскрытие гематом, абсцессов. ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ Первичная хирургическая обработка включает в себя: 1. обезболивание; под местной анестезией или под наркозом (масочным, эндотрахеальным, внутривенным). 2. рассечение; 3. иссечение мертвых тканей; После рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасций рану промывают раствором антисептика, удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела, производят осмотр раны, определяют границу поврежденных тканей. 4. остановку кровотечения; 5. восстановление целостности поврежденных органов и структур; Сосуды, нервы и сухожилия 6. дренирование и ушивания раны. 48.Виды швов. Первичный – в течение суток после ранения, закрывают гнойный раны после вскрытия абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами. Первично-отсроченный – 5-7 дней после ПХО ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноение раны. Можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают наложением швов на края раны и затягивают спустя несколько дней. Вторичный – от нескольких недель до нескольких месяцев, накладывают на гранулирующую рану, когда опасность нагноения миновала (ранний – 8-15 дней, края подвижные и иссечение не производят; поздний – спустя 2 нед, сближение краев путем мобилизации краев и иссечения рубцовой ткани). Показанием к наложению швов на гнойную рану являются: 1. полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей; 2. отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей вокруг раны; 3. возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натяжения 49.Лечение гнойных ран. Местное: местные антисептики Фаза воспаления. В этой фазе лечебные мероприятия должны быть направлены на: 1. борьбу с микрофлорой в ране; 2. удаление из раны некротических тканей и экссудата, являющихся питательной средой для микроорганизмов; 3. уменьшение воспалительной реакции. Фаза регенерации. Основными задачами лечения в этой фазе являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.Лучше использовать многокомпонентные мази, содержащие антибиотики противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества ("Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль"). Фаза образования и реорганизации рубца. Основной задачей лечения в этой фазе являются ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. Общее: АБ-терапия, дезинтоксикация, иммуннокоррекция, противовоспалительная терапия. Симптоматическая терапия. 50.Особенности лечения огнестрельных ран. В настоящее время огнестрельные ранения всё чаще встречаются не только в зонах боевых действий, но и в бытовых условиях. Поэтому больные с такими травмами поступают как в военные медицинские учреждения, так и в обычные больницы. Лечение огнестрельных ран имеет несколько принципиальных отличий. Каждое огнестрельное ранение считают высокоинфицированным. При выполнении ПХО, учитывая обширную зону повреждения тканей, иссечение по возможности производят в большем объёме, что продиктовано и наличием зоны молекулярного сотрясения. Все инородные тела стараются удалить. Исключение составляют пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов: их можно не извлекать. В дальнейшем под прикрытием антибиотикотерапии они инкапсулируются и не приносят большого вреда организму. Хотя всегда надо помнить, что любое инородное тело является потенциальным источником инфекции. Особенность дробовых ранений, а также последствий применения специальных видов оружия (пластиковые мины и др.) - наличие большого количества инородных тел, внедрившихся в разные участки организма. При таких повреждениях без массивного некроза тканей ПХО обычно не проводят, а инородные тела извлекают лишь при присоединении инфекционных осложнений. Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому при окончании ПХО раны первичные швы не накладывают, используют первично-отсроченные или вторичные швы. Раны часто ведут открытым способом, большое значение имеет адекватное дренирование. В некоторых случаях применяют плановую ревизию раны под наркозом для своевременного выявления очагов вторичного некроза. При лечении большое внимание уделяют созданию оптимальных условий для оксигенации окружающих тканей, позволяющей уменьшить зону некроза, которая служит питательной средой для бактерий, и снизить риск развития анаэробной инфекции. При травматической ампутации конечности в ходе ПХО выполняют реампутацию в пределах здоровых тканей. Общее лечение отличается только усилением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, что необходимо при большом объёме некротизированных тканей. 51.Кровотечение-роль и значение в хирургии. Определение. Кровотечение – выхождение крови из органов ССС во внешнюю среду или внутренние органы (истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки) Пр.: При ожогах, обморожениях. 52.Классификация кровотечений. По механизму возникновения: 1. кровотечения при механическом повреждении сосудов (haemorrhagia per rhexin); 2. аррозивные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin)-разрушение стенки в результате патологического процесса (некроз, изъязвление, разрушение опухолью); 3. диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin)-нарушение химического состава крови, изменение свертыва-ющей и антисвертывающей системы крови. Иногда причины, вызывающие кровотечения, комбинируются, например травматическое повреждение сосуда и гемофилия, авитами-ноз и гнойный процесс и др. По клиническому течению: 1. острое; 2. хроническое. По анатомическому признаку: 1. артериальные; 2. венозные; 3. капиллярные; 4. паренхиматозные; 5. смешанные. По отношению к внешней среде: 1. наружное; 2. внутреннее; 3. скрытое. По времени возникновения: 1. первичные; 2. вторичные. Вторичные разделяют на ранние и поздние. Некоторые авторы выделяют повторные вторичные кровотечения. По степени тяжести кровопотери: 1. легкая; 2. средняя; 3. тяжелая. Существуют ещё дополнительные классификации. Приведем клинически значимые. Для выбора тактики лечения также выделяют: 1. остановившееся кровотечение; 2. продолжающееся кровотечение. По оценке состояния источника кровотечения: 1. стабильный гемостаз; 2. нестабильный гемостаз. 53.Изменения в организме при острой кровопотере. Система кровообращения Уменьшение ОЦК приводит к снижению артериального давле-ния. Вследствие раздражения баро-, хемо-, волюморецепторов сердца и крупных сосудов развиваются сосудистые рефлекторные реакции. При этом стимулируется симпато-адреналовая система. В результате развиваются следующие процессы 1. Веноспазм. Первоначально развивается венозный спазм. Вены обладают хо-рошо развитым моторным механизмом, который позволяет быстро приспособить емкость венозной системы к изменившемуся объему крови. Как указывалось, в вены содержат 70—80 % ОЦК. Благодаря венозному спазму венозный возврат к сердцу остается прежним, ЦВД в пределах нормальных показателей. Однако если кровопотеря продол-жается и достигает 10 %, этот компенсаторный механизм уже не обес-печивает сохранение величины венозного возврата и он уменьшается. 2. Тахикардия. Уменьшение венозного возврата приводит к снижению сердеч-ного выброса Компенсации этих сдвигов осуществляется увеличением частоты сердечных сокращений. В этот период характерно нарас-тание тахикардии. Поэтому минутный объем сердца долго остается на прежнем уровне 3. Переферическая вазоконстрикция. Благодаря переферическому артериолоспазму давление поддер-живается на уровне выше критического. В первую очередь сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек. Не подвергаются вазоко-нстрикции мозговые и коронарные артерии. Развивается феномен- «централизация кровообращения». Периферическая вазоконстрикция – это переходный этап от компенсаторных реакций к патологическим. 4. Централизация кровообращения. Благодаря централизации кровообращения в головном мозге, легких и сердце обеспечивается адекватный кровоток, обеспечиваю-щий поддержание жизнедеятельности этих органов. Кроме реакции сосудистого русла срабатывают и другие ком-пенсаторные механизмы. 5.Приток тканевой жидкости. Следствием компенсаторной перестройки гемодинамики явля-ется снижение гидростатического давления в капиллярах. Это приво-дит к переходу межклеточной жидкости в сосудистое русло. Благода-ря этому механизму ОЦК может увеличиться до 10-15 %. Приток жидкости приводит к гемоделюции. Развивающаяся гемоделюция улучшает реологические свойства крови и способствует вымыванию из депо эритроцитов, увеличивая количество циркулирующих эритро-цитов и кислородную емкость крови. 6.Олигоурия. Одной из реакций на развивающую гиповолемию является удержание в организме жидкости. В почках усиливается реабсорбция воды и задержка ионов натрия и хлоридов. Развивается олигоурия. Таким образом, все компенсаторные реакции направлены на ликвидацию несоответствия между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла. Система дыхания. В ответ на кровопотерю организм реагирует развитием гипервентиляции, которая способствует увеличению ве-нозного возврата к сердцу. При вдохе увеличивается наполнение пра-вого желудочка и легочных сосудов. Может выявляться pulsus para-doxus, отражающий изменения гемодинамики в зависимости от дыха-тельных движений. Система крови. Включаются механизмы эритропоэза. В крово-ток поступают новые, в том числе недостаточно зрелые эритроциты. Свертывающая система отвечает гиперкоагуляцией. Продолжающееся кровотечение не может бесконечно компен-сироваться за счет приспособительных реакций организма. Увеличи-вающаяся кровопотеря приводит к прогрессированию гиповолемии, снижению сердечного выброса, нарушению реологических свойств крови, её секвестрации. Формируется порочный гиповолемический круг. Децентрализация кровообращения. Централизация кровообращения приводит к снижению кровото-ка во многих органах (печени, почках и. т. д.). В результате в тканях развивается ацидоз, что приводит к расширению капилляров и секве-страции в них крови. Секвестрации приводит к уменьшению ОЦК на 10 % и более, что ведет к потере эффективного ОЦК и неуправляемой гипотонии. Нарушение реологических свойств крови. Нарушения микроциркуляции в тканях сопровождается местной гемоконцентрацией, стазом крови, внутрисосудистой агрегацией форменных элементов («сладж» форменных элементов). Эти нарушения приводят к блокаде капилляров, что усиливает секветрацию крови. Метаболические нарушения. Патологические изменения гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к нарушению перфузии и гипоксии тканей. Обмен в тканях становится анаэробным. Развивается метаболический ацидоз, который в свою очередь усугубляет наруше-ние микроциркуляции и функцию органов. Изменения затрагивают все органы и системы, Развивается полиорганная недостаточность. 54.Диагностика кровотечений. Местные и общие симптомы кровотечения. 1-Общие симптомы кровотечения Общие симптомы следует разделить на субъективные и объективные. Субъективные симптомы. Больные жалуются на появление вне-запной слабости, головокружения, потемнения в глазах, мелькания «мушек» перед глазами, чувства нехватки воздуха, одышки, сухости во рту, жажды, тошноты, рвоты, холодного липкого пота, могут отме-чать, что были обморочные состояния. Объективные симптомы. Они выявляются при обследовании больного. Отмечается различная степень нарушения сознания. При небольшой кровопотере оно практически не изменяется, при массив-ной сознание может быть затемнено или вообще отсутствовать (кол-лапс). Если больной в сознании, то поведение может быть беспокой-ным. При массивной кровопотере больные адинамичны. Кожные по-кровы бледные, покрыты холодным липким потом, лицо осунувшееся. Выявляется одышка, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс частый, малый иногда нитевидный. Артериальное давление снижено. Достоверным признаком кровотечение является снижение ЦВД, однако, его можно измерить только тогда, когда произведена катетеризация центральной вены 2-Местные симптомы кровотечения Основным местным достоверным признаком кровотечения является видимое истечение крови из поврежденных тканей легочное кровотечение - кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. пищеводное и желудочное кровотечение - рвота кровью или типа «кофейной гущ»». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки - дегтеобразным стулом. кровотечения в толстой или прямой кишке -малиновая, вишневая или алая кровь в кале. кровотечение из почек - алая моча. кровотечении в плевральную полость - притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, явления дыхательной недостаточности. кровотечении в брюшную полость — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. кровотечение в полость сустава - увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. кровоизлияния и гематомы - обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом. кровотечения в полость перикарда - развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. кровоизлияние в головной мозг - субдуральные и внутримозговые гематомы. 55.Специальные и лабораторные методы диагностики кровотечений. Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012 /г. Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/ л. Гематокрит — отношение объема форменных .элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44- 47 % . 56.Оценка объема кровопотери. Понятие о геморрагическом шоке. Прямые методы : по непосредственному количеству излившейся крови при наружном кровотечении, по весу перевязочного материала (при кровопотере во время oneрации). Указанные способы неточны и малоинформативны Непрямые методы : вычислять шоковый ин-декс Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД). В норме он равен 0,5 Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери
57.Система спонтанного гемостаза. Гемостаз осуществляют благодаря трём основным механизмам. 1. Реакция сосудов. 2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм). 3. Свёртывающая система крови (плазменный механизм). |