Хирургия ответы на вопросы экзамен (2) (копия). Экзаменационные вопросы по общей хирургии история хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 443.28 Kb.
|
|
Часть врожденных пороков в современных условиях несовместимы с жизнью.( двух-трех камерное сердце, атрезия дуги аорты, общий артериальный ствол. Помощь- пересадка сердца. Пороки развития живота и органов ЖКТ. Пупочные свищи. Возникают в результате незаращения желточного или мочевого протока. При незаращении мочевого протока – полном – возникает пузырно-пупочный свищ, при неполном – дивертикул мочевого пузыря. При незаращении желточного протока – полном – образуется свищ с тонкой кишкой, отделяемое представлено кишечным содержимым. При неполном незаращении - выпячивание тонкой кишки – меккелев дивертикул (расположен, как правило, на расстоянии 30-80см от илеоцекального угла, в длину может достигать 3-8см, может осложниться развитием дивертикулита, кишечной непроходимости). Для точного диагноза производится фистулография. Лечение – иссечение свища или дивертикула и при необходимости ушивание дефекта в стенке кишки или мочевого ппузыря. Грыжа пупочного канатика (эмбриональная грыжа). В области пупка часть брюшной стенки представлена тонкой прозрачной оболочкой, покрывающей внутренние органы, которые выпячиваются через дефект, образуя выпячивание округлой формы размером до 5-10см, увеличивающееся при крике ребенка и переходящее в пупочный канатик. Лечение – хирургическое – производится в первые часы после рождения в связи с высоким риском развития перитонита. Атрезия пищевода Представляет собой порок развития, при котором отрезок органа заканчивается слепо. Клиника. Вскоре после рождения ребенка отмечается наличие пенистых выделений изи рта и носа. Постепенно нарастают симптомы нарушения дыхания: одышка, цианоз, влажные разнокалиберные хрипы в легких. Данная симптоматика обусловленна развитием аспирационной пневмонии. Кормление ребенка невозможно в связи с поперхиванием пищей. Диагностика. Для уточнения диагноза проводят зондирование пищевода, рентгенологическое исследование после введения катетера в пищевод. Лечение. Необходимо проведение срочного оперативного вмешательства: наложение прямого анастомоза между концами пищевода (при диастазе не более 1.5см) или формирования эзофагостомы из проксимального конца пищевода и гастростомы (или эзофагостомы из дистального конца пищевода). Стенозы пищевода Возникновение стеноза пищевода, как правило, связано с задержкой процесса реканализации в эмбриональном периоде. Причиной стеноза является образование фиброзного кольца в стенке пищевода, наличие в стенке включений гиалинового хряща, сдавление извне. Клиника. Стеноз пищевода проявляется рвотой непереваренной пищей после каждого кормления, которая чаще появляется после введения прикорма. Жидкость проходит свободно, поэтому в первые месяцы жизни данный порок развития диагностируют редко. Диагостика. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании с барием; для уточнения степени сужения и состояния слизистой проводят эзофагоскопию. Лечение. Производят оперативное вмешательство, объем которой зависит от локализации и распространенности сужения. при распространенности стеноза менее 1.5см производят продольное рассечение стенки пищевода с последующим ушиванием в поперечном неправлении. При локализации стеноза в кардиальном отделе операцию дополняют фундопликацией (для предотвращения возникновения гастро-эзофагеального рефлюкса) Пилоростеноз. Обусловлен гипертрофией мышц привратника и нарушением их иннервации, что приводит к нарушению прохождения пищи. Клинически проявляется на 3-4-й неделе –рвота застойным желудочным содержимым между кормлениями, обезвоживание, олигурия, похудание, запор. При значительном исхудании через брюшную стенку видна усиленная перистальтика желудка в виде «песочных часов». Диагностика. Рентгенологически определяется расширенный, заполненный газом желудок с уровнем жидкости, задержка контрастной смеси в желудке, сегментирующая перистальтика желудка, суженный пилорический канал. При эндоскопическом исследовании выявляют расширенный антральный отдел желудка и резкое сужение пилорического канала, он не раскрывается при атропинизации и раздувании воздухом. Лечение – пилоротомия: продольное рассечение серозной оболочки и мышечного слоя привратника до слизистой и наложение швов в поперечном направлении. Болезнь Гиршпрунга. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толостой кишки, с недоразвитием ганглионарных клеток нервных сплетений в ректосигмоидном отделе толстой кишки, что влечет за собой нарушение перистальтики (измененнный участок спастически сокращен, е перистальтирует) и гипертрофия и расширение вышележащих отделов кишки. Клиника: задержка стула, значительное увеличение живота в размерах (в результате метеоризма), боли в животе, исчезающие после опорожнения кишечника. Постепенно к вышеперечисленным симптомам присоединяются слабость, тошнота, рвота. Диагностика. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование: при ирригографии определяется локализация и протяженность зон сужений и расширений. При прохождении бария по ЖКТ определянтся длительный застой в расширенных отделах кишки. При ректальном исследовании определяется повышение тонуса сфинктера, пустая ампула. При ректороманоскопии – спазм прямой кишки со значительным расширением вышележащих отделов кишки, заполенных каловыми массами. Верификация диагноза осуществляется трансанальной биопсией прямой кишки (производится у взрослых). Осложнения: кровотечение, энтероколит, перфорация кишечника, кишечная непроходимость. Лечение – при медленном развиии процесса и умеренно выраженной клинической симптоматике возможна его длительная компенсация за счет опорожнения кишечника при помощи очистительных клизм. При декомпенсации показана резекция толстой кишки: аганглионарной зоны и декомпенсированных расширенных отделов кишки с наложением анастомоза. В случае развития кишечной непроходимости, не разрешающейся консервативными методами, показано наложение колостомы. Атрезия заднего прохода и прямой кишки. У новорожденного отсутствуют задний проход и/или прямая кишка. При осмотре в случае атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, вдавливающаяся внутрь. При атрезии прямой кишки на ее месте имеется соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может присутствовать в виде слепого кармана глубиной до 1-3см. Клинически проявляется развитием кишечной непроходимости в первые часы жизни: вздутие живота, неотхождение стула, газов; боли в животе, икота, тошнота, рвота. Атрезия может сочетаться со свищами: прямокишечно-влагалищным, прямокишечно-пузырным, прямокишечно-уретральным. При этом кал выделяется через свищевое отверстие, клиника кишечной непроходимости выражена меньше или отсутствует (в зависимости от ширины свищевого хода). Лечение – хирургическое. При полной атрезии заднего прохода или прямой кишки показана срочная операция. При атрезии заднего прохода – рассечение кожи в его проекции, низведение слизистой оболочки прямой кишки и подшивание к коже. Добавочная поджелудочная железа Кольцевидная поджелудочная железа 186.Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития лица. Незаращение верхней губы (Заячья губа, расщелина губы, cheiloschisis) При данном пороке развития у ребенка имеется расщелина верхней губы, захватывающая красную кайму верхней губы или всю губу до носа. Незаращение может быть частичным (краевым) и полным. При неполной расщелине наблюдается незаращение мягких тканей верхней губы; при полной – нарушено развитие верхней челюсти. Щель может проникать в полость носа, быть одно- или двусторонней. Клиника. Кроме косметического дефекта, данный порок развития приводит к нарушению сосания, глотания и дыхания; это может приводить к возникновению аспирационной пневмонии. Лечение: хирургическое, производится в 1-е 3 суток после рождения или в возрасте ребенка старше 3 месяцев. Операция заключается в правильном восстановлении анатомических взаимоотношений верхней губы, создании преддверия рта, - как правило, производится перемещение кожных или кожно-мышечных лоскутов. Незаращение неба.( Palatoshisis uranoschisis ) Возникновение расщелины неба оусловлено задержкой развития небных отростков, в результате чего они не достигают сошника и не происходит их соединения. Различают неполные расщелины нееба, при которых щель не доходит до переднего края челюсти, и полные, с незаращением альвеолярного отростка верхней челюсти. Незаращение также может быть односторонним и двусторонним. При двустороннем полном незаращении в центре расщелины видны сошник и хоаны. Клиника. Наличие сообщения полости рта и носа приводит к попаданию жидкой пищи в полость носа, частому поперхиванию. В тяжелых случаях грудное вскармливание становится невозможным. В результате раздражения и травмы носовой полости нарушается процесс дыхания, что может приводить к инфицированию дыхательных путей, развитию аспирационной пневмонии, заболеваний среднего уха. Лечение. Процесс лечения начинают с консервативных мероприятий: применяют специальные пластмассовые обтураторы для отделения носовой полости от ротовой. Их применение сособствует правильному вскармлмванию и развитию речи. В возрасте 2-4 лет производят пластическое закрытие дефекта путем разобщения полости носа и рта за счет перемещения тканей небно-носовой перегородки (уранопластика). Макростомия. Данный порок развития заключается в наличии поперечной щель лица, представляющей дефект мягких тканей угла рта и щеки. В тяжелых случаях расщелина может доходить до уха и сопровождаться недоразвитием мышц. Клиника. Кроме косметического дефекта, больных беспокоит постоянное слюнотечение, раздражению окружающей кожи. Лечение: хирургическое закрытие дефекта производится в возрасте старше 1 года; оно заключается в иссечении рубцово измененных краев щели и послойном ушивании мягких тканей. Для формирования угла рта производят выкраивание лоскута из красной каймы верхней или нижней губы и подшивают его к площадке, образованной на противоположной губе, таким образом, чтобы олн выстилл угол рта. Макроглоссия. Макроглоссия – резкое увеличение языка в размерах. Данная патология может быть обусловлена развитием сосудистой опухоли (гемангиомы или лимфаденомы), гипертиреозом, болезнью Дауна, гипертрофией мышечного слоя языка. Клиника. При легкой форме рот у ребенка приоткрыт, но язык умещается в ротовой полости. В тяжелых случаях ребенок не в состоянии закрыть рот, аблюдается постоянное слюнотечение, слизистая оболочка языка высыхает, атрофируется, покрывается трещинами и кровоточит. Лечение. Операция заключается в клиновидной резекции языка с наложением П-образных швов. При лимфангиомах и гемангиомах проводится комбинированное лечение (частичное иссечение с последующей склерозирующей терапией). Колобома. Колобома представляет собой косую боковую щель, идущую в направлении от внутреннего угла глаза к верхней губе. Размеры расщелины могут варьироваться: от небольшой щели около угла глаза до полного расщепления всех тканей и проникновения расщелины в полость носа. Данный порок развития может быть односторонним и двусторонним. Клиника. Помимо косметического дефекта, больные страдают от конъюнктивитов, нарушается процесс вскармливания. Лечение. Хирургическое лечение производится, как правило, в возрасте старше 1 года. Операция заключается в пластическом закрытии дефекта при помощи местных тканей. 187.Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития шеи. Кривошея (torticollis) - врождённый фиксированный наклон головы с её поворотом в сторону, что обусловлено укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы или аномалией шейных позвонков. Поставить диагноз позволяет типичное для этой патологии положение головы. С целью уточнения причины аномалии выполняют рентгенографию шейного отдела позвоночника. Лёгкую степень кривошеи в раннем возрасте лечат консервативно - осуществляют фиксацию головы с наклоном её в противоположную сторону. При неэффективности консервативной терапии, в тяжёлых случаях кривошеи показана операция - пересечение или удлинение сухо- жилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лучше оперировать в возрасте 2-3 лет. Добавочные шейные рёбра вызывают укорочение и деформацию шеи, изменяют положение головы, приводят к сдавливанию сосудов, нервов. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. При нарушении функций шеи, сдавлении органов выполняют операцию - удаление добавочных рёбер. Срединные кисты и свищи шеи (рис. 176, см. цв. вкл.) представляют собой остатки ductus thyreoglossus, из которого в эмбриональном периоде развивается перешеек щитовидной железы. Нарушение эмбрионального развития приводит к формированию кисты или свища. Кисты располагаются строго по срединной линии в проекции подъязычной кости, где определяют плотное эластическое округлое образование, спаянное с кожей и лежащими глубже тканями, безболезненное при пальпации. При глотании образование перемещается с подъязычной костью. При нагноении кисты образуется свищ.
Срединный свищ пальпируется в виде плотного тяжа, идущего строго по срединной линии кверху до уровня подъязычной кости. Отделяе- мое свища серозно-гнойное. При зондировании можно пройти зондом до подъязычной кости, фистулография позволяет определить положение и направление свища. Боковые кисты и свищи, как и срединные, представляют собой остатки щитовидно-глоточного протока. Они располагаются между гортанью и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, уходят кверху по направлению к глотке. Фистулография уточняет положение, размеры, направление свища. Лечение хирургическое - иссечение кисты, свища. 188.Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития грудной клетки и органов грудной полости. воронкообразная грудная клетка. При этом пороке развития имеется западение грудины вместе с хрящевыми отделами ребер (с образованием воронки на передней поверхности грудной клетки). Диагностика. У грудных детей в случае слабо выраженной деформации ведущим симптомом является симптом «паралокса вдоха»: западение грудины и ребер при вдохе. У детей отмечается склонность к воспалительным заболеваниям дыхательных путей. Килевидная грудная клетка. Деформация заключается в выступании грудины с ребрами вперед, что напоминает по форме клин. Данные пороки развития могут проявляться не только косметическим дефектом, но и изменением положения органов средостения, что может, в свою очередь, приводить к функциональным расстройствам. Диагностика. Для уточнения диагноза производится рентгенологическое исследование. Лечение. При незначительных деформациях проводят консервативное лечение: лечебная физкультура, массаж. При выраженных изменениях показано проведение хирургической коррекции: производится пересечение грудины и ребер, после чего образовавшийся подвижный фрагмент грудной клетки устанавливают в правильном положении и фиксируют при помощи швов и корсета.. Кифоз. Представляет собой деформацию позвоночника. Клиника. Проявляется не только косметическим дефектом, - возможно развитие функциональных изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Лечение. При небольих деформациях позвоночника показана консервативная терапия: массаж, лечебная физкультура, физиотерапия. При выраженной деформации, сопровождающейся функциональными нарушениями, необходимо проведение хирургической коррекции в виде пластической операции на позвоночнике. 189.Клинические проявления, принципы диагностики и лечения врожденных пороков сердца. Выделяют три группы врождённых пороков в зависимости от наличия аномалий, вызывающих смешивание артериальной и венозной крови и соответственно изменение цвета кожного покрова. • При первом варианте артериальная и венозная кровь не смешивается, поэтому цвет кожи нормальный. К этой группе пороков относят коарктацию или стеноз аорты, стеноз лёгочной артерии. • Для пороков сердца белого (бледного) типа характерна бледность кожи и слизистых оболочек, что обусловлено смешиванием артериальной и венозной крови через дефект межпредсердной, межжелудочковой перегородок или через открытый артериальный проток. Чаще артериальная кровь поступает в венозные сосуды. • Пороки сердца синего типа характеризуются цианозом кожи и слизистых оболочек, одышкой, приступами удушья. Это обусловлено сбросом венозной крови в артериальное русло и снижением вследствие этого насыщения артериальной крови кислородом.
Диагностика врождённых пороков сердца трудна, требует специальных сложных методов исследования (например, эхокардиография, допплерография, ангиокардиография, зондирование полостей сердца и др.). Коарктация аорты характеризуется замедленным развитием ребёнка, иногда наблюдают явления инфантилизма. Для установления диагноза большое значение имеют такие признаки, как отсутствие пульса на сосудах нижних конечностей при наличии пульса хорошего наполнения и напряжения на верхних конечностях, повышение АД на верхних конечностях. При небольшом сужении аорты компенсация кровотока может быть достаточной, тогда больные доживают до зрелого возраста. Оптимальный возраст для операции - от 3 до 10 лет. Операция заключается в резекции суженной части аорты и восстановлении её проходимости наложением анастомоза по типу «конец в конец». При значительной протяжённости сужения выполняют истмопластику с помощью левой подключичной артерии, реже используют протезирование аорты. Открытый артериальный (боталлов) проток - порок сердца белого типа. Для него характерны отставание в физическом развитии от сверстников, частые пневмонии. Отмечают выраженную бледность кожных покровов, при аускультации определяют грубый систоло-диастолический шум во втором межреберье слева от грудины. Лечение оперативное в любом возрасте. Операция заключается в перевязке протока лигатурой или с помощью механического скрепочного шва. В последнее время используют метод эндоваскулярной хирургии - эмболизацию протока. Дефект межжелудочковой перегородки - самый частый врождённый порок сердца, встречают как самостоятельно, так и в сочетании с другими пороками. Характеризуется бледностью кожи, одышкой, отставанием ребёнка в развитии, проявляется также повышением давления в малом круге кровообращения (одышка, жёсткое дыхание, влажные хрипы).
Лечение хирургическое. Операцию выполняют на «сухом» сердце в условиях искусственного кровообращения или глубокой гипотермии. Отверстие в перегородке ушивают или производят его пластическое закрытие с помощью синтетических материалов. Дефект межпредсердной перегородки характеризуется отставанием в физическом развитии ребёнка, расстройством кровообращения. Для уточнения диагноза применяют УЗИ (эхокардиографию), катетеризацию сердца. Лечение хирургическое - устранение дефекта перегородки путём его ушивания или закрытия пластическим материалом. Транспозиция магистральных сосудов - порок синего типа. Заключается в отхождении аорты от морфологически правого желудочка, а лё- гочной артерии - от морфологически левого (полная транспозиция магистральных сосудов). Средняя продолжительность жизни при этом пороке сердца около 13 мес. Клинически порок протекает тяжело и характеризуется цианозом кожи и слизистых оболочек, одышкой, приступами удушья, усиливающимися при движении. Больные малоподвижны. Для установления диагноза применяют эхокардиографию, рентгеноконтрастные методы исследования. Паллиативные операции заключаются в создании шунта для смешивания артериальной и венозной крови на уровне предсердий (атриосептостомия, атриосептэктомия). При радикальной операции устраняют дефект межпредсердной перегородки и меняют направление кровотока полых вен через митральный клапан в левый желудочек и лёгочную артерию, а кровотока из лёгочных вен - через межпредсердное сообщение в правые отделы сердца и аорту. Тетрада Фалло - самый частый из пороков синего типа. При нём выявляют дефект межжелудочковой перегородки сердца, смещение вправо (декстропозицию) аорты, стеноз выходного отдела правого желудочка, гипертрофию миокарда правого желудочка. Клинические проявления характерны для синих пороков: выраженный цианоз, одышка, приступы удушья, замедление физического развития, ограничение подвижности.
Лечение. Радикальную операцию выполняют в условиях искусствен- ного кровообращения и гипотермии. Она заключается в устранении дефекта межжелудочковой перегородки, пластике лёгочного ствола, удалении гипертрофированных мышц выходного тракта правого желудочка. Триада Фалло. Характерны сужение лёгочного ствола или выходного отдела правого желудочка, дефект межпредсердной перегородки и гипертрофия миокарда правого желудочка. Лечение такое же, как при тетраде Фалло. Редко встречают такие врождённые пороки синего типа, как общий артериальный ствол и атрезия трёхстворчатого клапана. Хирургическое лечение этих аномалий - сложная реконструктивная операция. |