Хирургия ответы на вопросы экзамен (2) (копия). Экзаменационные вопросы по общей хирургии история хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 443.28 Kb.
|
|
Часть врождённых пороков сердца в современных условиях несовместима с жизнью: дети умирают в ближайшие дни или недели (реже месяцы) после рождения. К таким порокам относят двухили трёхка- мерное сердце, атрезию дуги аорты, общий артериальный ствол. В последние годы появилась возможность помочь таким больным - проведены первые успешные пересадки сердца. 190.Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития живота и органов пищеварения. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития мочеполовой системы. Пороки развития живота и органов пищеварения Пупочные свищи - следствие незаращения желточного протока или мочевого протока (урахуса). Пупочные свищи выстланы эпителием. Незаращение желточного протока может быть полным, что проявляется формированием свища тонкой кишки. Отделяемое из свища - кишечное содержимое. При частичной облитерации свища сообщения кишки с внешней средой через свищ нет, выявляют выпячивание подвздошной кишки в виде дивертикула (меккелев дивертикул). Слепое выпячивание подвздошной кишки может быть различной формы (конус, цилиндр), диаметром - до ширины кишки, длина дивертикула 3-8 см, располагается он на расстоянии 30-80 см от илеоцекального угла. Полное незаращение мочевого протока проявляется функционирующим пузырно-пупочным свищом, неполное заращение - образованием дивертикула мочевого пузыря.
Диагноз ставят по появлению из свища мочи или кишечного содержимого при натуживании или надавливании на брюшную стенку больного. Для уточнения диагноза выполняют фистулографию: проникновение контрастного вещества в кишку или мочевой пузырь позволяет уточнить происхождение пупочного свища. Наличие свища считают показанием к операции - иссечению свища. Меккелев дивертикул может проявиться развитием воспалительного осложнения (дивертикулита) или кишечной непроходимости. Лечение хирургическое - удаление дивертикула. Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика). При этом пороке часть брюшной стенки в области пупка представлена тонкой прозрачной оболочкой, покрывающей внутренние органы. Через дефект брюшной стенки выпячиваются внутренние органы, покрытые растянутыми и истончёнными элементами пуповины и париетальной брюшиной. У новорождённого в области пупка определяют выпячивание округлой формы, диаметром 5-10 см и более, переходящее в пупочный канатик. Оно покрыто блестящей прозрачной оболочкой. При крике ребёнка выпячивание увеличивается. Через стенки мешка могут просвечивать кишечник, печень. Лечение оперативное, выполняют по принципам грыжесечения. Операцию проводят в первые часы после рождения ребёнка, так как промедление с операцией чревато опасностью развития перитонита. Врождённый пилоростеноз (pylorostenosis congenita). Сужение выходного отдела желудка обусловлено аномалией развития в виде гипертрофии мышц привратника и нарушения их иннервации, что создаёт механическое препятствие для прохождения пищи. Болезнь чаще проявляется на 3-4-й неделе, реже - в возрасте 4-5 мес. У детей появляется рвота «фонтаном», они худеют. Желудок растягивается, рвотные массы приобретают неприятный запах. У худых детей можно определить усиленную перистальтику желудка в левом подреберье.
Лечение оперативное. Выполняют пилоромиотомию - продольное рассечение серозной оболочки, мышц привратника до слизистого слоя. Болезнь Хиршспрунга обусловлена врождённым недоразвитием нервных сплетений в ректосигмоидном отделе толстой кишки с расширением вышележащих её отделов. Кишка становится широкой, удлинённой, стенка её утолщена (гипертрофия мышечного слоя). Болезнь проявляется запором и резким увеличением размеров живота. Запор часто отмечают с первых лет жизни. Стула иногда не бывает в течение нескольких дней. При лёгком течении болезни Хиршспрунга больные могут дожить до юношеского и зрелого возраста. Для установления диагноза применяют рентгенологическое исследование. Лечение оперативное - резекция части толстой кишки. Атрезия заднего прохода и прямой кишки. Порок встречают редко: 1 случай на 10 000 новорождённых. У ребёнка отсутствует задний проход, не происходит выделения мекония, каловых масс, развивается ки- шечная непроходимость. Состояние детей тяжёлое. В части случаев атрезия заднего прохода или прямой кишки сочетается с кишечным свищом: у мальчиков - между слепым кишечным мешком и мочевым пу- зырём, у девочек - между кишкой и влагалищем или его преддверием. При наличии свищей каловые массы выделяются с мочой или во влагалище. Если есть свищ, заболевание протекает легче. Сужение заднего прохода проявляется после первого года жизни: характерны затруднения акта дефекации, запор, каловый завал. Лечение хирургическое: операцию выполняют в первые часы после рождения. Её цель - устранить атрезию и обеспечить нормальный пассаж каловых масс. Пороки развития мочеполовой системы Аномалии почек проявляются в изменении их формы, величины, количества, положения. Различают следующие аномалии:
• аплазия (агенезия) почки - отсутствие одной почки; • добавочная почка; • гипоплазия почки - уменьшение размеров и снижение её функциональных возможностей; • дистопия почки - изменение её положения (торакальная дистопия - перемещение почки в грудную клетку, тазовая - перемещение почки в таз и др.); • подковообразная почка - сращение её верхних или нижних полюсов; • поликистоз почек - всегда двусторонний процесс, характеризующийся замещением паренхимы органа множественными кистами различного размера; киста почки - солитарное полостное образование в паренхиме органа, заполненное жидкостью. Диагностика пороков развития почек возможна при использовании специальных методов исследования (рентгенографии, сцинтиграфии, эхографии, компьютерной томографии, функциональных исследований). Лечение консервативное, симптоматическое. При осложнениях показано хирургическое лечение - нефрэктомия при наличии другой почки и сохранности её функций. При почечной недостаточности выполняют пересадку почки. Гипоспадия - отсутствие дистальной части мужского мочеиспуска- тельного канала. Встречают у 1 из 200-400 новорождённых. Отверстие мочеиспускательного канала может открываться у основания головки полового члена, в области его ствола или около мошонки. При последнем варианте висячая часть отсутствует, мошонка расщеплена на две половины, напоминающие половые губы, мочеиспускание - по женскому типу. Эписпадия - незаращение передней стенки мочеиспускательного канала в дистальном отделе полового члена (частичное) или на всём его протяжении (полное). Распространённость - 1 случай на 50 000 ново- рождённых. При полной эписпадии отмечают недержание мочи. Лечение хирургическое - смещение отверстия мочеиспускательного канала, выпрямление кавернозных тел, пластика мочеиспускательного канала.
Экстрофия мочевого пузыря - отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка передней брюшной стенки. Встречают у 1 из 50 000 новорождённых. Мочевой пузырь вывернут наружу, его слизистая оболочка обнажена. Лечение хирургическое - пластика мочевого пузыря, пересадка мочеточников в прямую кишку. Крипторхизм - задержка внутриутробного перемещения в мошонку одного или обоих яичек, остающихся в забрюшинном пространстве или паховом канале. Диагноз ставят на основании отсутствия в мошонке одного или обоих яичек. Лечение оперативное - низведение яичка при паховом его расположении, гормональная терапия. 191.Клинические проявления, принципы диагностики и лечения пороков развития конечностей. Нарушение развития конечностей может приводить к отсутствию всей конечности или её части, пальцев, а также к появлению добавочных конечностей, пальцев. Увеличение длины конечности (макромелия) или отдельных пальцев (макродактилия) чаще связано с возможным нарушением кровообращения - наличием артериовенозных свищей. Отсутствие одной или нескольких конечности (эктромелия); отсутствие одной из конечностей или её части (гемимелия). Отсутствие проксимальной части конечности (плеча, бедра) приводит к тому, что нормально развитые голени, предплечья, кисти или стопы начинаются от туловища (фокомелия). Улучшения функций конечности можно достичь лишь протезированием, выполняемым детям, чтобы обеспечить их рост и развитие. Врождённый вывих бедра. Распространённость - 1 случай на 1000 новорождённых. Выражается в нарушении положения головки бедренной кости: она смещается и располагается вне суставной впадины. Вывих может быть двусторонним. Выявляют не только нарушение положения элементов тазобедренного сустава, но и их структурные изменения: головка бедренной кости недоразвита (диагностируют её гипоплазию), суставная впадина подвздошной кости утолщена.
При своевременно диагностированном вывихе возможна полная коррекция. Ребёнка осматривают сразу же после рождения, нарушение пассивных движений в суставе (отведения, вращения) характерно для вывиха бедра. Если вывих своевременно не диагностирован, то при развитии ребёнка происходит дальнейшее смещение головки бедренной кости, и вывих выявляют, когда ребёнок начинает ходить. Походка резко нарушается: ребёнок ходит, переваливаясь с ноги на ногу («утиная» походка), отмечают укорочение ноги. Характерен внешний вид больного в профиль при осмотре его стоя: выраженный поясничный лордоз, деформация таза, укорочение конечности. Рентгенография позволяет не только уточнить диагноз, но и определить степень гипоплазии суставных поверхностей и положение бедренной кости. Лечение вывиха предусматривает устранение смещения головки - вправление головки и иммобилизацию конечности специальными ортопедическими аппаратами или гипсовой повязкой. Врождённую косолапость стопы (pes equinovarus congenitus) встречают у 1 из 1500 новорождённых. Диагноз легко устанавливают по форме и положению стопы. Лечение следует начинать как можно раньше. Оно включает ручное выпрямление стопы и её фиксацию, массаж и лечебную физкультуру. В поздние сроки используют оперативное лечение: пересечение связок, пересадку сухожилий или клиновидную резекцию костей стопы с установкой стопы в правильном положении и фиксацией гипсовой повязкой. Артрогрипоз (arthrogryposis) - множественные контрактуры суставов вследствие недоразвитости мышц конечностей с симметричной локализацией. Тугоподвижность, ограничение движений приводят к необходимости консервативной терапии (массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение). Синдактилия (syndactilia) выражается в наличии сращений между пальцами. Сращение пальцев может быть кожное или костное (рис. 178). Порок обусловлен нарушением эмбриогенеза: до 2 мес внутриутробной жизни пальцы соединены перепонками, а потом разделяются. Разъединение пальцев проводят хирургическим методом в возрасте 2-3 лет.
Полидактилия (polydactylia) - увеличение количества пальцев. Встречают как на руках, так и на ногах, может сопровождаться нарушением функций кисти или стопы. Лечение хирургическое - удаление добавочных пальцев. Макродактилия (macrodactilia) - увеличение объёма отдельных пальцев. Если порок приводит к нарушению функций кисти или стопы, выполняют ампутацию пальца. Эктродактилия (ectrodactilia) - уменьшение количества пальцев. Возможно отсутствие одного или нескольких пальцев на руке или ноге. Для восстановления функций кисти и устранения косметического дефекта прибегают к пересадке пальцев со стопы на кисть с использованием микрохирургической техники. 192.Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Организации хирургической помощи Фельдшерско-акушерский пункт - оказывает экстренную доврачебную помощь, проводит профилактику заболеваний и травматизма жителям одного или нескольких сельских населённых пунктов. Участковая больница - оказывает экстренную и неотложную врачебную помощь при острых хирургических заболеваниях и травме, проводит работу по их профилактике, руководит работой фельдшерско-акушерских пунктов расположенных на этом участке района. Районная больница - оказывает хирургическую помощь всем больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмой, проводит плановое лечение наиболее распространённых хирургических заболеваний (грыжа, язвенная болезнь желудка, холецистит и т.д.) Областная больница - кроме объёма оказываемой помощи в районных больницах, обеспечивает оказания специализированной хирургической помощи: урологической, травматологической, онкологической и т.п. Городские больницы - оказывают экстренную и плановую хирургическую помощь жителям районов города. Хирургические кафедры медицинских вузов - помимо оказания хирургической помощи ведут научную разработку определённых разделов хирургии. Научно-исследовательские институты - в соответствии со своим профилем оказывают специальную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем. Стационарная хирургическая помощь оказывается в хирургических отделениях трёх видов: общего профиля, специализированных и высокоспециализированных (центрах). Общехирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. Здесь лечат различные заболевания, среди которых более 50% приходится на острую хирургическую патологию и 20-40% на повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата. Специализированные отделения открываются в областных, городских больницах и обслуживают от 50 тыс. до 3 млн населения. Они предназначаются для оказания больным хирургической помощи по соответствующей специальности. В основе организации специализированных отделений лежат аналогичные принципы, способствующие концентрации больных по определённому признаку: • по заболеванию одной системы органов - отделения хирургии сосудов, хирургии лёгких, проктологические, урологические и т.п.; • по нозологическим формам, с учётом локализации - ожоговые отделения, хирургии мочеполового и костно-суставного туберкулёза и т.п.; • по разделам хирургической патологии - онкологические отделения, неотложной хирургии, гнойной хирургии и т. п.; • по особенностям методик операций - пластическая хирургия; • по возрастным особенностям - детская хирургия. Общехирургические отделения открываются, как правило, на 60 коек и более, специализированные - на 25-40 коек. Значительная часть городских и областных больниц являются клиническими, так как на их базе работают хирургические клиники медицинских институтов. Хирургические койки имеются также в специальных клиниках медицинских институтов, не входящих в городскую сеть, в научно-исследовательских институтах, находящихся в подчинении министерств и ведомств, в институтах АМН РФ. Организация экстренной и неотложной хирургической помощи. В городах она осуществляется по схеме: скорая медицинская помощь (здравпункт или поликлиника) - хирургический стационар. На селе: фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница - хирургическое отделение районной больницы. В хирургических отделениях для оказания экстренной хирургической помощи установлено круглосуточное дежурство хирургов, анестезиологов и операционных медицинских сестёр. 193.Объем консервативного и оперативного хирургического лечения в поликлинике. Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках, должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная. В крупных поликлиниках развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет. На каждые 10 000 взрослого населения нормативами предусмотрено 0,4 ставки врача-хирурга поликлиники. За 1 час работы врача-хирурга на приеме нормативное число посещений равно 9 больным, при профилактических осмотрах — 15, при обслуживании больного на дому — 1,25.[1] На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры, а при наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов — ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры. В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100000 жителей при одной из поликлиник создается травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей. В поликлинике производятся разнообразные малые операции. Преобладают вмешательства по поводу липом, атером, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти, довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя (Е. И. Микусев, 1995), вальгусного искривления пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодичной области, вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена (Б. Г. Апанасенко и соавт., 1995); несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, разрыва сухожилия пальцев кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций. В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов, результаты которых могут потребовать расширения объема операции. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке. Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять само вмешательство и грамотно вести больного в послеоперационном периоде. Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии от самого больного. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 025/у). Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом. Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники. Плановые операции следует производить в начале рабочего дня до приема первичных больных. Накануне составляют расписание операций с указанием очередности, фамилии больных, хирургов, операционных сестер. Предоперационное заключение хирург записывает в индивидуальной карте амбулаторного больного с отражением диагноза, показаний к операции, характера предстоящего вмешательства и обезболивания. В качестве премедикации вводят подкожно 1 мл 2 % раствора промедола. Все оперативные вмешательства производят только в условиях адекватного обезболивания. Применяют в основном инфильтрационную или проводниковую новокаиновую анестезию. В отдельных случаях показана общая анестезия, но проводить ее может только анестезиолог. Протокол операции с указанием вида анестезии заносят в операционный журнал и индивидуальную карту амбулаторного больного. В операционной производят преимущественно плановые операции, относящиеся к категории «чистых». 1. Удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной жировой клетчатки (липомы, фибромы, атеромы). 2. Экзартикуляции и ампутации фаланг пальцев кисти и стопы при их порочном положении, после травм, при молоткообразном пальце. 3. Пункции суставов при гемартрозе, синовите. 4. Пункции и иссечение слизистых сумок при хронических бурситах (препателлярный, локтевой, в области 1 плюснефалангового сустава). 5. Удаление сухожильных ганглиев и неосложненных гигром. 6. Кожную пластику гранулирующих ран, перемещением местных тканей. 7. Наложение вторичных швов на чистую гранулирующую рану. 8. Корригирующие операции при вальгусном искривлении 1 пальца стопы. 9. Удаление экзостозов концевых фаланг пальцев, пяточной шпоры. 10. Иссечение ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена. 11. Удаление поверхностно расположенных инородных тел после рентгенологического определения их локализации. 12. Рассечение ущемляющей кольцевидной связки при стенозирующем лигаментите (щелкающий палец). 13. Пластические операции при омозолелости пальцев стопы. 14. Операции по поводу фимоза. 15. Иссечение дермоидных кист, эпителиальных копчиковых ходов без явлений острого воспаления. 16. Лапароцентез при асците для эвакуации жидкости из брюшной полости. Секторальные резекции молочной железы по поводу доброкачественных опухолей, удаление железы при гинекомастии производят только при условии обеспечения срочного гистологического исследования удаленного препарата. Ряд перечисленных выше оперативных вмешательств производит ортопед-травматолог, если он есть в штате поликлиники. В крупных поликлиниках оборудуют специальную комнату под предоперационную, предназначенную для подготовки хирурга к операции. Здесь устанавливают две раковины для мытья рук с кранами-смесителями и подводом горячей и холодной воды. В шкафу хранят запасные хирургические инструменты. В относительно небольших поликлиниках предоперационная не предусмотрена. Для этой цели используют стерилизационную, которая располагается рядом с операционной и сообщается с ней окном для передачи стерильного инструментария. Здесь заливают дезинфицирующим раствором и моют использованные инструменты, стерилизуют и в кипятильниках (стерилизаторах) или в сухожаровых электрических шкафах. Стерилизационную можно использовать также и как материальную комнату, где производят заготовку марлевых салфеток, шариков, заполнение биксов перед автоклавированием, хранят запас операционного белья, растворов. Чистая перевязочная предназначена для проведения перевязок после чистых операций и для амбулаторного лечения ряда заболеваний и травм. Во время приема больных врач-хирург значительную часть рабочего времени проводит в перевязочной. Необходимо разделять больных с чистыми и гнойными ранами. При наличии одной перевязочной рекомендуется в начале делать перевязки больным с чистыми, а затем с гнойными ранами. Ни одна перевязка не должна производиться без участия врача. Оценка фазности раневого процесса, выбор антисептического раствора или применение протеолитических ферментов являются компетенцией врача.[2] В перевязочной производят следующие вмешательства: 1. Хирургическую обработку неглубоких ран мягких тканей, введение антибиотиков в окружающие рану ткани, наложение швов. 2. Вправление несложных вывихов после проведения анестезии. 3. Лечение ограниченных ожогов I — II степени без признаков нагноения: хирургическая обработка ожоговой поверхности, наложение повязки. 4. Катетеризацию или пункцию мочевого пузыря при острой задержке мочи. 5. Вправление головки или рассечение ущемляющего кольца при парафимозе. Кроме того, при тяжелых травмах и острых хирургических заболеваниях с критическим состоянием больных перед транспортировкой в стационар им оказывают в перевязочной неотложную помощь. 1. Выведение из терминальных состояний: восстановление проходимости дыхательных путей, наружный массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенное струйное введение плазмозаменителей. 2. Временную остановку наружного кровотечения с помощью жгута, наложением лигатуры или зажима на видимый в ране кровоточащий сосуд, тугой тампонадой раны марлевыми салфетками с ушиванием кожной раны над тампонами. 3. Противошоковые мероприятия при тяжелом травматическом шоке: новокаиновые блокады, транспортную иммобилизацию при переломах костей конечностей, таза, позвоночника; струйное вливание внутривенно плазмозаменителей, особенно перед предстоящей длительной транспортировкой. 4. Наложение герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе; пункцию или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; спирт-новокаиновую межреберную или паравертебральную блокаду при множественных переломах ребер. 5. Катетеризацию мочевого пузыря при его повреждении, травме спинного мозга; пункцию мочевого пузыря при разрыве мочеиспускательного канала и переполнении пузыря. Перевязочную оборудуют в комнате площадью не менее 15 м2 с естественной освещенностью 1:4. Требования по покрытию потолка, стен, пола и уборке перевязочной такие же, как в операционной. Для мытья рук в ней устанавливают две раковины с кранами-смесителями горячей и холодной воды. Оборудование и оснащение перевязочной может варьировать в зависимости от местных условий, преобладания той или иной хирургической патологии. |