хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Вторая фаза Начиная с 4-5-х суток - преобладающее влияние парасимпатической нервной системы. Основное значение приобретают соматотропный гормон, ацетилхолин--повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. Заживление ран - процесс репарации поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций. Три основных процесса 1. Образование коллагена фибробластами. Фибробласты актив макрофагами и интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса. 2. Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия из краев раны на ее поверхность. 3. Эффект тканевого стяжения, в определенной степени обусловленный сокращением миофибробластов, обеспечивает сокращение раневых поверхностей и закрытие ран. Фазы заживления ран I фаза - фаза воспаления (1-5-е сутки); Период сосудистых изменений. Спазм и расширение сосудов--- экссудация, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция--- развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей Период очищения раны от некротических тканей. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют мко и некрозы, осущ внеклеточный протеолиз, лизис и выделяют медиаторы восп. II фаза - фаза регенерации (6-14-е сутки); В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток до 6 мес). укрепление образующегося рубца и сокращ его размеров - формирование кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет. 105. Первая помощь при ранах. Первичная хирургическая обработка ран. Тактика и методика проведения ПХО. Первая помощь: 1) устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны; 2) предотвратить дальнейшее инфицирование раны. Борьба с угрожающими жизни осложнениями Наиболее тяжелыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов. · Кровотечения есть в другом вопросе · При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяют введение анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов · В случаях проникающих ранений грудной клетки (пневмоторакс) - окклюзионной повязки с использованием специальной стерильной прорезиненной ткани. · Эвентрация - наложить широкую асептическую повязку. Профилактика дальнейшего инфицирования при оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным антисептическом, удаляют загрязнения с окружающего кожного покрова. Затем следует смазать края раны 5% спиртовым раствором йода и наложить асептическую повязку (давящую) Кроме обработки раны применяют транспортную иммобилизацию (др вопрос) По степени инфицированности выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицированных (ПХО) и гнойных ран (ВХО). Лечение операционных ран начинается на операционном столе (создание условий для заживления ран первичным натяжением) В операционной ране создаются условия для заживления первичным натяжением: профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране нет инород тел и некроза. В конце операции края раны сближают и накладывается шов. Если возможно скопление экссудата - оставляем дренаж. Завершаем наложением асепт повязки. После наложения швов на глубокую рану конечности целесообразна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты (покой и ускор заживления). Антибиотикопрофилактика - введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после нее. Лечение свежеинфицированных ран При большинстве свежеинфицированных - задача предупреждения инфекции (нагноения) и создание условий заживления - первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. ПХО - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном проведении следующих этапов: 1) рассечение раны; 2) ревизия раневого канала; 3) иссечение краев, стенок и дна раны: удаления некроза, инородных тел, инфицир раневой поверх-ти. Рекомендуют 0,5-2,0 см, но учитывается характер раны. Рана становится резаной и стерильной 4) гемостаз; 5) восстановление целостности поврежденных органов и структур (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей) –желательно во время ПХО но не обязательно; 6) наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Ушивание раны ♦ Послойное зашивание раны наглухо (маленькие, малоинфицир, раны на лице) ♦ Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) если высок риск развития инфекции ♦ Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений: - поздняя ПХО;- загрязнение землей;-массивное повреждение - сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сд);- локализация на стопе ;- пожилой Основные виды ПХО В зависимости от давности раны: раннюю, отсроченную и поздн ПХО. ♦ Раннюю ПХО производят в срок до 24 часов с момента раны, она включает все основные этапы, ее обычно заканчивают наложением первичных швов. ♦ Отсроченную ПХО выполняют с 24 до 48 часов. Отличиями от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения аб и оставлением раны незашитой с последующим наложением первично-отсроченных швов. ♦ Позднюю ПХО производят позже 48 часов. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. Не зашивать и курс аб. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20-е сутки, когда рана полностью покроется грануляциями Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие глубокой случайной раны в сроки до 48-72 часов с момента нанесения. Противопоказания 1. Признаки развития в ране гнойного процесса. 2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени). Виды швов Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением. Первично-отсроченные швы накладывают, при стихании воспал после ПХО, на 1- 5-е сутки. Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением,для ускор заживл). Ранние (на 6-21-е сутки) и поздние вторичные швы необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити. (наложение производят после 21-х суток). Для ускорения заживления гранулирующей раны можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. 106.Лечение ран. Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса.  При угрозе развития грубых рубцов, например, после обширных гнойных процессов, могут использоваться различные ферментные препараты, такие как лидаза, комплексы коллагенолитических протеаз (ферменкол). Они вводятся путем инъекций в область раны, при помощи фоноили электрофореза или могут наноситься в виде аппликаций. 107. Огнестрельная рана, особенности. Принципы лечения огнестрельных ран и минно-взрывных ранений. Вызывается снарядами огнестрельного оружия (пуля, дробь, осколки мин, снарядов, гранат и т.д.). отличиями от всех ран: 1) наличие трех зон повреждения; (при остальных ранах – две зоны) ♦ 1-я зона - раневой канал. ♦ 2-я зона - зона прямого травматического некроза. ♦ 3-я зона - зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, в которых нарушен метаболизм и повреждены клеточные структуры. 2) сложный анатомический характер повреждений; При огнестрельных ранениях часто возникает повреждение нескольких полостей организма (например, грудной и брюшной полостей). Часто возникают оскольчатые переломы костей, При повреждении внутренних органов могут возникнуть их разрывы, массивное размозжение стенок. 3) высокая степень инфицирования; Огнестрельные ранения очень часто осложняются развитием инфекции. Лечение огнестрельных ран имеет несколько принципиальных отличий. При выполнении ПХО, иссечение производят в большем объеме. Все инородные тела стараются удалить. Исключение составляют пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов: их можно не извлекать. В дальнейшем под прикрытием антибиотикотерапии они инкапсулируются и не приносят большого вреда организму. Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому по окончании ПХО раны первичные швы не накладывают, используют первично-отсроченные или вторичные швы. Большое значение имеет адекватное дренирование. Оксигенация окружающих тканей, позволяющая уменьшить зону некроза, Общее лечение отличается только усилением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, что необходимо при большом объеме некротизированных тканей. 108.Ожоги. Термические ожоги. Определение площади и глубины ожога. Определение тяжести ожога (индекс Франка). Ожог - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов: 1) термические; 2) химические; 3) электрические; 4) лучевые. Термические ожоги При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов. -Температура воздействия -Теплопроводность предмета, -Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьезнее повреждения. -Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога. Определить площадь ожогов. правило «девяток»:площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет: голова и шея 9%, верхняя конечность 9%, передняя поверхность туловища 18%, задняя поверхность туловища 18%, нижняя конечность 18% (бедро 9%, голень и стопа 9%), наружные половые органы 1% «правило ладони»: В соответствии с ним площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Метод Б. Н. Постникова: предложил накладывать на обожженную поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога. По глубине поражения Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе. I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отеком кожи. II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени: Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы; Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку. IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей). Для определения глубины: Метод с применением красителей. Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по Ван Гизону. Неповрежденная кожа и ее участки с ожогами I-II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При ожоге Ша степени цвет желтоватый, при глубоких поражениях - ярко-желтый. Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 минут равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются. Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах служат правило «сотни» и индекс Франка. Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы: ♦ до 30 - прогноз благоприятный; ♦ 31-60 - прогноз относительно благоприятный; ♦ 61-90 - прогноз сомнительный; ♦ 91 и более - прогноз неблагоприятный. 109.Термические ожоги. Клиника, диагностика, первая помощь. Изменения в тканях и клиническая картина при ожогах Местные изменения, происходящие при ожогах, можно представить в следующей последовательности: ♦ первичные анатомические и функциональные изменения от действия термического агента; ♦ реактивно-воспалительные процессы; ♦ регенерация. Степени ожогов Ожог I степени - характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отек кожи и боль. Ожог II степени - Поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы выражается покраснением кожи, ее отеком и образованием тонкостенных пузырей, наполненных серозной жидкостью за счет расширения капилляров и нарушения их проницаемости. Ожог III степени - Характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойнодемаркационное воспаление в ране, за счет него некроз отторгается, рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходят эпителизация и рубцевание. Для ожога Ша степени характерно сочетание экссудации и некроза. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Изменения при глубоком ожоге Шб степени проявляются в виде образования плотного сухого струпа коричневого цвета Ожог IV степени - При таких ожогах образуется различной толщины и плотности коричневый или черный ожоговый струп. Диагностика Определение нарушения кровообращения. -Метод надавливания. -Метод тетрациклиновой флюоресценции -Метод термометрии Метод надавливания. В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения 1. Зона гиперемии. (для поверхностных ожогов) При надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет. 2. Зона стаза. (для ожогов Шб и IV степеней) 3. Зона полного отсутствия кровообращения. (при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза). Определение болевой чувствительности Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96% спиртом. Еще один способ - эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль, и волосы выдергиваются с трудом - поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно. Первая помощь. 1. Прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нужно вынести из огня, снять с поверхности раскаленные предметы и т. д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога. 2. Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждение тканей продолжается. Это связано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэтому охлаждение - обязательный компонент оказания первой помощи. Его достигают с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводят в течение 10-15 минут. 3. Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожженных частей тела и накладывают асептическую повязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают вазелином. 4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (тримеперидин, морфин) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (декстран, желатин). Пострадавшего необходимо согреть: укутать, дать выпить теплый чай, полезно также обильное щелочное питье. После оказания первой помощи необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение. |