хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Пункция плевральной полости является основным лечебно-диагностическим мероприятием у пострадавших с подозрением на гемо- и пневмоторакс. Судить о прекращении кровотечения в плевральной полости можно с помощью пробы Рувилуа – Грогуара: если полученная при пункции кровь сворачивается в шприце или пробирке, кровотечение продолжается; Пункция перикарда проводится при подозрении на тампонаду сердца. Торакоскопия показана при закрытых повреждениях Основные принципы лечения повреждений груди. У пострадавших, перенесших костно-травматические повреждения грудной клетки применяются различные виды новокаиновых блокад. Дренирование плевральной полости показано больным с некупируемым плевральными пункциями пневмотораксе, а так же при гемотораксе без признаков продолжающегося кровотечения. При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воздуха. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют Оперативное Тороакотомия показана больным с продолжающимся кровотечением в плевлальную полость, не купирующимся дренированием клапанном пневмотораксе, а также при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, диафрагмы и легкого. При завершении торакотомии плевральную полость дренируют. Лечение переломов ребер при множественных, окончатых переломах и при флотации переднего участка грудной стенки ---методы скелетного вытяжения за грудину и мягкие ткани грудной стенки. Экстраплевральный остеосинтез показан больным с окончатым переломом ребер и флотацией. Всем больным с открытыми ранениями грудной клетки в стационаре производится первичная хирургическая обработка раны. Первая помощь при травме грудной клетки В первую очередь пострадавшего необходимо уложить на спину, желательно, чтобы он опирался на руки - так ему легче дышать. Сделайте все, чтобы облегчить пострадавшему дыхание - расстегните одежду, освободите ремень и другие предметы одежды, затрудняющие дыхание. Если рана открытая, то ее необходимо прикрыть стерильной, воздухопроницаемой повязкой. Успокойте пострадавшего. Разговаривайте с ним, попытайтесь уговорить его (несмотря на его страх) дышать спокойно. Следите за тем, чтобы пострадавшему не было холодно. При необходимости укройте его одеялом. Травмы грудной клетки (особенно если поврежденыи легкие) относятся к серьезным травмам, поэтому как можно скорее вызовите скорую помощь. При травме грудной клетки телу пострадавшего нельзя придавать позу «перочинного ножика» (т. е. укладывать больного горизонтально, приподняв его ноги). Пострадавшему надо придать полусидячее положение, можно уложить на бок. Однако если пострадавший хочет сидеть или лежать в какой-то другой позе, то Вы можете помочь ему принять желаемую позу. 88. Пневмоторакс. Виды пневмоторакса. Этиопатогенез, клиника, первая помощь. Принципы лечения. Пневмото́ракс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Этиологическая классификация -Самопроизвольный (спонтанный) — внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость: · первичный — при отсутствие клинически значимой лёгочной патологии, · вторичный — осложнение существующей лёгочной патологии (туберкулёз, эмфизема лёгких и т. д.). -Травматический — при повреждении грудной клетки: проникающая травма грудной клетки, тупая травма грудной клетки. -Ятрогенный — осложнение после лечебного или диагностического вмешательства: Виды пневмоторакса Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, Симптомы Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема. Диагностика Рентгенологическое изображение пневмоторакса. Пневмоторакс на КТ. Лечение Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки. Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберьи по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю ребра). Квалифицированная помощь Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной или выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»), либо создают систему активной аспирации Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс ( путём герметичного ушивания раны), после чего проводят упомянутые выше процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости. 89. Спонтанный пневмоторакс. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Самопроизвольный (спонтанный) — внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость: · первичный — при отсутствие клинически значимой лёгочной патологии, · вторичный — осложнение существующей лёгочной патологии (туберкулёз, эмфизема лёгких и т. д.). Патогенез. При возникновении пневмоторакса повышается внутриплевральное давление, происходит коллабирование легкого, в результате чего нарушается его вентиляция и снижается сердечный выброс за счет уменьшения притока крови в малый круг. Тяжесть состояния больного зависит от вида пневмоторакса и от степени повреждения легкого. Различают 3 вида спонтанного пневмоторакса: 1. Открытый. 2. Закрытый. 3. Напряженный (клапанный). Симптомы Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема. Диагностика Рентгенологическое изображение пневмоторакса. Пневмоторакс на КТ. Лечение Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки. Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберьи по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю ребра). 90. Гемоторакс. Этиопатогенез, клиника, первая помощь. Принципы лечения. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого или грудной стенки. Этиология: Под травматическими причинами - ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого и тд. Ятрогенными факторами - осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен. Патогенез Компрессию легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону--- уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики--- развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков---В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры. Клиника При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка. При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. При тяжелом гемотораксе: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др. Диагностика-рентген (горизонтальный уровень жидкости), пункция, УЗИ. Лечение С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков, протеолитических ферментов. Хирургическое лечение гемоторакса (торакотомия) показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов. 91.Понятие о водных средах и осмолярности биологических жидкостей организма человека. Водные среды организма человека. В организме взрослого человека общее количество воды составляет около 50-60% массы тела и распределено на: внутрикл. и внекл. сектор Внутриклеточная вода (40% массы тела) является основным компонентом протоплазмы клеток. В ней отмечается высокий уровень калия и низкий уровень натрия, что связанно с работой калиево-натриевого насоса. Вода, поступающая в клетку, включается во все биохимические процессы и через 9 - 10 суток выделяется в виде обменной воды. Внеклеточная вода (20% массы тела) омывает клетки и является транспортной средой для различных метаболических субстанций. Внутрисосудистое пространство (5% массы тела) представлено водой плазмы и служит средой для форменных элементов крови. Наиболее мобильна в обменных процессах и отличается высоким содержанием белка (70 - 80 г/л), что определяет онкотическое давление. Интерстициальное пространство (15% массы тела) является связующим звеном между внутриклеточным и внутрисосудистым секторами и состоит из межклеточной жидкости и лимфы. Через него в клетки поступают электролиты, кислород, питательные вещества, и происходит обратное их движение к выделительным органам. Трансцеллюлярное пространство (1% массы тела) представлено жидкостью, содержащейся в замкнутых полостях (ЖКТ). Объем данной части внеклеточного сектора меняется в зависимости от характера и количества пищи, состояния выделительных органов. 92.Потери жидкости и патологические перемещения их в организме. Элементы контроля водного и элекролитного баланса Патологическое перемещение: Внешние потери жидкости (полиурия, рвота, диарея, и тд.) Внутренние перемещения жидкостей обусловлены: · изменениями осмолярности жидкостных сред, возможны при развитии отеков в операционных, зоне ожога, травмированных и инфицированных областях (накопление жидкости в плевральной полости при плеврите), · образование трансцеллюлярных бассейнов в жкт (при непроходимости), при этом происходят и значительные потери белков. Область человеческого тела, куда временно перемещается жидкость, принято называть «третьим пространством» Потери жидкости -Гипотоническая дегидратация Причины: сильное потоотделение, рвота и понос, промывание желудка водой, полиурическая стадия ОПН, надпочечниковая недостаточность, длительный прием диуретиков и слабительных Клиника: слабость, головокружение, головная боль (потеря до 9 ммоль/кг Na); гипотония без жажды, металлический прифкус во рту, упорная рвота, заторможенность (потеря 9-12 ммоль/кг Na).; цианоз, потеря сознания, «дегидратационная гипертермия», судороги, коллапс (потеря 12 – 21 ммоль/кг). Патофизиология: возникает при потреблении жидкостей, бедных электролитами и в случае значительного образования эндогенной воды (при преобладании катаболизма) Лечение: компенсация дефицита натрия -Изотоническая дегидратация Причины: рвота, диарея, тонкокишечная непроходимость, перитонит, ожоги, кровопотеря, длительный прием диуретиков Клиника: ортостатическая гипотония, слабость, головокружение (до 2 л воды) гипотония лежа, апатия, тахткардия, тошнота, рвота. (до 4 л воды), коллапс, нарушение сознания (дефицит 5-6 литров воды) Патофизиология: при изотонической дегидратации преимущественно страдает внеклеточное пространство. На первом плане стоят нарушения кровообращения. Терапия: основная инфузионная среда – изотонические солевые растворы. -Гипертоническая дегидратация Причины: недостаточное поступление жидкости, потеря жидкости Клиника: жажда, слабость, апатия, беспокойство, сухость кожи, сухой красный язык, затрудненное глотание, гипертер-мия, олигоурия, падение ударного объема сердца , затемнение сознания, судороги, кома Патофизиология: высокое коллоидно-осмотическое давление в сосудистой системе, преимущественное поражение клеток и интерстициальной ткани Терапия: внутривенное введение 5% раствора глюкозы. Показатель эффективности лечения – снижение концентрации натрия плазмы до 140 ммоль/л, увеличение диуреза Элементы контроля водного и электролитного баланса • Поступление воды (суточная потребность -1000-2500 мл) • Диурез (60 мл/ч или 1500-2000 мл/сут.) • Клинические признаки • Внешний вид языка • Тонус глазных яблок • Масса тела • Изменения АД и пульса • Отеки и влажные хрипы в легких • Исследование ОЦК 93.Лечение водно-электролитных расстройств. Понятие об инфузионной терапии. Выбор метода инфузионной терапии. Показания к проведению, возможные осложнения. Инфузионная терапия- метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма, При проведении инфузионной терапии необходимо: 1. Количественно оценить недостаток или избыток воды и электролитов. 2. Рассчитать потребность в воде и электролитах, исходя из дефицитов. 3. Определить последовательность введения инфузионных растворов. 4. Определить длительность инфузионной терапии. 5.Оценивать эффективность лечения по лабораторным и инструментальным данным. Выбор метода: метод «восстановления суточных потерь» и метод «восстановления дефицитов». 1.«восстановления суточных потерь» - основан на соответствии объема инфузионной терапии объему всех потерь жидкости за предыдущие сутки. Для этого, наблюдая за больным, определяют все видимые потери, рассчитывают по формулам объем предполагаемой инфузии, а по таблицам состава биологических сред ориентировочно судят о количестве выделенных ионов. Vит = ЖП + ЖВО + ЖТПП Жидкость поддержания - это минимальный объем жидкости, который необходим для осуществления основных метаболических процессов организма в состоянии полного функционального покоя. ЖП = 30 - 40 мл/кг массы тела В дальнейшем ЖП рассчитывают, суммируя объёмы жидкостей, теряемых больным. Жидкость возмещения обезвоживания - это объем, который необходимо перелить больному для восполнения предшествующих потерь жидкости. ЖВО (мл) = % дегидратации х масса тела х10 Жидкость текущих патологических потерь учитывает потери, которые происходят в настоящий момент (секвестрация в «третье пространство», потери по дренажам, диарея, рвота) • 2.«восстановления дефицитов». доступными методами определяют ОЦК, водные пространства организма и ионный состав средств. Затем устанавливают фактические дефициты жидкости и солей и определяют объем и состав инфузионных средств Дефицит воды (л) = (1 - 40гематокрит) х 20% массы тела (кг) Дефицит электролитов (ммоль/л) = (Кнорм (ммоль/л)- Кфакт (ммоль/л)) Показания • Острая гиповолемия (снижение ОЦК, спазм сосудов почек, тканевая гипоксия, ацидоз) • Ограничение поступления жидкостей (дегидратация, гиперосмолярность плазмы, олигоурия, увеличение концентрации мочевины крови, Na+ и хлора. Падение ОЦК, МОС, АД, гипоксемия) • Изменение объема внеклеточной жидкости (дегидратация, снижение уровня Na+ и К+, увеличение мочевины крови; увеличение объема внеклеточной жидкости ведет к асциту, отекам, снижению белка плазмы, расстройствам сердечной деятельности) • Изменение объема внутриклеточной жидкости (клеточная дегидратация – жажда, гипотензия, олигоурия; клеточная гипергидратация – судороги, кома. • Форсированный диурез (опасность дегидратации и дефицита солей) • Олигоурия (задержка продуктов метаболизма, гиперкалемия, ацидоз) • Нарушения газообмена Осложнения инфузионной терапии. 1. Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред (гематомы) 2. Осложнения как последствия измененного гомеостаза: (водная интоксикация) 3. Специфические осложнения: (анафилакт шок) 4. Осложнения при переливании крови. 5. Перегрузка кровообращения - возникает при введении избыточного количества 6. Отек легких возникает 7. Анафилактический шок |