хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
94.Переломы. Классификация, этиология, патогенез. Регенерация переломов. Переломом называют нарушение целостности кости. Классификация 1. По происхождению переломы условно разделяют на врожденные (внутриутробные аномалии или пороки развития; акушерские) и приобретенные. Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы: травматические и патологические. • Травматические переломы происходят, когда сила механического воздействия превосходит прочность изначально неповрежденной кости. • Патологические переломы связано с предшествующим поражением кости патологическим процессом 2. По наличию повреждения кожного покрова переломы подразделяют на открытые и закрытые (без нарушения целостности кожи и слизистых оболочек называют). • Особую группу из категории открытых составляют огнестрельные переломы. Их особенностью является более обширное повреждение костей и мяг тк 3. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными (когда линия перелома проходит через весь поперечник кости) и неполными (поверхность излома не затрагивает весь поперечник кости) 4. По направлению линии излома кости различают поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, отрывные, вколоченные, компрессионные переломы. 5. В зависимости от отсутствия или наличия смещения (по ширине, длине, ротационное) 6. В зависимости от анатомического отдела поврежденной кости переломы бывают диафизарными, метафизарными и эпифизарными. 7. Переломы могут быть одиночными и множественными. 8. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые (одна кость) и сложные переломы. 9. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные (кровотечение, шок, поврежд внутр орг. И тд) переломы. 10. При сочетании перелома конечности с повреждением любой другой анатомической области говорят о сочетанной травме (политравме). Регенерация костной ткани Различают два вида регенерации: физиологическую и репаративную. Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости. Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции. Источники и фазы репаративной регенерации Восстановление костной ткани происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции врастающих сосудов). Выделяют четыре фазы репаративной регенерации. 1-я фаза - катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов. 2-я фаза - образование и дифференцировка тканевых структур. 3-я фаза - образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани). 4-я фаза - полное восстановление анатомо-физиологического строения кости. Виды костной мозоли • периостальная (наружная); ♦ эндостальная (внутренняя); ♦ интермедиарная; ♦ параоссальная. Виды сращения перелома Первичное сращение Если костные отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, регенерат не травмируется и хорошо кровоснабжается, репаративная регенерация начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью. Вторичное сращение Сохраняющаяся подвижность костных отломков неизбежно сопровождается травматизацией и нарушением микроциркуляции. При таких условиях регенерат замещается вначале хрящевой тканью, которой требуется меньше оксигенации и бав. Впоследствии эта хрящевая ткань замещается костной. 95.Переломы. Клиника, диагностика, первая помощь при переломах. Переломом называют нарушение целостности кости. Абсолютные и относительные признаки перелома Абсолютные признаки перелома (может не быть ни одного при вколоченных переломах) 1) деформация в месте перелома; 2) патологическая подвижность; наличие движений вне зоны сустава 3) крепитация костных отломков (характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков) Относительные признаки перелома -Болевой синдром всегда сопутствует переломам костей. -Наличие гематомы -Для перелома весьма характерно укорочение и вынужденное положение конечности. -Нарушение функции Подтверждение диагноза (перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования. Особое внимание уделяют целостности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет обнаружить зону перелома. Также необходимо уточнить другие рентгенологические характеристики (точная локализация, характер смещения костных отломков, полностью проследить линию перелома и др.). Первая помощь Остановка наружного кровотечения-Временных способов остановки кровотечения (давящая повязка, жгут) Обезболивание-На догоспитальном этапе---внутримышечного введения наркотических (промедол) или ненаркотических анальгетиков (стадол) Инфузионная терапия-Обычно используют инфузию средне- и высокомолекулярных кровезаменителей (полиглюкин). Наложение асептической повязки- При повреждении кожного покрова следует наложить на рану асептическую повязку без обраб антисепт. (остановка кровотечения, предотвр инфекции) Транспортная иммобилизация Транспортная иммобилизация - это обеспечение неподвижности поврежденной анатомической области или ее сегмента на время перевозки пострадавшего (раненого). Назначение (задачи) транспортной иммобилизации: ♦ обеспечение покоя поврежденному сегменту, быстрота выполнений ♦ предотвращение смещения костных отломков; вторичного повреждения сосудов, нервов и других мягких тканей; вторичного кровотечения; развития и распространения раневой инфекции; ♦ уменьшение боли Средства транспортной иммобилизации: 1) Аутоиммобилизация – бинтование поврежд конечности к здоровой или туловищу. 2) подручные средства - случайные предметы (щит, палки, доски, фанера, лыжи, картон и пр.), которые можно использовать для иммобилизации при отсутствии штатных средств. 3) штатные (табельные) - представляют собой стандартные средства, изготовленные промышленным методом, \ К основным видам стандартных транспортных средств относятся: - иммобилизационные носилки - представляют собой пластиковый щит во весь рост человека с несколькими ремнями для фиксации пострадавшего. - лестничная шина (типа Крамера) - Из нескольких лестничных шин можно собрать конструкции для иммобилизации других анатомических областей, например головы, шеи, таза и др. - шина Еланского - используется при повреждениях головы, шеи, верхнего грудного отдела позвоночника; - шина Дитерихса - одновременно производить вытяжение по оси конечности, которое обеспечивается тягой за специальную «подошву» с закруткой, уравновешивает сокращение мышц и препятствует дальнейшему смещению костных отломков. Особые способы транспортировки В случае травмы позвоночника транспортировку осуществляют на иммобилизационных носилках или на щите в положении на спине; при наличии мягких носилок - в положении на животе. При переломах костей таза пострадавшего укладывают на спину на иммобилизационные носилки или щит, а под сведенные и связанные бинтом или ремнем колени подкладывают большой валик. В случае отсутствия штатных или подручных средств иммобилизацию осуществляют методом фиксации (прибинтовывание) поврежденной нижней конечности к здоровой, а верхней конечности - к туловищу пострадавшего. 96. Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение Основан на постепенном вытяжении периферического костного отломка при расслаблении мышц поврежденной конечности и на возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата. Применение при диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, когда не удается устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение противопоказано. Общие принципы По способу фиксации тяги: -лейкопластырное вытяжение (фиксация груза лейкопластырем-дети), -скелетное вытяжение (через отломки проводят спицы, к которым фиксируются специальные скобы, за которые осуществляют тягу с помощью груза и системы блоков) Для осуществления тяги за отломок обычно используют спицы и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе. Точки подведения спиц:. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток. Лечение. врач ежедневно контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентген исслед- Если при этом репозиция еще не достигнута, следует изменить величину груза и (или) направление тяги-когда удается добиться правильного сопоставления отломков, вес уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75 % от первоначального груза- Еще раз производят рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков осуществляют вытяжение с уменьшением груза до 50 % от первоначального веса либо используют другие способы иммобилизации. Достоинства и недостатки метода Достоинства: постепенность, точность репозиции. Возможность следить за состоянием конечности. Совершать определенные движения в суставах. Возможность лечения ран, использование физиотерапевтических методик, массаж. Недостатками скелетного вытяжения являются: инвазивность; сложность применения метода; необходимость стационарного лечения и вынужденного длительного положения пациента в кровати. 97.Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Остеосинтез. Остеосинтез Оперативное лечение переломов включает две методики: 1) классический остеосинтез; 2) внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Классический остеосинтез Общие принципы и виды При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию (сопоставление обломков). Фиксацию отломков производят также во время операции (с помощью различных металлических конструкций). При их расположении внутри мозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости - экстрамедуллярным. Для осуществления интрамедуллярного - используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Для экстрамедуллярного ---проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. Металлические конструкции неизбежно приводят к нарушениям микроциркуляции и обменных процессов, поэтому их целесообразно удалять после сращения перелома. При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функции конечности в последние десятилетия широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов. Показания к оперативному лечению Абсолютные ♦ открытые переломы длинных костей; ♦ повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов; ♦ интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы); ♦ формирование ложного сустава ♦ неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции. Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты (Неудача закрытой репозиции) Достоинства и недостатки метода Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация. Недостатки метода непосредственно связаны с его инвазивностью. 98.Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Компрессионно-дистракционные способы лечения (аппарат Илизарова и др.) Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез Общие принципы через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных направлениях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов (аппараты типа Илизарова, Гудушаури и др). После наложения аппарата, дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками (репозиция+иммобилизация). В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли. После этого возможно осуществлять постепенную их дистракцию (удлиннение кости). Показания Показания: сложные переломы длинных костей; выраженное смещение костных отломков; возникновение раневой инфекции в зоне перелома; переломы с замедленной консолидацией; образование ложного сустава; необходимость удлинения кости. Достоинства и недостатки метода Достоинства метода позволяют: ♦ прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости ♦ точно сопоставлять костные отломки, ♦ осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов; ♦ удлинять кость при необходимости; ♦ наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов; ♦ в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение. Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, Наиболее частыми осложнениями метода являются: поврежд сосудов и нервов, инфекция. |