хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Лечение: • Удаление источника эндогенной интоксикации. К данному методу относятся все способы удаления очага инфекции, то есть инвазивные пути санирования. Любое оперативное пособие, направленное на удаление первичного очага должно быть завершено дренированием. • Усиление биологических барьеров, сдерживающих проникновение токсинов за пределы источника. К данному методу относится использование иммунокоррегирующей терапии. • Нивелирование механизма распространения токсинов и продуктов полураспада через кровь и лимфу и этап 4 - стимуляция механизма вывода токсинов из кровотока в лечении эндогенной интоксикации можно объединить в один комплекс, составляющие которого дополняют и усиливают друг друга. Сюда относятся такие методики как инфузионная терапия, форсированный диурез, антибактериальная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации. Методы экстракорпоральной детоксикации. К ним прибегают, когда интракорпоральные методики, которые были перечислены выше не дают положительных результатов и продолжают нарастать симптомы эндогенной интоксикации. К этим методам относят: лимфосорбцию, гемодиализ, различные модификации лечебного плазмафереза. • Симптоматическая терапия. Помимо вливания разнообразных инфузионных сред в послеоперационный период немаловажное значение имеет использование различных медикаментозных препаратов. 80. Травмы головы: классификация, основные симптомы, диагностика. Черепно-мозговая травма- повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. Травмы черепа делят на две основные группы: Закрытые ЧМТ: когда не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза и костей. Открытые ЧМТ: имеются переломы костей черепа с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). -проникающие - при нарушении целостности твердой мозговой оболочки -не проникающие: без нарушения ее целостности. Клиническая классификация ЧМТ: 1. Травматическое повреждение покровов черепа (выделяют ранения мягких тканей с повреждением кожных покровов, апоневроза, надкостницы) 2. Переломы черепа Различают трещины черепа, дырчатые, оскольчатые и вдавленные переломы. По локализации разделяют переломы свода, основания и парабазальные. 3. Сотрясение головного мозга-- симптомокомплекс нарушений функций головного мозга без очаговых выпадений и патологических изменений, сопровож амнезией 4. Ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)--отличается от сотрясения наличием участков местного повреждения вещества мозга 5. Сдавление мозга.- под действием внутричерепных гематом, вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, при массивных ушибах головного мозга, сопровождающихся отеком вещества головного мозга 6. Внутричерепная гематома – ограниченное скопление крови в полости черепа в результате разрыва церебральных или оболочечных сосудов. Эпидуральные гематомы, субдуральные. Внутримозговые гематомы – развиваются в результате диапедеза в зоне контузионного очага. Внутрижелудочковые гематомы – образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через поврежденную стенку желудочка Диагностика ЧМТ (симптомы) · Общемозговые симптомы--нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), головная боль, рвота, ташнота, менингиальный синдром, головокружение. · Очаговые симптомы обусловлены непосредственным влиянием патологического процесса на структуры головного мозга--- местная головная боль в результате раздражения чувствительных черепных нервов. Различают очаговые симптомы раздражения – следствие ирритации тех или иных структур мозга и очаговые симптомы выпадения – результат разрушения соответствующих областей головного мозга. Дагностика 1) Пункционные методы. С целью исследования спиномозговой жидкости применяется люмбальная пункция. Для исследования ликвора из большой цистерны или при нисходящей миелографии используется субокципитальная пункция. Пункция желудочков головного мозга применяется с целью разгрузки желудочковой системы при окклюзии ликворных путей. 2) Специальных методов исследования на современном этапе главная роль отводится рентгенологическим, КТ, ультразвуковым и радиоизотопным методам (основана на способности радиоактивных соединений накапливаться в очаге кровоизлияния или некроза). 81. Тактика лечения больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Больные транспортируются в положении на боку или животе (профилактика аспирации) с холодным компрессом или пузырем со льдом на голове. Консервативная терапия при черепно-мозговой травме направлена на снятие внутричерепной гипертензии, предотвращение развития отека ГМ (дегидратация –маннит), снятия психомоторного возбуждения (аминазин, димедрол) , возможных судорог , сердечных и дыхательных расстройств, борьбе с травматическим шоком, повышения устойчивости мозга к повреждающим факторам (ноотропы); больные ограничиваются в приеме жидкости и строгий постельный режим. Хирургическое лечение ЧМТ проводится в основном при сдавлении головногомозга. Наложение диагностических фрезевых отверстий- позволяет определить локализацию внутричерепной гематомы, дренировать полость черепа и предотвратить нарастание симптомов сдавления жизненно важных структур и отек головного мозга. Декомпрессивная трепанация черепа - ликвидация сдавления мозга внутричерепной гематомой, а также отломками костей черепа. Костнопластической лобной трепанации с ушиванием твердой мсозговой оболочки, при стойкой ушной ликворее выполняется пластическое закрытие ликворной фистулы. 82.Повреждения живота. Классификация. Характеристика открытых и закрытых повреждений. Классификация Повреждения органов живота: закрытые и открытые (наличие раны). Все ранения делят на проникающие и непроникающие. По областям: изолированная травма (одна область) /сочетанная травма. Покол-ву поврежденных органов: одиночной/комбинированной травме. По колличеству ран в поврежденном органе: монофокальным/полифокальным. Характеристика закрытых и открытых Закрытые повреждения Этиология: прямого удара в живот, при падении с высоты, от сдавления тела при обвалах земли и разрушениях зданий, от действия взрывной волны. 1) Повреждение брюшной стенки (ушиб) - наблюдаются боли в животе и болезненность брюшной стенки, которые чаще всего ограничивается областью приложения силы. В отличие от повреждений внутренних органов имеется местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина-Блюмберга. 2) Повреждения полых органов. Различают ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа. Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы инфильтрирующие всю толщу стенки ушибленной кишки. В таких случаях весьма вероятно развитие ее некроза, перитониту. Разрывы: желудка встречаются довольно редко, двенадцатиперстная кишка повреждается в 2% случаев. Различают забрюшинные (характеризуются развитием забрюшинной флегмоны) и внутрибрюшинные (перитонит) повреждения кишки. Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем чаще нарушается целостность начальных и конечных ее отделов. Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1 % случаев, ее повреждения характеризуется развитием тяжелого калового перитонита. Прямая кишка хорошо защищена костями таза, однако возможны разрывы ее при падении, резком напряжении или ударе. 3) Повреждения паренхиматозных органов Различают повреждение паренхиматозных органов без нарушения целостности капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с ее повреждением (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). При повреждении органа без нарушения целости капсулы начальные симптомы скудны, иногда через 1-2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость 2х фазный разрыв) Повреждения целости капсулы могут быть весьма разнообразны - от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части органа. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут не проявляться. Большие разрывы опасны развитием кровотечения с массивной, угрожающей жизни кровопотерей. Повреждения селезенки: клиника определяется кровотечением. Коллапс - частый спутник повреждения селезенки. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает практически мгновенно. Для повреждения селезенки, кроме симптомов внутреннего кровотечения, характерны боли в области левого подреберья. Патогномоничным для внутрибрюшного кровотечения является симптом «Ваньки-встаньки». При смене больным положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно создает покой для поврежденной области. Поджелудочная железа вследствие глубокого расположения повреждается редко. Открытые повреждения Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большинстве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, почек сосудов. Проникающие ранения живота редко бывают изолированными. Чаще встречаются сочетанные повреждения органов. 83.Повреждения живота. Диагностика. Специальные методы исследования. ИЗОЛИРОВАННАЯ ТРАВМА 1-Признаки острой анемии, как следствия внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполнения, низкое АД, наличие патологических примесей(гематурия). 2- вздутия живота, ассиметрию его в результате выбуханий. 3- дыхательных экскурсий передней брюшной стенки. 4-Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность её при пальпации 5-положителен симптом Щёткина-Блюмберга. 6-в случае травмы живота с внутрибрюшным кровотечением отмечается болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при мягком животе (симптом Куленкампфа) 7-При перкуссии: Скопление жидкого содержимого в брюшной полости приводит к укорочению перкуторного звука в боковых отделах живота. 8- Травма внутренних органов как правило сочетается с отсутствием перистальтики кишечника СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ При наличии у больного сочетанных повреждений ценность клинических симптомов резко падает. Поэтому при сочетанной травме большую диагностическую ценность представляют объективные методы исследования (инвазивные и неинвазивные). РЕНТГЕНОГРАФИЯ брюшной полости в положении стоя обращают внимание наналичие свободного газа под куполами диафрагмы. (пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширения межпетлевых промежутков) –тратит много времени! УЗИ хорошо определяет свободную жидкость в брюшной полости, диаметр и перистальтику кишечника, подкапсульные гематомы в печени и селезёнке, травмы почки и поджелудочной железы. УЗИ мало что даёт в диагностике повреждений полых органов брюшной полости. Инвазивные методы диагностики: ЛАПАРОЦЕНТЕЗ и ЛАПАРОТОМИЯ при повреждении полых. 84. Повреждение живота. Объем оперативного вмешательства в зависимости от характера повреждений. Предоперационна подготовка Обычно используют противошоковые кровезаменители или солевые растворы при нормальных цифрах АД. Полиглюкин 400 мл., раствор Рингера до 1000мл., глюкоза 5% 500 мл.. При развившемся перитоните добавляем преднизолон 2-4мг/кг., контрикал до 100 тыс.ЕД в/в. Обязательна лапаротомия из срединного доступа. Ошибочно проводить лапаротомию путём расширения раны, так как провести достаточно полную ревизию брюшной полости из расширенной раны не всегда удаётся. После широкой лапаротомии выполняют ревизию органов брюшной полости. Необходимо в первую очередь найти и устранить источник кровотечения. Ранение печени необходимо ушить. Ранение селезёнки диктует необходимость в выполнении спленектомии. При повреждении тонкой кишки необходимо осмотреть прилегающие к ране участки кишки и убедится в их целостности. При повреждении нескольких близлежащих участков кишки ушивание их нецелесообразно. Необходимо выполнить резекцию всего участка тонкой кишки, на которой имеются несколько повреждений. При повреждении толстой кишки выполняют ушивание поражённого участка кишки и накладывают разгрузочную колостому. Вскрывают сальниковую сумку и осматривают поджелудочную железу. При полном разрыве железы в хвостовой части удаляют повреждённую часть, а просвет остающейся части ушивают наглухо. При повреждениях почки стараются выполнить сберегающую операцию: гемостаз, швы на паренхиму, дренирование околопочечной клетчатки. Абсолютными показаниями к нефректомии являются: отрыв почки от сосудистой ножки, разможжениепочки или глубокий разрыв её, повторное кровотечение. 85.Повреждения живота. Послеоперационное ведение ведение больных. Принципы интенсивной терапии. Послеоперационное лечениераненых с торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств. Послеоперационная терапия -Назогастральный зонд. -Наркотические анальгетики: промедол 4раза в/м. -Инфузионная терапия: р-р глюкозы 1000 мл., Рингера 500мл., гемодез 400мл..в/в. -С вторых суток стимуляция кишечника: натрия хлорид 10% - 40 мл. 2 раза в сутки, прозерин 0,05% 1 мл.- 3 раза в сутки в/м., убретит 1 мл 2 раза в/м., гипертоническая клизма или клизма по Огневу. \ -Гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к. -Антибиотикотерапия: цефалоспорины третьего покаления, гентамицин. 86.Травма грудной клетки. Классификация, характеристика открытых и закрытых повреждений. -Закрытыми повреждениями -при которых не нарушается целостность кожных покровов-делят на сотрясение, сдавление и ушиб. Сотрясение грудной клетки возникает при воздействии на человека взрывной волны. Состояние больных отличается высокой степенью тяжести - нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы. Клинически данная травма проявляется картиной развивающегося шока. У некоторых больных возникает рвота и кровохарканье (повреждение ткани легкого и раздр нервов). Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях. Внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену и сосуды головы и шеи-застойное кровоизлияние, выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Ушиб грудной клетки является следствием воздействия на нее тяжелого, быстро действующего агента, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости. Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают осложненные и не осложненные (легкие и плевра не повреждаются) переломы ребер. Клиника локальная болезненность, крепитация отломков, затруднение дыхания. При осложненных переломах ребер, болевой синдром резко выражен. Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Особое место занимают «окончатые» переломы ребер, когда линия переломов проходит с обоих сторон от грудины, напоминая контур бабочки—особо тяжелое состояние. Повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникает пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема (след вопросы) -Открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие. Непроникающие ранения могут быть осложнены вторичной инфекции или в случае открытых переломов ребер. Проникающие ранения -ранение париетального листка плевры.Среди проникающих ранений груди различают: без открытого пневмоторакса; с открытым пневмотораксом; с клапанным пневмотораксом. При проникающих ранениях могут быть повреждены сердце, легкие, сосуды, пищевод. При этих ранениях чаще наблюдается гемопневмоторакс. Опасность открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средостения, раздражению нервных окончаний что может вызвать кардиопульмональный шок. 87.Травма грудной клетки. Диагностика. Первая неотложная помощь. Тактика ведения больных. Диагностика повреждений груди Осмотр позволяет выявить характер дыхания, его частоту, симметричность участия в дыхании грудной клетки, флотацию участка грудной стенки, наличие ран и т.п. Пальпация: уточнить причину болевого синдрома (перелом—костная крепитаация), выявить или подтвердить наличие подкожной эмфиземы, определить интенсивность голосового дрожания. При перкуссии укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости в плевральной полости, ателектаза легкого, массивных инфильтративных процессах в легких. Тимпанит характерен для пневмоторакса. При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания. Воспалительные и инфильтративные процессы в легочной ткани проявляются при аускультации различными хрипами, шумом трения плевры и др. Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики повреждений груди. Основными рентгенологическими симптомами повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), гемо- и пневмоторакс, различные изменения бронхо-легочной структуры. |