хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
63.Лимфангит, лимфаденит. Клиника, диагностика, лечение. Лимфангит – острое или хроническое воспаление лимфатических стволов и капилляров, возникающее вторично, на фоне гнойно-воспалительных процессов. Клиника Лимфангит сопровождается гиперемией и болезненной припухлостью по ходу воспаленных лимфатических сосудов, отеками, регионарным лимфаденитом, высокой температурой тела (39—40°С), ознобами, слабостью. Диагностика лимфангита осуществляется на основе ультразвукового ангиосканирования, компьютерного термосканирования, выделения возбудителя из первичного гнойного очага. Лечение лимфангита включает санацию первичного очага, антибиотикотерапию, иммобилизацию конечности, вскрытие сформировавшихся абсцессов и флегмон. Лимфаденит – неспецифическое или специфическое воспалительное поражение лимфоузлов. Клиника Лимфаденит характеризуется местной болезненностью и увеличением лимфатических узлов, головной болью, недомоганием, слабостью, повышением температуры тела. Диагностика лимфаденита проводится с помощью сбора анамнеза и физикального обследования; этиология уточняется путем биопсии измененного лимфоузла. Лечение лимфаденита осуществляется с учетом выделенного возбудителя и включает антибиотикотерапию, физиотерапию. При формировании абсцесса или аденофлегмоны производится их вскрытие и дренирование 64.Тромбофлебит. Клиника, диагностика, лечение. Основные отличия от гнойных заболеваний. Тромбофлебит — воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба. Клиника Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж. Диагностика Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда. Проводятся инструментальные исследования, при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены. Лечение Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Назначают противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах. При выраженном местном воспалении рекомендована антибиотикотерапия. Показано эластичное бинтование пораженной конечности. Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия. Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази. Раннее хирургическое вмешательство исключает дальнейшее распространение процесса через коммуникантные вены на систему глубоких вен, сокращает сроки лечения и предупреждает переход заболевания в хроническую форму. Экстренное оперативное лечение показано при остром восходящем тромбофлебите вен голени и при первичной локализации тромба в области поверхностных вен бедра, поскольку в этих случаях увеличивается опасность развития тромбофлебита глубоких вен. 65.Мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение. МАСТИТ — воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Классификация: По течению все маститы разделяются на острые и хронические. С учетом характера воспаления острые маститы делятся на следующие формы: -серозный мастит,. -инфильтративный мастит, -абсцедирующий мастит, -флегмонозный мастит, -гангренозный мастит. Хронические маститы бывают гнойные и негнойные. Наиболее часто возбудителями мастита является стафилококк Предрасполагающие факторы к развитию мастита: -наличие трещин соска, -недостаточное соблюдение правил гигиены, -застой молока, -ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели после родов КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее часто мастит развивается через 1-2 недели после родов, хотя возможно его развитие и в более поздние сроки. Наблюдается увеличение и напряжение молочной железы, чувство тяжести. Сцеживание приносит значительное облегчение, а регулярное его осуществление позволяет полностью нормализовать ситуацию. Серозный мастит характеризуется тем, что на фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, становится болезненной при пальпации, но каких-либо очаговых изменений в ней не отмечается. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения. Появляются симптомы общей интоксикации: лихорадка до 38-39°С, озноб, слабость. Переход серозного мастита в инфильтративный, а затем в абсцедирующий, особенно при неправильном лечении происходит быстро (в течение 3-4 дней) и характеризуется усилением общих и местных проявлений: температура держится постоянно на высоких цифрах, нарастают все признаки интоксикации. Гиперемия кожи пораженной железы усиливается, в ней отчетливо пальпируется резко болезненный инфильтрат, а затем при расплавлении его в одном из участков появляется флюктуация. При флегмонозном мастите молочная железа резко увеличивается, кожа ее становится отечной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком. Возникает регионарный лимфаденит. Ухудшается общее состояние: температура достигает 40-41°С, наблюдаются потрясающий озноб, бледность, потливость, тошнота, рвота, плохой аппетит. Крайне тяжелое состояние развивается при гангренозном мастите. Эта форма наблюдается обычно при позднем обращении за медицинской помощью или при неадекватном лечении. Отмечается постоянная лихорадка до 40°С и выше, пульс — 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледны. Прогрессируют слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненная, пастозна. Кожа бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, а иногда отмечаются и зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Диагноз мастита основывается на характерных данных клинического обследования. Дополнительно кроме исследования крови проводится бактериологическое обследование молока из пораженной и здоровой молочных желез. В диагностически сложных случаях возможно применение термографии, ультразвукового исследования, маммографии. ЛЕЧЕНИЕ В зависимости от фазы развития мастита лечение может быть консервативным и оперативным. а) Лечение серозного и инфильтративного мастита лечение должно быть консервативным и включает в себя следующие мероприятия: -Возвышенное положение молочной железы. -Сцеживание молока. -Физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение железы, УВЧ). -Общая антибактериальная терапия. -Ретромаммарная новокаиновая блокада. б) Лечение абсцедирующего, флегмонозного и гангренозного мастита При всех деструктивных формах мастита показано хирургическое лечение. При абсцедирующем мастите разрез длиной 5-6 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном направлении, не доходя до ареолы по крайней мере на 1 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез — контрапертуру. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый или хлорвиниловый дренаж, тампоны. В послеоперационном периоде проводится местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны. 66.Панариций. Классификация, клиника, диагностика, лечение. ПАНАРИЦИЕМ называют острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой, сухожильный, костный, суставной, пандактилит. При этом первые четыре вида считают поверхностными формами панариция, а остальные — глубокими. При поверхностных формах, в отличие от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ограничивается местными мероприятиями. Клиника На начальных стадиях панариция отмечается покраснение, незначительный отек и слабые или умеренные болевые ощущения, возможно - жжение. Затем отек увеличивается, боли усиливаются, становятся интенсивными, распирающими, дергающими, лишающими сна. В области воспаления формируется гнойный очаг, который хорошо виден при поверхностных формах панариция. Формирование гнойника может сопровождаться слабостью, утомляемостью, головной болью и повышением температуры тела. Диагностика Диагноз выставляется на основании жалоб пациента и клинических симптомов болезни. Для определения формы панариция и уточнения локализации гнойника проводится пальпация пуговчатым зондом. Для исключения костного и суставного панариция выполняют рентгенографию. ЛЕЧЕНИЕ ПАНАРИЦИЯ а) Раннее применение хирургического лечения При определении показаний к операции по поводу панариция существует правило первой бессонной ночи: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце — его необходимо оперировать. б) Правило оперативного лечения панариция При операциях по поводу панариция следует соблюдать общее правило, сформулированное Ю. Ю. Джанелидзе, — правило трех «О». Обстановка — вмешательство должно выполняться в операционной, специальными малого размера инструментами, при хорошем освещении; пациент должен лежать, а его больная рука находиться на приставном столике; хирург оперирует сидя. Обезболивание — при вскрытии панариция используется проводниковая анестезия. Обескровливание — операцию выполняют после предварительного наложения жгута. в) Общие принципы консервативного лечения Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны (перевязки с наложением влажно-высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны и т. д.). При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотерапию, а при поражении костей и суставов — рентгенотерапию. Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериальная терапия. 67.Флегмона кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Флегмона кисти - это острое гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без четких границ. КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти: Кожа: -кожный абсцесс («намин»), -мозольный абсцесс. Подкожная клетчатка: -надапоневротическая флегмона ладони, -межпальцевая (комиссуральная) флегмона. Фасциально-клетчаточные пространства ладони: -подапоневротическая флегмона ладони, -флегмона срединного ладонного пространства, -флегмона тенара -флегмона гипотенара. Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти: -подкожная флегмона, -подапоневротическая флегмона. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ФЛЕГМОН КИСТИ а) Межпальцевая (комиссуральная) флегмона б) Флегмона срединного ладонного пространства в) Флегмона тенара Клиника Повышение температуры тела, нарушение функций воспаленных органов, при остром течении процесса могут наблюдаться лихорадочное состояние, боли в местах локализации инфекции и головные боли в результате общей интоксикации организма. ДИАГНОСТИКА ФЛЕГМОНЫ КИСТИ Главные признаки воспаления - повышение температуры, отек, покраснение и боль – поэтому достаточно легко идентифицировать флегмоны кисти. Если симптомы еще не явные и заболевание только начинается, врач, возможно, назначит некоторые анализы и дополнительные исследования, для уточнения диагноза. Такие как: общий анализ крови, УЗИ области воспаления. ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕГМОНЫ Поскольку кожа очень устойчива к распространению инфекции, она действует как барьер, часто не позволяя гною выйти наружу, заставляя его распространяться вглубь кисти. В таком случае, гною необходимо дать отток, выполнив операцию фасциотомию. 68.Острый гематогенный остеомиелит. Определение, классификация, этиология, патогенез. ОСТЕОМИЕЛИТ обозначают гнойный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости как органа: костный мозг, собственно кость и надкостницу. Гематогенный остеомиелит представляет собой весьма тяжелое заболевание, которым, как правило, заболевают дети и подростки, причем мальчики приблизительно втрое чаще девочек. По различным статистическим данным больные гематогенным остеомиелитом составляют от 3 до 10% всех пациентов детских хирургических отделений. Поскольку в ряде случаев заболевание, переходя в хроническую форму, тянется многие годы, а иногда и десятки лет, больные гематогенным остеомиелитом нередко встречаются среди взрослых и даже пожилых людей. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТОВ 1.По этиологии. Остеомиелиты делятся на: неспецифические, вызываемые гноеродной микрофлорой; и специфические (туберкулезные, сифилитические, паразитарные и др.). 2.По путям проникновения в кость. Различают: гематогенный, когда инфекция поступает из отдаленных очагов (чаще, из носоглоточного кольца), по кровеносным или лимфатическим сосудам; негематогенный, вызываемый экзогенной инфекцией - при открытых переломах (травматический), операциях на костях (послеоперационный); переходный, развивающийся при переходе воспаления с мягких тканей или органов на кость. 3.По клиническому течению. Выделяют: острый, хронический, первично-хронический остеомиелиты. 4.По тяжести течения. Определяют: местную (легкую) форму, септико - пиемическую (тяжелую) форму, токсическую (адинамическую или «молниеносную») формы. ЭТИ0ПАТ0ГЕНЕЗ а) Этиология Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк, несколько реже — стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция. б) Патогенез 2 теории патогенеза гематогенного остеомиелита. 1.Эмболическая теория А.А.Боброва (1889) и Э.Лексера (1894), которая основана на том, что кровоснабжение костей производится тремя группами сосудов: эпифизарными, метафизарными и диафизарными. Сосуды между собой не анастамозируют, заканчиваются слепо, узкие, с замедленным кровотоком. При занесении гнойного эмбола из очага эндогенной инфекции в костный мозг, в нем создаются идеальные условия для формирования воспаления. 2.Аллергическая теория С.М. Дерижанова (1937). Основана на том, что при хроническом воздействии инфекции развивается сенсибилизация и аллергическая реакция замедленного типа, с формированием в костном мозге холодных очагов. При обострении инфекций, переохлаждении, травмах в них развивается острый гнойно-воспалительный процесс. 69.Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение. ОСТЕОМИЕЛИТ обозначают гнойный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости как органа: костный мозг, собственно кость и надкостницу. Гематогенный, когда инфекция поступает из отдаленных очагов (чаще, из носоглоточного кольца), по кровеносным или лимфатическим сосудам КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в первые дни общие симптомы настолько превалируют над местными. Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс или ушиб конечности. Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев заболевание течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней. Одновременно или несколько позже развития тяжелой интоксикации появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни нет. ДИАГНОСТИКА Основывается, прежде всего, на клинических данных, т. к. инструментальные исследования имеют эффективный результат в поздние сроки гнойного процесса. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать «маски» заболевания. Но такой быстро прогрессирующий синдром интоксикации, при маловыраженных местных проявлениях, в большинстве случаев могут давать только остеомиелит и сепсис. В стационаре, при диагностике гематогенного остеомиелита, тоже базируются на триаде: нетипичное течение «маски»; наличие малых местных проявлений; необъяснимый по причине синдром интоксикации. Наиболее доступным методом инструментального исследования является рентгенологический. При нем остеомиелит выявляется в виде симптомов: остопороз, периостит, поднадкостничный абсцесс, остеомиелитическая полость с наличием костных секвестров. Наиболее раннюю и достоверную информацию о наличии деструктивных изменений в кости дают: компьютерная или магнито-резонансная томография. Третьим доступным методом подтверждения диагноза является манометрия внутрикостного давления. ЛЕЧЕНИЕ а) Общее лечение 1. Антибиотикотерапия. С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. 2. Мощная дезинтоксикационная терапия. Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. 3. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия. б) Местное лечение С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния. |