хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
57.Принципы лечения сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности. Сепсис - это общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной резистентности организма, из-за снижения иммунитета, при постоянном или периодическом поступлении из местного очага инфекции в кровеносное русло микроорганизмов или их токсинов, с развитием синдрома интоксикации. Принципы терапии сепсиса. Лечение сепсиса I. Организационно-режимные мероприятия, обеспечение тщательного ухода за больным (санация полости рта, поддержание гигиены, профилактика пролежней), обеспечение полноценного питания пациенту. II. Этиотропная терапия (антибактериальная). Принципы: антибиотики назначается эмпирически (препараты широкого спектра действия) до прихода результатов антибиотикограммы выделенного возбудителя; далее назначаются к терапии препараты узкой направленности с учетом очага поражения и симптомов болезни. Санация первичного очага — удаление гнойный материал или дренирование местного очага инфекции (постоянный в/в или мочевой катетер, в брюшную полость, малый таз, паранефральное пространство). Повышение иммунологической активности макроорганизма — это применение специфических и неспецифических иммунопрепаратов, иммунокорректоров (с большой осторожностью) — антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, человеческий гамма-глобулин, пентаглобин, антиэндотоксиновая плазма. III. Патогенетическая терапия — направлена на детоксикацию организма, коррекцию нарушений гемостаза. Септический шок, характеризуется резким повышением АД, острой недостаточностью внутренних органов и приводящий к смерти пациента. Полиорганная недостаточность – это тяжелое общее патологическое состояние, которое характеризуется нарушением или отсутствием функционирования двух и более систем организма. Лечение Полиорганной недостаточности во многих случаях оканчивается смертью. Чтобы предотвратить летальный исход, важно своевременное и правильное лечение. В комплекс лечения срочно должны быть включены методы функциональной поддержки органов жизнеобеспечения: •водитель ритма •искусственная вентиляция легких •кардиотонические препараты и вазопрессоры Терапия включает методы экстракорпоральной элиминации токсичных веществ: •диализ •плазмаферез •гемосорбцию •гемофильтрацию и т.д. Эти методы следует применять, пока не восстановятся функции органов человека, и организм не будет в состоянии сам поддерживать собственный гомеостаз. 58.Фурункул и фурункулез. Клиника, диагностика, лечение. ФУРУНКУЛ — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы. В дальнейшем процесс переходит на окружающую соединительную ткань. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА а) Стадия инфильтрации .Процесс начинается с появления незначительного болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 часов в области устья волосяного фолликула появляется маленький желтый пузырек — пустула. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспалительных изменений (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии. б) Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он как бы поднимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истонченной кожицей начинают просвечивать серо-зеленые массы (гнойно-некротический стержень). Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома. Общие симптомы при фурункуле обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной лихорадкой. Постепенно кожица в центре инфильтрата расплавляется и некротические массы начинают отторгаться. в) Рубцевание После полного отторжения гнойно-некротических масс образуется небольшой тканевой дефект» замещающийся соединительной тканью и эпителизирующийся. (3) ЛЕЧЕНИЕ а) Местное лечение В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяется сухое тепло, физиотерапия (УВЧ), лазеротерапия. Довольно эффективно выполнение короткого пенициллино-новокаинового блока. При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать быстрейшему его отторжению. б) Общее лечение Общее лечение обычно не требуется. Исключение составляют фурункулы на лице, осложненные фурункулы, а также фурункулы на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях дополнительно проводится терапия антибиотиками, используются противовоспалительные средства, УФ-облучение крови. ФУРУНКУЛЕЗ Фурункулезом называют состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы, при этом часто они находятся в разных стадиях процесса, а иногда последующие развиваются после заживления предыдущих. Лечение каждого фурункула проводится по обычной методике. Кроме того, обязательной является тщательная санация кожного покрова, общая антибактериальная терапия, а также иммунокоррекция. Наибольшее распространение получили такие методы, как УФ- и лазерное облучение крови, использование левамизола, Т-активина, антистафилококкового иммуноглобулина, а в тяжелых случаях при неэффективности других мероприятий — ронколейкина, интерферонов и др. 59.Карбункул. Клиника, диагностика, лечение. КАРБУНКУЛ — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В начальной стадии отмечается образование значительного (до 8-10 см) воспалительного инфильтрата. Последний резко болезненный, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом. Быстро нарастают общие явления: характерна высокая лихорадка до 39-40°С, озноб и другие признаки тяжелой интоксикации. Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится черного цвета, при этом через образовавшиеся в местах волосяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (симптом «сита»). ЛЕЧЕНИЕ а) Местное лечение Основным же методом лечения карбункула является хирургический, причем применять его нужно как можно раньше. Операция при карбункуле называется: «рассечение и иссечение карбункула» . Ее отличие от других операций в гнойной хирургии в том, что она прежде всего направлена на полное удаление некротизированных тканей. Производится крестообразный (или Н-образный) разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затеки, промывают рану З% перекисью водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны. б) Общее лечение Применение общих методов лечения обязательно. Необходимо проводить антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (обычно достаточно инфузионной терапии с применением кровезаменителей дезинтоксикационного действия), иммунокоррекцию (УФ-или лазерное облучение крови, антистафилококковый у-глобулин и др.). 60.Абсцесс, флегмона. Клиника, диагностика, лечение. АБСЦЕССОМ называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — это особая форма гнойной хирургической инфекции, которая может развиться в различных тканях и органах. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерным является болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс органов и структур. При поверхностном расположении над областью гнойника отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют. Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция. При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры с амплитудой до 1,5-3,0° С. При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена основными проявлениями сепсиса. ЛЕЧЕНИЕ а) Местное лечение Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей органа. Для этого нередко вскрывают абсцесс по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. Хорошие результаты дает операция по иссечению абсцесса в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва и последующей активной аспирацией из раны. б) Общее лечение Общее лечение включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Применяют антибиотики, дезинтоксикационную терапию и иммунокоррекцию. ФЛЕГМОНОЙ называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинно-го и др.). В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой (до 40°С) и другими признаками интоксикации. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который затем размягчается в центре. Появляется симптом флюктуации или размягчения. Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным. Чаще встречаются ее злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечаются высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. ЛЕЧЕНИЕ Лечение больных всегда цроводят в условиях стационара. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное лечение, которое сводится к назначению постельного режима, созданию покоя, внутримышечным инъекциям антибиотиков, назначению обильного питья, молочно-растительной диеты, сердечных средств. Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников консервативное лечение завершается их вскрытием и дренированием. При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима. Под общим обезболиванием производят вскрытие флегмоны с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, производят забор экссудата для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры. Следует отметить, что в ранних фазах стрептококковых флегмон гноя может и не быть. В этих случаях при вскрытии отмечается серозное и серозно-геморрагическое пропитывание тканей. При завершении операции после обработки ран 3% перекисью водорода их рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, можно применить протеолитические ферменты. После операции обычно быстро снижается температура, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет использовать ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя и компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет. В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуации гнойного содержимого, дренировании несколькими дренажными трубками и наложении первичного шва. Через дренажные трубки в послеоперационном периоде производят активную аспирацию или применяют проточно-промывной метод с использованием антисептиков и протеолитических ферментов. 61.Гидроаденит. Клиника, диагностика, лечение. ГИДРАДЕНИТОМ называется гнойное воспаление потовых желез. Гидраденит вызывается золотистым стафилококком. Инфекция проникает через протоки желез или через небольшие повреждения кожи (ссадины, расчесы). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Гидраденит чаще локализуется в подмышечной впадине, реже — в паховой области. Предрасполагающие к его развитию факторы — повышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем его поверхность становится багрово-красной, неровной. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация; через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Диагностика проводится по характерной клинической картине гидраденита. В клиническом анализе крови отмечаются признаки воспаления: ускорение СОЭ, повышенное содержание лейкоцитов. Для адекватной антибиотикотерапии гидраденита делают посев отделяемого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При затяжном и рецидивирующем течении гидраденита проводят исследование иммунной системы организма — иммунограмму. ЛЕЧЕНИЕ В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ, соллюкс, рентгенотерапию. При наступлении гнойного расплавления необходима операция: вскрытие гнойника небольшим разрезом и дренирование. В последующем раз в 1-2 дня больных перевязывают, используют физиотерапию (УВЧ). При лечении гидраденита необходимо принять меры для предотвращения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигают тщательной обработкой кожи антисептиками с элементами дубления (этиловым спиртом, 2% борным спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.). При подостром и рецидивирующем течении возможно применение антибиотиков и средств иммунокоррекции. 62.Рожистое воспаление. Классификация, клиника, диагностика, лечение. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (РОЖА) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией. Возбудителем рожистого воспаления является b-гемолитический стрептококк группы А. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру местных проявлений: -эритематозная, -эритематозно-буллезная, -эритематозно-геморрагическая, -буллезно-геморагическая. По тяжести течения: -легкая, -средней тяжести, -тяжелая. По характеру распространения: -локализованная, -блуждающая, -метастатическая. По частоте возникновения: -первичная, -повторная, -рецидивирующая. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. В течении рожи выделяют три периода: а) Начальный период Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41 °С), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. К концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления. б) Период разгара заболевания При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой». При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции. в) Период реконвалесценции Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи. Диагностика рожи обычно осуществляется на основании клинической симптоматики. Лабораторные анализы показывают признаки бактериальной инфекции. ЛЕЧЕНИЕ а) Общее лечение -Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидными препаратами. -Дезинтоксикационная терапия. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облучение крови. -Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов. -Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. б) Местное лечение УФ-облучение, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази. При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками. в) Профилактика рецидивов Возможность развития рецидивов — отличительная черта рожистого воспаления. При этом используют: 1. УФ- или лазерное облучение крови. 2. Курс лимфотропного введения антибиотиков. 3. Введение пролонгированных антибиотиков. 4. Иммунотерапия. 5. При развитии лимфедемы — коррекция лимфооттока, нарушение которого способствует обострению заболевания. |