хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
44.Синдром гомологичной крови. Этиология, патогенез, профилактика, лечение. Синдром гомологичной крови. Это осложнение развивается при массивной гемотрансфузии, в случае использования крови от многих доноров. Обусловлено оно индивидуальной несовместимости белков плазмы. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови. Клиническая картина. Появляется бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальная гипотония, повышается центральное венгозное давление. При аускультации в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Может развиться отек легких. Признаками его являются крупнопузырчатые влажные хрипы, клокочущее дыхание. Уменьшается ОЦК. Отмечается падение гематокрита, замедление времени свертывания. Профилактика. Рациональное сочетание донорской крови и кровезамещающих растворов. 45. Понятие о хирургических операциях. Классификация хирургических операций. Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СРОЧНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ а) Экстренные операции Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. б) Плановые операции Плановыми называют операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. в) Срочные операции Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как выполняются в утренние часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их производят специалисты именно в данной области. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЦЕЛИ ВЫПОЛНЕНИЯ а) Диагностические операции Цель диагностических операций — уточнение диагноза, определение стадии процесса. б) Лечебные операции Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больного. В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют радикальные, паллиативные и симптоматические лечебные операции. ОДНОМОМЕНТНЫЕ, МНОГОМОМБИТНЫЕ И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИЙ а) Одномоментные операции Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, целью которых является полное выздоровление и реабилитация больного. б) Многомоментные операции Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные этапы. в) Повторные операции Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ а) Сочетанные операции Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. б) Комбинированные операции Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ а) Чистые (асептические) оперативные вмешательства б) Чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием (условно асептические) в) Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные) г) Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные) ТИПИЧНЫЕ И АТИПИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ В хирургии существуют типичные (стандартные) операции, выполняемые при определенных заболеваниях. Атипичные операции выполняются редко и обычно свидетельствуют о высоких творческих способностях хирурга. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа; кроме того, используется специальный технический метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоскопические и эндоваскулярные операции. 46. Элементы хирургической операции. Меры контроля за состоянием больного во время операции. ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Хирургическая операция состоит из трех этапов: (1) ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП Оперативный доступ предназначен для обнажения пораженного органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций. Следует помнить о том, что еще перед выполнением разреза значительно улучшить доступ к определенному органу можно придав больному специальное положение на операционном столе. -Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приема. -Доступ должен быть щадящим (наносимая при этом травма должна быть минимально возможной при соблюдении первого требования). -Доступ должен быть анатомичным (При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов). -Доступ должен быть физиологичным (сформирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям). -Доступ должен быть косметичным (2) ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ Оперативный прием — основная часть операции, именно на этом этапе осуществляется необходимое диагностическое или лечебное воздействие. По типу производимого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приема: а) Удаление пораженного органа или патологического очага Такие операции обычно называют «эктомия». б) Удаление измененной части органа Такие операции называют «резекция». в) Восстановление нарушенных взаимоотношений При ряде операций хирург ничего не удаляет. (3) ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ В зависимости от характера операции и от ее вида по степени инфицированности хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции: -послойное ушивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва), -послойное ушивание раны с оставлением дренажей, -частичное ушивание с оставлением тампонов, -ушивание раны с возможностью повторных плановых ее ревизий, -оставление раны неушитой, открытой. Во время операции анестезиолог наблюдает за внешним видом больного, диаметром зрачков и их реакцией на свет, частотой пульса и артериальным давлением, а в ряде случаев — за электрокардиограммой, электроэнцефалограммой и насыщением артериальной крови кислородом. Результаты наблюдения за больным каждые 5 мин фиксируют в карте операционного периода. 47. Предоперационный период (этапы, цели, задачи). Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако для того чтобы эффект операций был максимальным, необходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в послеоперационном периоде. Таким образом, основные этапы лечения хирургического больного следующие: • предоперационная подготовка; • хирургическая операция; • лечение в послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка Цель и задачи Цель предоперационной подготовки - снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений. Начало предоперационного периода обычно совпадает с моментом поступления больного в хирургический стационар. Иногда при госпитализации пациента планируют консервативное лечение, а необходимость в операции возникает внезапно при развитии какого-либо осложнения. Таким образом, правильнее считать, что предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции, и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Заканчивается же она подачей больного в операционную. Весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых решают основные задачи предоперационной подготовки. Для достижения целей предоперационной подготовки врач-хирург должен решить следующие задачи: • Установить точный диагноз основного заболевания, определить показания к операции и срочность её выполнения. • Оценить состояние основных органов и систем организма больного (выявить сопутствующие заболевания). • Психологически подготовить пациента. • Провести общую соматическую подготовку. • По показаниям выполнить специальную подготовку. • Непосредственно подготовить больного к операции. Первые две задачи решают во время проведения диагностического этапа. Третья, четвёртая и пятая задачи - компоненты под-готовительного этапа. Диагностический этап Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного. Установление точного диагноза Именно точный диагноз с указанием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объём хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждую особенность течения заболевания необходимо учесть. 48.Понятие о риске анестезии и операции. Правила оформления согласия и отказа больного от операции. Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска, которая проводится с учётом трёх факторов: общего состояния больного, объёма и характера операции, вида анестезии. I. Оценка общего состояния больного:1) общее удовлетворительное состояние больного - 0,5 балла;2) состояние средней тяжести - 1 балл;3) тяжёлое состояние - 2 балла;4) крайне тяжёлое состояние - 4 балла;5) терминальное состояние - 6 баллов. II. Оценка объёма и характера операции:1) операции на поверхности тела и малые гнойные операции - 0,5 балла;2) более сложные операции на поверхности тела, внутренних органах, позвоночнике, периферических нервах и сосудах - 1 балл;3) продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травматологии, урологии, онкологии, нейрохирургии - 1,5 балла;4) сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в онкологии, повторные и реконструктивные операции - 2 балла;5) сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, трансплантация внутренних органов - 2,5 балла. III. Оценка характера анестезии:1) местная потенцированная анестезия - 0,5 балла;2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием - 1 балл;3) стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз - 1,5 балла;4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой артериальной гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией - 2 балла;5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением, гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии, реанимации - 2,5 балла. Степень рискаоценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) - 1,5 балла; II степень (умеренный риск) - 2-3 балла; III степень (значительный риск) - 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) - 8,5-11 баллов.Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства за счёт уменьшения его объёма, правильного выбора характера операции и анестезии с наименьшей степенью риска. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства 1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста). 3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. 4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. 5.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. 6.Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи); 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. 49.Классификация и характеристика послеоперационных осложнений. (1) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ РАНЫ могут возникнуть следующие осложнения: а) Кровотечение Кровотечение. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, артериальным давлением, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трех видов: -наружное -кровотечение по дренажу -внутреннее кровотечение б) Развитие инфекции После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. в) Расхождение швов (2) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии — тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока, повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. (3) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Кроме развития тяжелейшего осложнения — острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое значение следует придавать профилактике послеоперационной пневмонии, являющейся одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде. (4) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ После операций на органах брюшной полости в той или иной степени возможно развитие паралитической непроходимости (пареза кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, но не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника. (5) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функции почек вследствие неадекватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.). Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. (6) ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ ПРОЛЕЖНИ — это асептический некроз кожи и глубжерасположенных тканей вследствие нарушения микроциркуляции в результате их длительного сдавления. После операции обычно пролежни образуются у тяжелых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине). Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, на задней поверхности локтевого сустава, на пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и создается выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки. |