хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
99. Переломы. Принципы консервативного лечения. Лечение переломов с помощью гипсовых повязок. Консервативный метод лечения переломов -означает одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией поврежденного сегмента (конечности) с помощью гипсовой повязки. Метод применяют при закрытых переломах без значительного смещения отломков или при возможности его устранения с помощью ручной репозиции (простые переломы и тд.) Репозиция. Наиболее часто прибегают к ручной одномоментной закрытой репозиции. Ее методика заключается в следующем. Обезболивание. Метод обезболивания может быть различным (введение местного анестетика в гематому в области перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз). Техника репозиции. уложить на ортопедический или перевязочный стол в удобном для него положении-помощник фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении (по рентгену) ---Достижение репозиции--- накладываем гипсовую лонгету для временной фиксации, после чего производим контрольное рентген исслед. При удовлетворительном стоянии отломков, осуществляют окончательную иммобилизацию; если нет – повторная репозиция. Иммобилизация В травматологическом стационаре (травмпункте) имеются специальные гипсовые комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем и инструментами. В ней должны быть: ортопедический стол, таз, клеенка, бинты и гипсовый порошок (готовые гипсовые бинты, изготовленные заводским методом), инструменты для снятия гипса. Техника гипсования Гипс - сульфат кальция, высушенный при температуре 100- 130 °С. При смешивании с водой гипс быстро твердеет. Для проверки --- на ощупь мягким, мелким, без частиц и крупинок. Твердеет через 5-6 мин. Подготовка гипсовых бинтов. На специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают Подготовка лонгет. Сухие гипсовые бинты раскатывают на столе на нужную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий (зависит от места гипсования) Замачивание бинтов и лонгет. Гипсовые бинты или лонгеты в скатанном виде на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. После этого бинт (лонгету) вынимают и аккуратно отжимают воду без выкручивания и усилий Наложение повязки. После обработки ссадин и небольших ран подготовленные лонгеты накладывают на поврежденную конечность, после чего их фиксируют обыкновенными бинтами либо гипсовыми. Готовность гипсовой повязки. В течение 5-10 минут гипсовую повязку удерживают в нужном положении, стучат чтобы узнать что твердое. Гипсовую повязку накладывают на весь срок, необходимый для консолидации перелома, - от 3-4 недель до 2-3 месяцев, в зависимости от локализации и характера перелома. Достоинства и недостатки метода К достоинствам консервативного метода относят его простоту, возможность для больного самостоятельно передвигаться и проходить лечение в амбулаторном порядке. Недостатки метода: не всегда возможно достижение успеха; невозможность удержания костных отломков в больших массивах мышц (бедро, голень, плечо); длительное обездвиживание конечности неизбежно приводит к атрофии мышц, тугоподвижности и тд; большая тяжесть некоторых повязок; трудности наблюдения за скрытыми мягкими тканями 100.Патологические переломы. Этиология, особенности течения. Патологические переломы-перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Причины 1)деминерализации костной ткани способствует избыточное образование гормона паращитовидных желез (паратгормона), что встречается при гиперпаратиреозе, в том числе вызванном аденомой паращитовидной железы. 2)Еще одной причиной патологического перелома является опухолевое поражение кости. 3)Остеомиелит – еще одна причина патологических переломов – чаще всего встречается у детей, а также в зоне повреждениях кости любого происхождения, осложнившихся инфицированием (золотистым стафилококком). 4) патологические переломы, вызванные абсцессом кости развившимся в результате травмы. 5)остеопороз Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков, Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая опухоли. 101.Закрытые повреждения мягких тканей (ушибы, растяжения). Ушиб -закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без существенного нарушения их анатомической целостности. Механизм возникновения Следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией. При огнестрельных ранениях ушибы мягких тканей или внутренних органов могут являться следствием действия бокового удара ранящего снаряда (пули или осколка), обладающего большой кинетической энергией, при прохождении через анатомическую область и образования временной пульсирующей полости. Диагностика -Боль -Припухлость -Гематомы (кровоизлияния). -Нарушение функции Лечение Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует применить местно холод и покой. Для ограничения движений при ушибах в области суставов накладывают давящую повязку. С целью уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности. Тепловые процедуры. Большие по объему гематомы необходимо опорожнить при помощи пункции, после чего наложить давящую повязку. При обширных зонах ушиба может произойти отслойка кожноподкожного слоя. Если большая площадь, то риск омертвления (некроза) кожи- необходимо оперативное лечение (иссечение отслоившегося кожно-жирового слоя; рассечение его на отдельные лоскуты шириной 10-12 см; полное удаление подкожной клетчатки; создание на кожных лоскутах множественных перфорационных отверстий. После хирургической обработки раневой поверхности, образовавшейся после отсечения кожно-жирового лоскута, производят подшивание уже обработанных лоскутов кожи к фасциям и мышцам. Растяжения -повреждение тк с частичными разрывами, при сохранении анатомической непрерывности. Механизм Воздейст-е сил с противоположными направлениями или действие силы при фиксированном органе во время резкого движения. Диагностика - Боль, припухлость, гематома Лечение – Охлаждение, наложение давящей повязки, тепловые процедуры с 3 сут. 102.Раны. Классификация ран и их характеристика. Раной называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек. Основные признаки раны боль, кровотечение и зияние. Классификация по происхождению ♦ Операционные раны-наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, ♦ К случайным относятся все остальные раны. В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения тканей выделяют следующие виды ран: • Резаная рана При резаных ранах болевой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное. Резаные раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов. • Колотая рана Колотые раны наносятся узкими и острыми предметами - большая глубина - отсутствие зияния и возможности истечения наружу раневого отделяемого затрудняет диагностику и создает условия для развития инфекции. • Ушибленная рана тупого предмета-- может повредить прочные, но менее эластичные глубокие образования. • Рваная рана тупого предмета, но направленного под острым углом к поверхности тела-- возникает значительная отслойка кожи на большом протяжении • Размозженная рана аналогичен ушибленной, но степень повреждения максимальная. Мышцы и другие мягкие ткани раздавливаются на подлежащих костях, иногда ломаются и кости. Образуется большая зона повреждения тканей, они заживают хуже и осложняются развитием инфекции. • Рубленая рана Рубленые раны наносятся массивным, но достаточно острым предметом (сабля, топор)-- повреждаются внутренние органы, кости--зона повреждения тканей существенная---Болевой синдром значительный, кровотечение умеренное. • Укушенная рана является наиболее инфицированной, поскольку ротовая полость богата вирулентной микрофлорой • Смешанная рана • Огнестрельная рана Классификация по зонам повреждения ♦ Раны с малой зоной повреждения - мало зияют, быстро заживают, меньше склонны к осложнениям. ♦ Раны с большой зоной повреждения - мало кровоточат, больше болят, заживают длительно, склонны к осложнениям. В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран: 1) асептические; раны, наносимые в операционной с полным соблюдением норм асептики. 2) свежеинфицированные; любую рану, нанесенную вне операционной, в течение 3 суток с момента повреждения. 3) гнойные. в них уже развивается инфекционный процесс. Классификация по сложности -При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. -Сложными называют раны с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов. Классификация в зависимости от отношения раневого дефекта к полостям тела Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой-либо полостью и внешней средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей оболочки (твердой мозговой оболочки, париетальной плевры, париетальной брюшины, капсулы сустава). Если указанные оболочки повреждены - рана проникающая, если нет - непроникающая. Классификация по области повреждения Выделяют раны шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей и т. д. В случаях, когда рана затрагивает различные органы разных анатомических областей—сочетанная. В зависимости от количества одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные раны. Комбинированные ранения-при воздействии на рану других, кроме механических, повреждающих факторов. 103. Гнойная рана. Фазы течения раневого процесса. Регенерация. Заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение и развитие грануляционной ткани. Условия заживления вторичным натяжением ♦ значительное микробное загрязнение раны; ♦ большой дефект кожного покрова; ♦ наличие в ране инородных тел, гематом и некроза; ♦ослабленный организм Особенности фаз Особенности фазы воспаления В первой фазе явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее (токсины усиливают воспаление и ухудшая мцр; инвазия мко в окр тк с образованием на границе лейкоцитар вала, развивается лизис и отторжение нежизнеспос тк--рана постепенно очищается) По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация организма. Образование грануляционной ткани. Важную роль в образовании грануляций играет рост сосудов -- образующиеся капилляры под давлением крови выходят на поверхность и, не находя противоположной стенки раны, делают изгиб и возвращ обратно в дно или стенку раны (капиллярные петли). В области этих петель мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров. Развитие грануляционной ткани - принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением. Строение грануляционной ткани (слои) 1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. 2. Слой сосудистых петель 3. Слой вертикальных сосу построен из периваскулярных элементов и соед.тк. 4. Созревающий слой --здесь околосос фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. 5. Слой горизонтальных фибробластов - богат коллаг волокнами и постеп утолщается. 6. Фиброзный слой - отражает процесс созревания грануляций. В норме одновр с грануляций начинается эпителизация. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань (рубец) Заживление под струпом Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости--- подсыхают с образованием струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, показана хирургическая обработка раны с удалением струпа. 104. Чистая рана. Фазы течения раневого процесса. Виды заживления ран. Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма. Первая фаза В течение 1-4 суток - возбуждение симпатической нервной системы, выделение гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов - усиливаются процессы жизнедеятельности: В полости любой раны наличие микроорганизмов и поврежденных тканей, которые подвергаются фагоцитозу и рассасыванию. В анализах крови выявляют повышение количества лейкоцитов. При обильной кровопотере отмечается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. |