хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
124. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Основные принципы лечения. ► Эластическая компрессия (лечебный трикотаж) ► Фармакотерапия ► Физиотерапия ► Санаторно-курортное лечение ► Местное лечение трофических язв Флебосклерозирующее лечение - Введение в варикозно-расширенные вены склерозирующих веществ, вызывающих воспаление, тромбоз и последующую облитерацию сосуда. Принципы хирургического лечения ХВН ► Устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные ► Ликвидация варикозно-расширенных вен ► Сохранение неизмененных сегментов большой и малой подкожной вены 125. Заболевания лимфатической системы. Классификация. Клиника и диагностика. Принципы лечения. Классификация: Невоспалительные заболевания: -Лимфадема -Лимфангиома: Капилярная Кавернозна Кистозная Воспалительные заболевания: -Лимфангоит -Лимфаденит -Рожистое воспаление. Лимфадема - состояние, характеризующееся увеличением массы тканей вследствии накопления богатой белками жидкости в межклеточном пространстве и лимфатических путях, увеличение массы кератиноцитов, фибробластов, мигрирующих иммунокомпетентных клеток и межклеточного вещества. Основные симптомы лифадемы: -Одна конечность, если две отмечается ассиметричность отеков. -Безболезненно. Исключение - при злокачественных новообразованиях. -При неосложненной лимфедеме в отсутствии опухолей язвы не возникают. -Цвет кожи обычно не изменен. Исключение слоновость, при которой кожа может становиться коричневато-серой. -Симптом Стеммера - пальцы квадратные, кожа тыльной поверхности фаланг утолщается, ее не удается захватить пальцами. -На поздних стадиях кожа утолщается, на ней появляются глубокие складки с изрезанными краями, отмечается гиперкратоз, лихенезация, возможны множественные бородавки. -При лимфорее обычно поражается тыльная поверхность стопы. ДИАГНОСТИКА: Прямая лимфография с липофильными рентгенконтрастными веществами Непрямая и изотопная лимфография ЛЕЧЕНИЕ: Консервативное: -Эластичная компрессия, -Массаж, предпочтительное перемежающая пневмокомпрессия, -длительное возвышенное положение конечности, -применение различных физиопроцедур (УФО, электрофорез), -ЛФК, -Медикаментозное воздействие. Медикаментозное: -препараты улучшающие трофику тканей (витамины группы В, аскорбиновая кислота, рибофлавин); -периферическое кровообращение (но-шпа, папаверин); -микроциркуляцию (трентал, солкосерил, низкомолекулярные декстраны); -ангиопротекторы (эскузан); -вено-лимфотоники (троксевазин, детралекс, гинкор-форт), -по показаниям противовоспалительные средства (ибупрофен, вольтарен и др.); -препараты гиалуронидазного действия (лидаза). Хирургическое: -вмешательства направленные на улучшение оттока лимфы из пораженной конечности; -удаление фиброзно-измененной разросшейся подкожно-жировой клетчатки. 126. Профилактика тромбозов у больных в раннем послеоперационном периоде. Шкалы риска, методы и длительность профилактики, в зависимости от степени риска. Профилактика тромбозов и эмболий Неспецифические методы: -При варикозном расширении вен - конечности бинтуют до операции эластичным бинтом -Обучение дыхательной гимнастике и упражнениям для ног, после выхода из наркоза контроль выполнения, -До операции нормализовать АД, сердечную деятельность, картина периферической крови, -Постановка венозных катетеров. Специфическая профилактика До операции низкомолекулярные гепарины или: Гепарин 5000 ед 4 раза в сутки с 3-4 дня после операции на протяжении 4-5 дней, аспирин 0,25 по 3 - 4 раза в сутки, спазмолитики (папаверин, но-шпа) препараты никотиновой кислоты.  127. ДВС-синдром у хирургических больных. Меры профилактики, основные принципы лечения ДВС-синдрома. ДВС - это приобретенное нарушение свертывающей системы крови, возникающее в результате чрезмерного образования факторов свертывания, которые вызывают появление тромбов в мелких кровеносных сосудах, что сопровождается повреждением органов и тканей, а затем повышенной кровоточивостью. Профилактика -Лечение основного заболевания -Снижение травматичности операций, бережная транспортировка при травмах, ожогах -Исключение переливания цельной крови, массивных гемотрансфузий -Адекватное обезболивание -По возможности – ранняя активизация пациентов -При плановых операциях – профилактическое (до и после операции) назначение НМГ -При кровопотере – трансфузия СЗП -Острожное отношение к назначению активаторов свертывания: препараты кальция, протаминсульфат, АКК, ингибиторов фибринолиза. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ I стадия – гиперкоагуляция и тромбообразование II стадия – нарастающая коагулопатия потребления III стадия – гипокоагуляционная, вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении IV стадия – восстановительная или стадия остаточных тромбозов и блокад Л Е Ч Е Н И Е -Этиотропная терапия -Противошоковые мероприятия и поддержание на должном уровне ОЦК -Внутривенное введение гепарина и СЗП -Введение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) -Препараты, улучшающие микроциркуляцию -Плазмоферез -Переливание эритроцитарной массы 128. Эхинококкоз печени. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Эхинококкоз печени - гельминтоз, поражающий человека как промежуточного хозяина путем внедрения в печень личинок ленточных червей Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis. Этиология. Основой хозяин паразита – волк, промежуточные – грызуны и северные олени. Человек – факультативный переносчик. Заражение происходит при несоблюдении правил личной гигиены при контакте с зараженными животными. Патогенез. Заражение происходит при попадании в пищеварительный тракт с пищей яиц или члеников гельминта. Последние, освобождаясь под действием пищеварительных ферментов от оболочки, внедряется в толщу слизистой оболочки желудка или кишки и поступает в венозные или лимфатические сосуды. Током крови по верхней брыжеечной вене паразиты заносятся в воротную вену и оседают в печени. Эхинококковые кисты чаще всего локализуются в правой доле печени. Они могут быть одиночными или множественными. Патологическое влияние однокамерного эхинококка в печени обусловлено сдавлением растущей кистой прилежащих сосудов и желчных протоков. Кисты растут очень медленно, до 20-30 лет, часто достигая очень больших размеров. Вокруг кисты постепенно образуется зона дистрофических изменений паренхимы, разрастание соединительной ткани с формированием обширного периваскулярного фиброза. Клиническая картина. Жалобы на боли, чувство тяжести, давления в правом подреберье, эпигастральной области, общая слабость, снижение работоспособности, депрессивные состояния. Выявляются симптомы аллергии в виде рецидивирующей крапивницы, поносов, тошноты, рвоты, проходящие под влиянием антигистаминных препаратов. При объективном исследовании обращает внимание увеличение печени. Эхинококковая киста, располагающаяся на диафрагмальной поверхности печени, оттесняет орган вниз и тогда передняя поверхность печени значительно выступает из-под правого реберного края. Рост гидатидного эхинококка на передненижней поверхности печени вызывает выпячивание брюшной стенки, а при латеральной локализации - деформацию контуров реберной дуги и ребер. При пальпации киста имеет гладкую поверхность, безболезненная. Ее консистенция от эластичной до каменисто-плотной. Сдавление нижней полой вены сопровождается синдромом нижней полой вены с венозным застоем, отеками нижних конечностей. Возможно нагноение эхинококковой кисты при ее сообщении с желчными ходами. При этом возникает выраженный болевой синдром, лихорадка с ознобами и проливными потами, типичные для септического состояния. Внезапный прорыв кисты в желчные ходы ведет к развитию обтурационного холестаза с желтухой, печеночной коликой, лихорадкой и, одновременно, уменьшением размеров кисты. Прорыв в брюшную полость сопровождается внезапно возникшей сильной болью, коллапсом, аллергическими реакциями. Возможен прорыв массивной кисты в плевральную полость, в бронхи. Лечение. Радикальным методом лечения является хирургический. При однокамерном эхинококке производится вскрытие кисты и эвакуация ее содержимого. Перед операцией и после нее проводят медикаментозное лечение противопаразитарными препаратами. У неоперабельных больных или у перенесших паллиативные операции производится общая или местная химиотерапия противопаразитарными средствами, цитостатиками. При невозможности хирургического вмешательства назначают мебендазол по 200 мг каждые 3 часа в течение 6 дней. 129. Эхинококкоз легких. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Эхинококкоз легких - это форма антропозоонозной инфекции, вызываемая личинкой цепня эхинококка и приводящая к специфическому кистозному поражению легочной ткани. Этиология: Возбудитель – личинка ленточного глиста эхинококка. Человек заражается яйцами эхинококка, выделяющимися с калом больных животных, обычно при контакте с шерстью, дойке, стрижке овец, выделке шкур и алиментарным путем при употреблении немытых зараженных овощей, зелени, воды. Из кишечника зародыши эхинококка гематогенным путем рассеиваются в печень, легкие и по всему организму. При респираторном заражении онкосферы фиксируются на стенках бронхов, затем проникают в легочную ткань, формируя пузырчатые структуры. Патогенез: Заражение происходит при попадании в пищеварительный тракт с пищей яиц или члеников гельминта, содержащих шестикрючные зародыши. Последние, освобождаясь под действием пищеварительных ферментов от оболочки, внедряется в толщу слизистой оболочки желудка или кишки и поступает в венозные или лимфатические сосуды. Небольшая часть зародышей проходит через лимфатические сосуды и портокавальные анастомозы в полые вены, в правое предсердие и желудочек, выбрасываются в артерии малого круга и оседают в легких. Патологоанатомические изменения в организме человека связаны с механическим давлением на органы растущей кисты. Продукты жизнедеятельности паразита раздражают окружающие ткани, вызывая их хроническое воспаление. Клиника: 1 стадия - В начальный период заболевания отмечается латентное течение. 2 стадия - Возникает боль в груди тупого характера, возможна одышка, упорный кашель, дисфагия. У больных эхинококкозом легких могут быть аллергические явления в виде зуда, бронхоспазма. При эхинококкозе может развиться ателектаз легкого. 3 стадия - Терминальная стадия эхинококкоза легких характеризуется тяжелыми и опасными для жизни осложнениями. Нагноение кисты протекает с симптомами абсцесса легкого. Прорыв пузыря в бронх характеризуется резким приступообразным кашлем с обильной водянистой мокротой с примесью крови и/или гноя, обрывками кистозной оболочки и мелкими дочерними капсулами; цианозом, асфиксией, тяжелыми аллергическими реакциями. Лечение: Основным методом полного излечения является оперативное вмешательство. При небольших поверхностных кистах выполняется эхинококкэктомия без вскрытия капсулы паразита. Образовавшаяся внутри фиброзной оболочки полость в легком обрабатывается растворами формалина, гипертоническим и спиртовым раствором, антисептиками, а затем ушивается. В случае крупной или глубоко расположенной кисты проводится ее предварительная пункция и осторожная максимальная аспирация содержимого с помощью замкнутой системы с электроотсосом. После антисептической обработки осуществляют иссечение хитиновой капсулы отдельно или вместе с фиброзной оболочкой. При эхинококкозе легких возможно выполнение клиновидной резекции легкого, сегментэктомии, лобэктомии. До и после хирургического вмешательства по поводу эхинококкоза легких применяются противопаразитарные препараты. 130. Альвеококкоз. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Альвеококкоз — гельминтоз, характеризующийся тяжелым хроническим течением, первичным опухолевидным поражением печени, нередко с метастазами в головной мозг и лёгкие, а также во многие другие органы. Этиолгия: Возбудитель — личинка ленточного червя Alveococcus multilocularis. Природный резервуар и окончательные хозяева — собаки, песцы, лисы, волки, койоты, кошки. Заражение человека происходит при поедании печени заражённых промежуточных хозяев. Яйца выходят наружу с испражнениями, возможно активное выползание членика, что приводит к загрязнению шерсти, окружающей среды и предметов. Промежуточные хозяева (ондатры, мыши-полёвки) заглатывают членики или онкосферы, проникающие с кровотоком в печень, где вылупившиеся личинки формируют паразитарный узел. Наиболее часто человек заражается при разделке туш, шкур инфицированных животных, при несоблюдении правил личной гигиены и содержания животных. Патогенез: Онкосферы альвеококка, попавшие через рот в пищеварительный канал, оседают преимущественно в правой доле печени. Образовавшиеся в печени узлы представляют собой узлы продуктивно-некротического воспаления беловатого цвета, нередко хрящевой плотности. Альвеококковый узел может достичь поверхности печени и прорасти в соседние органы — внепеченочное метастазирование.При присоединении вторичной инфекции возникают холангиты, абсцессы печени, нагноение и распад узла. Иногда развивается цирроз печени. При прорастании желчных протоков развивается механическая желтуха.При альвеококкозе, помимо механического действия узла на поражённый орган, имеют значение иммунологические, а на поздних стадиях иммунопатологические механизмы, иммуносупрессивное, токсико-аллергическое воздействие. Клиническая картина: Больные жалуются на боли в груди, кашель со слизисто-кровянистой или гнойной мокротой, иногда окрашенной желчью. В ряде случаев возникает эмпиема плевры. Альвеококкоз почек характеризуется образованием в почке очагов продуктивно-некротического воспаления с пролиферацией соединительной ткани в форме узла, который макроскопически выглядит как злокачественная опухоль. В ткани узла выявляются многочисленные мелкие спавшиеся пузырьки паразита. Лечение альвеококкозаХирургическое удаление паразитарных узлов. До и после операции назначают мебендазол курсами по 30 дней в нарастающих суточных дозах от 200 до 600 мг и более. |