хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии

• Название: Экзаменационные вопросы по общей хирургии
• Анкор: хирургия
• Дата: 15.10.2022
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: хирургия.docx
• Тип: Экзаменационные вопросы; #735158
• страница: 5 из 19

Биологические методы окончательной остановки кровотечений.

МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ
Местные биологические методы разделяются на два вида:
а) Использование собственных тканей организма
Наиболее часто используют жировую ткань и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или лоскут на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект.
б) Использование средств биологического происхождения
Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови, иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.
Основные препараты:

Тромбин — используется только местно. В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении.

Фибриноген. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев.

Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плазму.
МЕТОДЫ ОБЩЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
Средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:
-ингибиторы фибринолиза,
-фибриноген,
-переливание цельной крови,
-переливание плазмы крови,
-переливание тромбоцитарной массы,
-антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат.

34. 
    Физические и химические методы окончательной остановки кровотечений.
    

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
а) Местная гипотермия
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом.

б) Криохиругия
Криохирургия. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
а) Использование горячих растворов
в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
б) Диатермокоагуляция
Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба.

в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель
Они основаны на тех же принципах, что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты:
1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (адреналин).
3. Ингибиторы фибринолиза.
4. Препараты желатина (геласпон). Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом.
5. Воск. Используется тампонирующий его эффект.
6. Карбазохром. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию.
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.
Основные препараты:
1. Ингибиторы фибринолиза.
2. Хлорид кальция. Ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина.
4. Вещества специфического действия.
5. Синтетические аналоги витамина К. Способствуют синтезу протромбина.
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).

35. 
    Учение о группах крови. Иммунобиологические системы крови (эритро-, лейко-, тромбоцитарная, плазменно-белковая).
    

ГРУППА КРОВИ — это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.
Согласно современным данным иммуногематологии можно следующим образом сформулировать понятие «группа крови».
Группы крови передаются по наследству, формируются на 34 месяце внутриутробного развития и остаются неизменными в течение всей жизни. Считается, что у человека группа крови включает несколько десятков антигенов в различных сочетаниях. Этих сочетаний — групп крови — реально может быть несколько миллиардов. Практически они одинаковы лишь у однояйцевых близнецов, имеющих один и тот же генотип.
Такое понятие о группе крови является наиболее общим.
В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВО и резус-фактора и соответствующих антител в сыворотке крови.

В систему АВО входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела). Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины — в сыворотке крови.

Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет 4 группы крови. Группа 1—1(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины a и b. Группа II—II (А): в эритроцитах содержится агтлютиноген А, в сыворотке — агглютинин а. Группа III—III (В): в эритроцитах — агтлютиноген В в сыворотке — агглютинин a. Группа IV—IV (АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится.
ОСНОВНЫЕ АНТИГЕННЫЕ СИСТЕМЫ КРОВИ
КЛЕТОЧНЫЕ АНТИГЕНЫ
Различают три вида клеточных антигенов:
ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ АНТИГЕНЫ
Каждая антигенная система состоит из десятка и более антигенов.
Основными в трансфузиологии являются антигенные системы АВО и Rh-фактора.
а) Антигенная система АВО
Ее составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) — А и В и два агглютинина (антитела) — а и b.
Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины а и b — в сыворотке крови. Агглютинин а является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин b — по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов.
б) Антигенная система резус-фактора
Система резус-фактора представлена 6 антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к развитию резус-конфликта, вызывают тяжелые осложнения, а иногда и смерть больного.
в) Второстепенные антигенные системы
-Групповая система MNSs.

-Система Р.
-Групповая система Келл.
-Система Лютеран.
-Система Кидд.
-Система Диего.
-Система Даффи.
-Система Домброк.
-Ферментные группы эритроцитов.
ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ АНТИГЕНЫ
В мембране лейкоцитов имеются антигены, аналогичные эритроцитарным, а также специфические для этих клеток антигенные комплексы, которые называют лейкоцитарными антигенами. В настоящее время насчитывают около 70 антигенов лейкоцитов, которые разделяют на три группы:
-Общие антигены лейкоцитов (HLA).
-Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов.
-Антигены лимфоцитов.
ТРОМБОЦИТАРНЫЕ АНТИГЕНЫ В мембране тромбоцитов имеются антигены, аналогичные эритроцитарным и лейкоцитарным (НІА), а также свойственные только этим клеткам крови — тромбоцитарные антигены. Известны антигенные системы Zw, PL, Ko.
ПЛАЗМЕННЫЕ АНТИГЕНЫ
Плазменные (сывороточные) антигены представляют собой определенные комплексы аминокислот или углеводов на поверхности молекул белков плазмы (сыворотки) крови.

36. 
    Показания и противопоказания к переливанию крови. Правила переливания крови.
    

Абсолютными показаниями к переливанию крови являются (трансфузия проводится даже при наличии противопоказаний): острая кровопотеря; шок; кровотечение; тяжелая анемия; тяжелые травматические операции. Острую кровопотерю принято считать массивной (требующей переливания крови), если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объема.

Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:

• 
  анемии различного происхождения;
  
• 
  болезни крови;
  
• 
  гнойно-воспалительные заболевания;
  
• 
  тяжелые интоксикации.
  

Главная цель переливания крови - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.

Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться.

Противопоказания к переливанию крови:

• 
  декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;
  
• 
  септический эндокардит;
  
• 
  гипертония 3 степени;
  
• 
  нарушение мозгового кровообращения;
  
• 
  тромбоэмболическая болезнь;
  
• 
  отек легких;
  
• 
  острый гломерулонефрит;
  
• 
  тяжелая печеночная недостаточность;
  
• 
  общий амилоидоз;
  
• 
  аллергия;
  
• 
  бронхиальная астма.
  

Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез. К группе опасных реципиентов относятся:

• 
  больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались реакциями;
  
• 
  женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;
  
• 
  больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами.
  

Правила переливания крови:

Врач, производящий трансфузию, обязан:

1) определить групповую принадлежность крови реципиента по системе AB0 и сверить результат с данными истории болезни; 2) определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера или бутылки; 3) провести пробы на совместимость в отношении групп крови донора и реципиента по системе AB0 и резус-фактору; 4) провести биологическую пробу.

Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на СПИД, поверхностный антиген гепатита В и сифилис. Переливание крови и ее компонентов производится с соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми системами. Полученная от донора кровь (обычно в объеме 450 мл) после добавления консервирующего раствора может храниться в холодильнике при температуре 4-8°С не более 21 дня. Замороженные при температуре жидкого азота (-196°С) эритроциты могут храниться годами.

Допускается переливание цельной крови и ее компонентов только той группы и резус-принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях допускается переливание резус-отрицательной крови группы О(I) («универсальный донор») реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл.

Также делают пробы на совместимость:

1.определения индивидуальной совместимости 

2. Определение совместимости крови по резус-фактору 

3. Проведение пробы на биологическую совместимость.

Наблюдение за переливанием крови. Скорость трансфузии регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 50- 60 капель в минуту. При необходимости струйного введения крови зажим открывают полностью.

В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за больным, чтобы при первых признаках реакции на переливание или осложнения приостановить вливание и начать лечебные мероприятия.

37. 
    Кровозаменители и препараты крови. Классификация, показания к применению.
    

КОМПОНЕНТЫ
И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ
(1) ВИДЫ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ
а) Свежецитратная донорская кровь
Применяется при нарушениях свертывающей системы крови реципиента.
б) Консервированная донорская кровь
с целью остановки кровотечения, с целью иммунокоррекции.
в) Аутологичная кровь
Применяется в виде аутогемотрансфузии (заранее заготовленная собственная кровь реципиента) и реинфузии (возврат больному собственной крови, излившейся в серозные полости или операционную рану).
(2)КОМПОНЕНТНАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии эритроцитной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефииитном состоянии — лейкоцитной массы; при тромбоцитопении — тромбоцитной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свертывающей системы, дефиците ОЦК — плазмы крови, альбумина, протеина
(3) ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

а) Эритроцитная масса
Основным показанием к применению ЭМ является снижение числа эритроцитов, наступающее в результате острой или хронической крово-потери, неадекватного
б) Лейкоцитная масса
Показанием к применению ЛМ является лейкоцитопения менее 1,5 109/л при различных заболеваниях, иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии, лейкопения при цитостатической и лучевой терапии, медикаментозные агранулоцитозы.
в) Тромбоцитная масса
Показаниями к применению ТМ являются тромбоцитопенический синдром, ДВС-синдром, депрессия костномозгового кроветворения после лучевой и цитостатической терапии.
г) Плазма
Показаниями к переливанию плазмы являются ДВС-синдром, массивная кровопотеря (для коррекции ОЦК), ожоговая болезнь (значительная плазмопотеря), гнойно-септические состояния, коагулопатии, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемия и т. д.
(4) ПРЕПАРАТЫ КРОВИ
а) Препараты комплексного действия
Альбумин применяют для возмещения дефицита ОЦК при кровотечении, плазмаферезе, при заболеваниях, сопровождающихся гипо-альбуминемией, при ожоговой болезни, гнойно-септических процессах, при инфекционных заболеваниях и отравлениях.

Протеин. Показания к применению те же, что и у альбумина
б) Корректоры системы гемостаза
Криопреципитат —для профилактики и лечения кровотечений у больных гемофилией А, болезнью Виллебранда и при других заболеваниях, когда наблюдается уменьшение VIII фактора свертывающей системы в крови больного.
Протромбиновый комплекс — Показан к применению с гемостатической целью у больных, страдающих гипопротромбине-мией, гипопроконвертинемией, гемофилией В.
Фибриноген —Его применение показано в случаях выраженной гипо- и афибриногенемии, при повышении фибринолитической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии.
Тромбин —при остановке капиллярных кровотечений из различных органов, поверхностных повреждений, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.
Гемостатическая губка Применяется при кровотечениях из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации.
Фибринолизин —Механизм действия фибринолизина заключается в растворении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина.
в) Препараты иммунологического действия
высокоэффективные у-глобулины направленного действия: антистафилококковый, антирезусный, противостолбнячный, противогриппозный и др.


КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯМИ
1. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
(1) ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА
Полиглюкин показан при лечении травматического, операционного, ожогового шока, острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности при различных заболеваниях.

Показаниями к применению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции при шоках различного происхождения, тромбо-эмболические осложнения, операции на открытом сердце, сосудистые заболевания, хирургические вмешательства на сосудах, пост-трансфузионные осложнениях, профилактика острой почечной недостаточности.
(2) ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА
Показанием для применения является острая гиповолемия, различные виды шока и интоксикации.
(3) ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ОКСИЭТИЛКРАХМАЛА
2. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ
Активен в отношении многих токсинов, за исключением дифтерии и столбняка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Он также ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни и других патологических процессах.

Полидез применяют внутривенно капельно для лечения интоксикации, вызванной перитонитом, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, острым холециститом, острой гнойной инфекцией, ожоговой болезнью, поражением печени и т. д.

3. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Препараты для парентерального питания показаны в случае полного или частичного исключения естественного питания больного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тяжелых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), а также при гипопротеинемии любого происхождения.

(1) БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
(2) ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ
Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального питания улучшает энергетику организма больного, оказывает выраженное азотсберегающее действие, корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток.
(3) УГЛЕВОДЫ
Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков.
4. РЕГУЛЯТОРЫ В0ДН0-С0ЛЕВ0Г0 ОБМЕНА
И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ
(1) КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ
Для коррекции ацидоза. Для комплексной терапии травматического и геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также применяют для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном периоде.

(2) ОСМ0ДИУРЕТИКИ
Показанием для применения осмодиуретиков является ранняя стадия острой почечной недостаточности, гемолитический шок, сердечная недостаточность, отек мозга, парез кишечника (стимулируют перистальтику), заболевания печени и желчевыводящих путей и др.

5. ПЕРЕНОСЧИКИ КИСЛОРОДА

Создание кровезаменителей, выполняющих основную функцию крови — перенос кислорода тканям организма, так называемой «искусственной крови».