хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ Влияние анестетиков происходит на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах. Первая мысль о том, что анестетики действуют на уровне синапсов, принадлежит Ч. Шеррингтону (1906 г.). Одни ученые считают, что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу деполяризации, другие — что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. При изучении синаптической передачи отмечается возможность действия анестетиков на различные ее звенья. В соответствии с теорией парабиоза (Н. Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время многие специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозное действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению ее восходящего активирующего действия на вышележащие отделы мозга. Понятие наркоза. Классификация наркоза. Наркоз - это глубокий, медикаментозно вызванный сон, сопровождающийся: выключением сознания, выраженной анестезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности. КЛАССИФИКАЦИИ НАРКОЗА (1) ПО ФАКТОРАМ, ВЛИЯЮЩИМ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Фармакодинамический наркоз (эффект достигается действием фармакологических веществ). Электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). (2) ПО СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ Ингаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз. Неннгаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется в/в, в/м. (3) ПО КОЛИЧЕСТВУ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ Мононаркоз — использование одного наркотического средства. Смешанный наркоз — одновременное использование двух и более наркотических препаратов. Комбинированный наркоз — использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма. (4) ПО ПРИМЕНЕНИЮ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используется для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества. Поддерживающий (главный, основной) наркоз — наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным. Базисный наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата. Ингаляционный наркоз. Жидкие и газообразные ингаляционные анестетики. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ- вид наркоза, при к-ром наркотическое вещество в газо- или парообразном состоянии поступает в организм через легкие. Жидкие ингаляционные анестетики Эфир. Дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Способствует повышению активности симпатико-адреналовой системы. Хлороформ. По своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка. Фторотан —в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. Метоксифлюран. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Этран. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Трихлорэтилен. Газообразные ингаляционные анестетики Закись азота. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение. Однако не дает достаточной глубины наркоза. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации. Циклопропан дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Внутривенный наркоз (показания, техника, течение). Во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную анальгезию, нейролептанальгезию (НЛА) и атаральгезию. Достоинством внутривенной анестезии, безусловно, являются техническая простота и достаточная надежность. ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ (ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ) Несмотря на разнообразие свойств препаратов для внутривенного наркоза, главным и непременным проявлением их действия служит выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС. Барбитураты. Используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1-2 минуты после внутривенного введения снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя минуту наступает помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипо-рефлексия. Пропанидид. Используется для индукции, а также при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях. Анестезия наступает практически на кончике иглы. Крайне быстро наступает и восстановление функций ЦНС. Это позволяет использовать препарат и в амбулаторной практике. Оксибутират натрия (ГОМК) Наиболее «мягкий* анестетик. Обладает малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако не вызывает полной анальгезии и миорелаксации. Кетамин Анальгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Характерной особенностью препарата является его галлюциногенность. Деприван. Обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. ЦЕНТРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ Анальгезии отводится доминирующая роль. За счет выраженной анальгезии, достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль. Высокие дозы наркотиков ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после нее необходима ИВЛ. НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ (НЛА) НЛА — метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила. Преимуществами метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. АТАРАЛЬГЕЗИЯ Это комплекс методик, при которых благодаря действию седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии. Современный комбинированный интубационный наркоз (последовательность проведения, преимущества). При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ Премедикация. Осуществляется в соответствии с общими принципами. Вводный наркоз. Проводится с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд. Производят интубацию. Основной наркоз. Осуществляется ингаляционными анестетиками. Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп: -миорелаксанты (для снижения мышечного тонуса), -нейролептики (для уменьшения болевой чувствительности). ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОГО ИНТУБАЦИ0НН0Г0 НАРКОЗА: -Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения. -Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность четкого дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надежная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева, -Снижение токсичности наркоза. -Достигается за счет использования миорелаксантов и нейролептиков. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и соответственно риск осложнений. Осложнения наркоза (рвота, аспирация, асфиксия, остановка сердца). Профилактика, неотложная помощь. Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом этапе анестезиологического пособия. Поданным Л.В.Усенко, на этапе премедикации формируется 8% осложнений, на этапе вводной анестезии - до 50%, при базисном обезболивании - до 20%, при пробуждении - до 17%, после окончания анестезии - до 5% осложнений. В период премедикации, в основном, развиваются аллергические реакции на препараты; может иметь место психомоторное возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке дроперидола, особенно при низких исходных цифрах АД, реже отмечаются осложнения основного заболевания. На этапе вводной анестезии могут развиться аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, гипоксические и гиперкапнические состояния, острая сердечная и дыхательная недостаточность, рвота, регургитация, судорожный синдром. На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложнения в виде дыхательной гипоксии, вызванные западением языка при ранней экстубации, аллергические реакции, гемодинамические расстройства в виде аритмий, нарушения артериального давления, отека легких, остановки сердца, эмболии и тромбозов сосудов. Редко встречается рекурарезация, вследствие выброса курареподобных препаратов из депо, с повторной остановкой дыхания. В постнаркозном периоде могут развиваться: асфиксия, из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечно-сосудистые расстройства и гемодинамические нарушения. Предупреждение этих осложнений осуществляется путем включения в премедикацию вазолитических средств, успешного проведения вводного наркоза до хирургической стадии, избегая при этом любых раздражителей. Лечение этих состояний заключается в устранении причины (проверить состояние ротовой полости), проведении оксигенации путем вдувания кислорода, а при необходимости — в углублении анестезии и даже в проведении кураризации и интубации (лептокураре). При остановке кровообращения немедленно прекратить подачу общих анестетиков, произвести интубацию трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции 80 % кислородом, закрытый массаж сердца, внутривенно струйно адреналин, атропин, преднизолон, натрия гидрокарбонат, инфузионная терапия кристаллоидами, по показаниям – электроимпульсная терапия. Местная анестезия (виды, показания, противо показания). Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга. В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии: -терминальная (блокада рецепторов), -инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), -проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений), -эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга). Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезия в настоящее время используются крайне редко. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой. Блокаду болевых импульсов могут вызывать не только фармакологические вещества, но и физические факторы: -холод, -электроанальгёзия, -электроакупунктура. Перед проведением местной анестезии, так же как перед общим обезболиванием, необходима премедикация. Показания: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза выполняются операции в амбулаторных условиях., когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниями для местной анестезии являются: 1) непереносимость больным анестезирующих средств; 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Характеристика анестезирующих веществ (новокаин, тримекаин, лидокаин, дикаин). Область применения. Новокаин — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Новокаин – является одним из наименее токсичных местных анестетиков, действие его длится от 30 минут до часа. Новокаин плохо проникает через слизистые оболочки. Новокаин не влияет на сосуды, поэтому для их сужения к новокаину добавляют какой-либо адреномиметик (к примеру, адреналин). Лидокаин. Дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции. Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже. Дикаин — сильное местноанестезирующее средство. По активности значительно превосходит новокаин и кокаин, но обладает высокой токсичностью, что требует соблюдения осторожности при пользовании препаратом. Хорошо всасывается через слизистые оболочки. Область применения: обезболивание слизистой оболочки ротовой полости, поверхностная анестезия. Эпидуральная анестезия. Показания, противопоказания, техника, осложнения. Эпидуральная и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса. Показания: при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости. Противопоказания: сепсис и септические состояния, коагулопатии, непереносимость местных анестетиков, выраженные заболевания нервной системы, инфекционное поражение кожи в месте пункции, опухоли, коллапс, шок. Метод технически более сложный, чем спинномозговая анестезия, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек. При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя. При этом больной максимально согнут в спине для расширения расстояний между остистыми отростками. После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Осуществляют пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления — основной признак проникновения в перидуральное пространство. Анестетик может быть введен однократно, а возможно и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. Адекватным признаком нахождения в перидуральном пространстве является умеренная гипотония после введения пробной дозы анестетика. Спинномозговая анестезия. Показания, противопоказания, техника, осложнения. Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используются при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможно и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии. Особенность техники спинномозговой анестезии относится к продвижению иглы. После прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мондреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения 3-4 мл. Длительность анестезии 1,5-2 часа. Наиболее опасным осложнением при эпидуральной и спинномозговой анестезии являются коллапс с неуправляемой гипотонией, эпиду-рит и менингит. Однако при тщательном соблюдении методики и техники анестезии осложнения встречаются редко. |