хирургия. Экзаменационные вопросы по общей хирургии
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Кровотечение (определение, классификация). КРОВОТЕЧЕНИЕ — это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют 3 понятия — собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома. О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду. В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии, объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает. В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. Обычно менее массивное, чем при повреждении более крупных сосудов. Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути своей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов. ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Haemorrhagia per rhexin — кровотечение при механическом повреждении стенки сосуда. Haemorrhagia per diabrosin — кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Haemorrhagia per diapedesin — кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. ПО ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые. Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна. ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ первичными и вторичными. ПО ТЕЧЕНИЮ острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВ0П0ТЕРИ 4 степени тяжести кровопотери: -Легкая степень — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл). -Средняя степень — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл). -Тяжелая степень — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл). -Массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл). Кровотечение внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь. Наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется; внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость организма. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, такое кровотечение принято называть открытым. Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, возникающее внутреннее кровотечение называют внутренним. Первая помощь при кровопотере: Во-первых, следует остановить кровотечение, если не произошло его спонтанное прекращение. При значительных кровотечениях кровеносные сосуды теряют тонус, в результате может произойти спонтанная остановка кровотечения. Даже если кровотечение прекратилось, на рану необходимо наложить давящую повязку. Во-вторых, уложить пострадавшего на ровную поверхность; если пострадавший в обморочном состоянии, его укладывают в такое положение, чтобы голова находилась ниже туловища; в отдельных случаях лежащему пострадавшему поднимают все конечности, при этом происходит временное увеличение притока крови в легкие, мозг, почки и другие жизненно важные органы. При отсутствии повреждений органов брюшной полости и сохранении сознания, пострадавшего необходимо напоить горячим чаем, минеральной или простой водой. В случае терминального состояния пострадавшего и остановке сердца следует провести оживление его методом непрямого массажа сердца и как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Способы временной остановки кровотечения: а) наложение жгута; б) максимальное сгибание конечности в суставе; в) сдавливание сосуда на протяжении; г) наложение давящей повязки; д) тампонада раны. Клиника: Субъективные симптомы: слабость, головокружение, потемнение в глазах, «мурашки перед глазами», шум в ушах, чувство нехватки воздуха, тошнота, сухость во рту. О б ъ е к т и в н ы е с и м п т о м ы: бледность и влажность кожных покровов, учащение дыхания, раздувание крыльев носа, частый и малый пульс, снижение артериального давления, снижение диуреза. Местные симптомы: кровавая рвота, кровавый стул, наличие крови в полостях с соответствующей клиникой, наличие гематомы. Диагностика: -диагностические пункции, -эндоскопия, -ангиография, -ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Острая кровопотеря. Степени кровопотери, диагностика, опасности и осложнения. Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония. Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери. Степени: -Легкая степень – потеря до 1 литра (10-20% ОЦК). -Средняя степень – потеря до 1,5 литров (20-30% ОЦК). -Тяжелая степень – потеря до 2 литров (40% ОЦК). -Массивная кровопотеря – потеря более 2 литров (более 40% ОЦК). Диагностика: МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ кровавая рвота, кровавый стул, наличие крови в полостях с соответствующей клиникой, наличие гематомы. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ -диагностические пункции, -эндоскопия, -ангиография, -ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР). ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ Классические признаки кровотечения: -Бледные влажные кожные покровы. -Тахикардия. -Снижение артериального давления (АД). Жалобы: -слабость, -головокружение, особенно при подъеме головы, -«темно в глазах*, «мушки» перед глазами, -чувство нехватки воздуха, -беспокойство, -тошнота. При объективном исследовании: -бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз, -гиподинамия, -заторможенность и другие нарушения сознания, -тахикардия, нитевидный пульс, -снижение АД, -одышка, -снижение диуреза. Осложнения: шок, геморрагический шок, коагулопатические осложнения (ДВС), эмболия, хроническое малокровие, сдавление органов и тканей излившейся кровью. Принципы лечения острой кровопотери. Особенности лечения на догоспитальном и госпитальном этапах. Следует начинать максимально быстро, так как своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока. При тяжелой кровопотере еще до определения группы крови и проб на совместимость следует начать введение кровезамещающих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; кристаллоидные растворы можно использовать в случае необходимости, однако они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъема систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. Ацидоз корригируется введением бикарбоната натрия, трисамина, лактасола. Применение препаратов, повышающих сосудистый тонус (вазопрессоры), противопоказано до полного восстановления объема крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и снимают спазм периферических сосудов. Показана кислородо-терапия, особенно эффективна гипербарическая оксигена-ция, применяющаяся после остановки кровотечения. Геморрагический шок. Причины, клиника, лечение. Геморрагический шок — обусловлен некомпенсированной кровопотерей, уменьшением ОЦК на 20% и более. Выделяют 3 стадии геморрагического шока: 1 стадия - Компенсированный шок характеризуется таким объемом кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного. Похолодение конечностей, кол-во выделяемой мочи снижается наполовину, запустевают подкожные вены. 2 стадия - Декомпенсированный шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при условии, что спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. 3 стадия - Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности. Пульс превышает 140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия. Причины: Основной причиной этого являются травмы с открытым или закрытым повреждением сосудов. Кровотечения могут возникнуть и после операции, при распаде раковых опухолей на последней стадии болезни или прободении желудочной язвы. Особенно часто геморрагический шок отмечается в области гинекологии, где он является следствием: внематочной беременности; досрочной отслойки плаценты; послеродовых кровотечений; внутриутробной гибели плода; травм половых путей и матки при родах; эмболии сосудов околоплодными водами. ЛЕЧЕНИЕ. Лечение направлено на устранение причины кровотечения. Проводятся следующие лечебные мероприятия: механическое освобождение полости рта и носоглотки для устранения проблем с дыханием; обезболивание медикаментами, которые не воздействуют на кровообращение и дыхание; борьба с расстройством кровообращения, в том числе обезвоживанием за счет введения кровезаменителей или препаратов крови через катетеризацию подключичной вены; стабилизация диуреза и поддержанием его активным на уровне примерно 50-60 мл в час. Опасности и исходы кровотечений. Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Острая кровопотеря вследствие снижения ОЦК может привести к геморрагическому шоку, развитие которого возможно при кровопотере, равной 20—30% ОЦК. В основе шока лежат расстройства центральной и периферической гемодинамики вследствие гиповолемии. При тяжелой массивной кровопотере в результате расстройства гемодинамики, наступают парез капилляров, децентрализация кровотока, и шок может перейти в необратимую стадию. В этом случае гипотония продолжается более 12 ч, комплексная терапия неэффективна, возникает полиорганная недостаточность. При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия (уменьшение количества мочи) вначале имеет рефлекторный характер, в стадии декомпенсации она переходит в анурию, развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока. Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, в тяжелых случаях дыхание типа Чейна—Стокса, понижение ЦВД и АД. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. Лечение: 1 – введению кровезаменяюших жидкостей. 2 – низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. 3 - Переливание крови; 5 – Ацидоз корригируется введением гидрокарбоната натрия, трисамина, лаксатола. 6 – Показана кислородотерапия, особенно эффективна гипербарическая оксигенация, применяемая после остановки кровотечения. Методы временной остановки кровотечения. 1. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА Наложение жгута. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах. ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ 1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность. 2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). 4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой. 5. После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения. 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. 8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). 2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ при правильном вьшолнении ведет к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, Прижатие артерии производят на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия — поперечный отросток VI шейного позвонка, подключичная — I ребро, плечевая — область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия — лобковая кость. 3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований). 4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ Метод крайне прост — необходимо просто поднять поврежденную конечность. 5. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА ТЕХНИКА На рану накладывают несколько стерильных салфеток и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. 6. ТАМПОНАДА РАНЫ Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. 7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод, чаще всего — перевязку сосуда. 8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В оба конца поврежденной артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения. Механические методы окончательной остановки кровотечений. ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА Различают два вида перевязки сосудов: -перевязка сосуда в ране (является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают). -перевязка сосуда на протяжении (применяется, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране). ПРОШИВАНИЕ СОСУДА применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-oбpaзнoго шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити. ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается, при этом предварительно несколько раз поворачивается вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется. ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА Тампонада раны и наложение давящей повязки — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ При этом катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол, закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ Основное показание к наложению сосудистого шва – необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высоко герметичным не должен нарушать ток крови в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический. |