топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия)Показания: бронхоэктазы, бронхогенные кисты, туберкулезные поражения, ограниченные пределами 1-2 сегментов, доброкачественные опухоли. Обезболивание:эндотрахеальный наркоз. Техника операции. При удалении отдельных сегментов используют различные оперативные доступы. Из передне- бокового доступа удобно удалять передний сегмент верхней доли, язычок верхней левой доли. Верхушечный сегмент нижней доли и группу базальных сегментов этой доли легче удалять из задне-бокового доступа. Одна из основных трудностей удаления сегмента заключается в скрытом расположении корня сегмента. Операцию начинают с разделения плевральных сращений для подхода к корню сегмента. Вначале выделяют сегментарную артерию, а затем сегментарный бронх. При пережатии бронха выявляется граница сегмента в результате его ателектаза. Выделение сегмента проводят тупым путем от корня к периферии, где по границе ателектазированного сегмента пересекают плевру. Потягивая за периферический конец пересеченного бронха и одновременно отслаивая соседние сегменты, проникают в глубь ткани легкого по направлению к надсеченной плевре. Сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Если выявляются поврежденные мелкие бронхи, их перевязывают. ЛобэктомияПоказания: Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты. Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер. Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии. При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов. Верхняя лобэктомия справа. Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией. Средняялобэктомия. Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха. Верхняялобэктомияслева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы. Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель. ПульмонэктомияПоказания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких. Доступы: переднебоковой, заднебоковой. Техника: Пульмонэктомию производят боковым доступом по 5 межреберью, задним доступом по 6, либо передним доступом по 4или5 межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пульмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пульмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты. Понятие о современных операциях на пищеводе.Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова — Торека) Смысл операции заключается в резекции всего грудного отдела пищевода, выведении культи его шейного отдела на кожу и наложении гастростомы. Оперативный доступ к грудному отделу пищевода - правосторонняя боковая торакотомия в пятом — шестом межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола. При расположении опухоли в верхнем или среднем отделе пищевода необходимо пересечь дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровеносные сосуды перевязывают и пересекают между лигатурами. Для облегчения выделения пищевода пользуются резиновыми трубкамидержалками, которые проводят вокруг пищевода выше и ниже опухоли. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают . Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2—3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют, после чего грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем укладывают больного на спину с валиком под лопатки. Голову запрокидывают кзади и в сторону (вправо или влево в зависимости от того, как будет выводиться культя пищевода по отношению к трахее). Для обнажения шейного отдела пищевода производят разрез длиной 3—4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Края кожного разреза ушивают. Затем производят гастростомию. Через 3—6 мес при отсутствии метастазов можно произвести пластику пищевода тонкой или толстой кишкой либо желудком. Восстановительные (реконструктивные) операции на пищеводеВ качестве трансплантата для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок. В течение последних лет все чаще применяют пластику пищевода желудком — трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. В зависимости от расположения трансплантата различают пластику пищевода антеторакальную, ретростернальную, ретрокостальную и заднемедиастинальную. Показани я к операции: рубцовые сужения пищевода, не поддающиеся расширению при помощи бужирования, экстирпация грудного отдела пищевода. Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру —Герцену — Юдину.Операция осуществляется в два этапа: 1) петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща; 2) соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя на 10—15 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба, начинают мобилизацию тонкой кишки для трансплантата. Наилучшие условия для выделения тонкокишечного трансплантата имеются в верхнем отделе тонкой кишки, где калибр тонкокишечных артерий и аркад между ними больше, чем в других отделах, длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки между двумя парами сосудов и аркадой между ними. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям между II, III и IV радиарными артериями и венами, обнажают сосудистые стволы, перевязывают и пересекают на 2—3 см ниже их бифуркации. Между I—II радиарными артериями пересекают тонкую кишку и образуют краниальную культю трансплантата, которую ушивают, погружая в кисетный шов составлением концов лигатуры до перемещения трансплантата на шею. Затем мобилизованную петлю тонкой кишки повторно пересекают вблизи V радиарной артерии. Если длина трансплантата недостаточна, можно применить метод мобилизации илеоцекального угла и корня брыжейки (по Петрову—Хундадзе). Каудальную культю тонкокишечного трансплантата перемещают к передней стенке желудка и соединяют с ним конец в бок. Краниальную культю трансплантата проводят в образованный под кожей впереди грудины тоннель на шею, где формируют анастомоз культи тонкой кишки с шейным отделом пищевода. Иногда при тяжелом рубцовом сморщивании желудка после химического ожога, значительных сращениях в верхнем этаже брюшной полости и т. д. анастомоз трансплантата с желудком нецелесообразен. В этом случае после формирования краниальной культи трансплантата мобилизованную кишку вторично не пересекают, а восстанавливают непрерывность тонкой кишки У-образным энтероанастомозом вблизи основания трансплантата. Трансабдоминальная фундопликация по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отверстияОперацию производят при осложнениях диафрагмальной грыжи стенозирующим рефлюкс-эзофагитом, кровотечениями. Оперативный доступ — верхняя срединная лапаротомия. Левую долю печени после лигирования и пересечения левой треугольной связки отводят вправо. Рассекают брюшину по краям пищеводного отверстия диафрагмы, производят экономную сагиттальную диафрагмотомию с перевязкой и пересечением нижней диафрагмальной вены для расширения грыжевых ворот (для этого иногда приходится пересекать медиальную часть одной из ножек диафрагмы). Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую трубочку-держалку, рассекают между лигатурами прилежащую к пищеводу часть желудочнодиафрагмальной связки и мобилизуют дно желудка. Слегка подтягивая при помощи держалки пищевод книзу, заводят мобилизованное дно желудка за пищевод слева направо и формируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. В пищевод предварительно следует ввести толстый резиновый зонд, чтобы не сузить просвет пищевода. Длина манжеты должна быть не меньше 5,0—5,5 см. Образованную манжету через расширенное пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами. Операции при дивертикулах пищевода.Показания : дивертикулит, сегментарный эзофагит. Хирургический доступ к дивертикулу пищевода определяется его локализацией. При бифуркационном дивертикуле, располагающемся на уровне III—V грудных позвонков, производят правостороннюю боковую торакотомию в пятом или шестом межреберье. При наддиафрагмальном дивертикуле доступ осуществляется через седьмое межреберье справа или слева в зависимости от локализации дивертикула. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого кпереди при помощи осмотра и пальпации через медиастинальную плевру уточняют область локализации дивертикула, на уровне которого плевру рассекают (определению локализации дивертикула помогает введение воздуха в пищевод через зонд). В некоторых случаях при бифуркационном дивертикуле пищевода целесообразно перевязать и пересечь между лигатурами дугу непарной вены. Дивертикул выделяют из окружающих тканей (могут быть сращения с бронхом) до шейки дивертикула. На нее накладывают зажим, под которым ее прошивают непрерывным матрацным швом. После этого дивертикул отсекают, зажим снимают. Непрерывный шов проводят еще раз через все слои и завязывают. Поверх него на мышечную оболочку пищевода накладывают узловые тонкие швы. Если мышечная оболочка выражена слабо, производят пластику лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиастинальной плевры ушивают узловыми швами. Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости. Операции при доброкачественных опухолях и кистах пищевода.Основным принципом хирургического лечения является энуклеация образования по возможности без вскрытия просвета пищевода. Оперативный доступ — правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответствующем межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над опухолью и в этой области частично мобилизуют пищевод. Опухоль прошивают 8-образными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и тупфера без повреждения слизистой оболочки. После удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными тонкими швами. Если эта оболочка непрочная, необходимо укрепить ее подшиванием медиастинальной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли). Операции при врожденной грыже диафрагмыпри центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом; если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закрывают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы. При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики. Операции на сердце Оперативные доступы к сердцуВнеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости). Чресплевральный доступ – осуществляется передне- боковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межре- берью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам). Ушивание раны сердцаоперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала); продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпере- ди от диафрагмального нерва; наложение узловых или П-образных швов на рану; освобождение полости перикарда от сгустков крови; ушивание перикарда редкими швами. Операции при пороках сердцаВсе операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов. Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов. Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика пере- городки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта. Дефект межжелудочковой перегородки:радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах); паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии. Незаращенный артериальный (Боталлов) проток – рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами. Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза. Хирургическое лечение ишемической болезни сердцаЭндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий. Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия. Этапы аортокоронарного шунтирования: оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия); забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена); подключение АИК (при необходимости); наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями; отключение АИК; ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда. Топография органов заднего средостения.Органы заднего средостения расположены в следующем порядке . В продольном направлении по телам позвонков проходят (считая справа палево): непарная вена (в нее впадают правые межреберные вены), грудной проток , грудная аорта , полунепарная вена (в нее впадают левые межреберные вены). Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел полунепарной вены , впадающий в непарную вену , и анастомозы между этими двумя венами, а позади непарной вены и грудного протока в поперечном направлении проходят правые межреберные артерии. Кнаружи от названных вен и кпереди от межреберных сосудов расположены стволы симпатических нервов и отходящие от них внутренностные нервы (большой и малый) Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод, на задней поверхности которого расположен правый блуждающий нерв, а на передней — левый блуждающий нерв. Слева от пищевода располагается нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты. Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод (ниже корней легких) соприкасается с правой средостенной плеврой, облекающей почти половину его окружности. Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого (бронх, арте рия, вены), а слева от аорты — корень левого легкого (артерия, бронх, вены). Позади корня правого легкого находится правый блуждающий нерв , позади корня левого легкого — левый блуждающий нерв . Оба нерва образуют вокруг пищевода сплетение, из которого возникают два ствола — trancus vagalis anterior и posterior, содержащие волокна как правого, так и левого блуждающего нерва. Оба ствола проходят через диафрагму вместе с пищеводом. Нисходящая аортаНисходящая аорта (aorta descendens) располагается на телах грудных позвонков. Она начинается на уровне IV или V грудного позвонка. Грудной отдел ее переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка, пройдя через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком. Вначале нисходящая аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а брюшная часть ее снова уклоняется влево. С п е р е д и от грудной аорты располагается корень левого легкого. На уровне VIII или IX грудного позвонка спереди от аорты проходит пищевод, пересекающий аорту справа налево и отделяющий ее от перикарда. С з а д и и несколько слева от аорты в нижнем отделе средостения проходит v. hemiazygos; в верхнем отделе средостения ей соответствует по положению не всегда выраженная v. Hemiazygos accessoria. С л е в а грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком. С п р а в а от грудной аорты расположены пищевод (до уровня VIII или IX грудного позвонка), а также идущие вдоль тел позвонков грудной проток и непарная вена. Вокруг грудной аорты располагается нерезко выраженное нервное сплетение, образованное преимущественно ветвями пяти верхних узлов левого грудного симпатического ствола. Грудной отдел симпатического ствола.Грудной отдел симпатического ствола образуют 11 — 12 узлов с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы. Пограничный ствол лежит на поверхности головок ребер и впереди межреберных сосудов, справа — кнаружи от непарной вены , слева — кнаружи от полунепарной вены . Спереди пограничный ствол прикрыт внутригрудной фасцией, подплевральной клетчаткой и реберной плеврой. От пограничного ствола отходят соединительные ветви к межреберным нервам, ветви к сплетениям органов грудной полости и два нерва ( внутренностные нервы) к органам брюшной полости. Большой внутренностный нерв слагается из ветвей, отходящих от V—IX ганглиев, малый внутренностный нерв— из ветвей X-XI ганглиев. Оба нерва располагаются на боковой поверхности позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножкой диафрагмы в сопровождении непарной вены справа и полунепарной вены слева и входят в состав солнечного сплетения. Топография пищевода.Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. На протяжении пищевода имеются три сужения: в самом начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму. На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он располагается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты. От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до уровня IV грудного позвонка располагается трахея, а ниже этого уровня впереди пищевода находятся дуга аорты, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия. На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, которых левый идет по передней поверхности органа, правый — по задней. Слева, до уровня VIII или IX грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей аортой Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой, а ниже корня легких правая плевра в большинстве случаев покрывает нe только боковую, но и заднюю стенку пищевода, образуякарман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана иногда заходит влево, за срединную линию тела. Блуждающие нервыПравый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии. Здесь от него отходит гортанный нерв , огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее блуждающий нерв проходит позади крупных вен (правой плечеголовнои, верхней полой, конечного отдела непарной вены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по задней поверхности пищевода. Левый блуждающий нерв идет впереди левой подключичной артерии, позади левой плечеголовной вены, затем пересекает спереди дугу аорты, где огибает гортанный нерв , огибающий в свою очередь дугу аорты снизу и сзади. Далее левый блуждающий нерв проникает в щель между дугой аорты и левой легочной артерией , проходит позади левого бронха и левых легочных вен и по передней поверхности пищевода. Непарная и полунепарная веныНепарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают межреберные и пищеводные вены. Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену. Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену. Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, которая впадает в непарную вену на уровне VII—VIII грудных позвонков. Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами системы нижней полой вены. Топография грудного лимфатического протокаГрудной проток образуется из соединения правого и левого поясничных стволов и непарного кишечного ствола . В области этого соединения образуется расширение – цистерна или озерцо, из которого отходит грудной проток. В грудной полости проток располагается в заднем средостении, справа от аорты, между нею и непарной веной , кпереди от протока лежит пищевод. На уровне III или IV грудного позвонка грудной проток смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи, где делает дугообразный изгиб, на уровне VII шейного позвонка проходит над куполом плевры и впадает в левую внутреннюю яремную вену или левый венозный угол . Левый лимфатический проток, на своем пути принимает следующие протоки левый бронхомедиастинальный ствол от левой половины грудной полости, левый подключичный ствол от левой верхней конечности, левый яремный ствол от левой половины головы и шеи. Правый лимфатический проток впадает в правый венозный угол или в правую яремную вену. Он собирает лимфу от правой половины грудной полости (правый бронхомедиастинальный ствол), правой верхней конечности (правый подключичный ствол ) и от правой половины головы и шеи (правый яремный ствол). 1 Топография переднебоковой стенки живота. Деление на области. На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер. На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер. Нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости — spinaram (или bispinalis— и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области; 1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали; 2) чревную(mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями; 3)подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали. Двумя линиями, которые проводят кверху от лонного бугорка соответственно наружному краю прямой мышцы живота (с обеих сторон), каждая из упомянутых трех областей делится в свою очередь на три отдела, в результате чего выделяется девять областей. Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка ) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. СОСУДЫ: а. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки а. circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), в районе наружного пахового кольца встречаются ветви а. pudenda externa v. thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с V. epigastrica superficialis; впадающей в бедренную вену подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (w. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми w. araumbilicales, которые в виде 4—5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. ИННЕРВАЦИЯ осуществляется ветвями боковыми и передними межреберных нервов ( подвздошноподчревный и подвздошнопаховый), 7, 8, 9, нервы иннервируют кожу надчревной области, 10,11, к коже чревной области, подвздошноподчревный и подвздошнопаховый к коже подчревной области. Собственная фасция в виде тонкой пластинки прикрепляется к пазовой связке |