топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Обнажение и шов крупных нервных стволов. Пластика нервов.Обнажение лучевого нерва (п. radialis) Доступ к лучевому нерву разрезом в подмышечной ямке производится лишь в случаях повреждения его при переходе из fossa axillaris в верхнее отверстие canalis humeromuscularis. Разрез в этих случаях проводят из наиболее глубокой точки подмышечной впадины (кзади от сосудов) до середины плеча. Что касается повреждений более дистальных отделов лучевого нерва, то оперативные доступы к ним осуществляются разрезами по задненаружнои поверхности плеча по проекционной линии. Последняя проходит от середины заднего края м. deltoideus к нижнему концу sulcus bicipitalis lateralis. Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча Положение больного: на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному желобку двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и разделяют ножом промежуток между длинной и латеральной головкой трехглавой мышцы. Раздвинув крючками широко головки мышцы, подходят к плечевой кости, где в sulcus п. radialis, прикрытой фасцией, находят лучевой нерв вместе с а. profunda brachii. В этой области лучевой нерв иногда ущемляется при переломах плечевой кости и может впаиваться в костную мозоль. В этом случае для обнажения нерва трепанируют кость. Обнажение лучевого нерва в локтевой области Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье (по внутреннему краю плечелучевой мышцы). Рассекают фасцию и оттягивают крючками плечелучевую мышцу латерально, а сухожилие т . biceps brachii — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы п. cutaneus antebrachii lateralis(ветвь п. musgulocutaneus) отводят кнутри. Далее проникают пинцетом в промежуток между м. brachioradialis и м. brachialis и в глубине находят ствол лучевого нерва, разделяющийся в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. Первая проходит позади м. brachioradialis, вторая прободает m. Supinator Обнажение подмышечного нерва (п. axillaris) Изолированные повреждения или ущемления подмышечного нерва наблюдаются иногда при переломах в области хирургической шейки плеча, где п. axillaris прилегает непосредственно к кости. К подмышечному нерву предложены различные доступы в зависимости от уровня его повреждения. К центральному отрезку нерва подходят со стороны подмышечной впадины, где он располагается позади главного сосудисто-нервного пучка на м. subscapularis; к периферическому отрезку нерва избирают оперативный доступ по заднему краю дельтовидной мышцы. Разрез кожи при заднем доступе начинают от середины spina scapulae и продолжают по заднему краю дельтовидной мышцы до места прикрепления ее к плечу. Рассекают фасцию и тупым путем проникают в межмышечный промежуток между дельтовидной мышцей и наружным краем длинной головки трехглавой мышцы плеча. Край дельтовидной мышцы оттягивают крючками кпереди, другим крючком оттягивают кзади головку трехглавой мышцы. Марлевым шариком очищают от клетчатки межмышечный промежуток и обнаруживают периферический отдел нерва, выходящий из подмышечной ямки через foramen quadrilateram Обнажение срединного нерва (п. medianus) Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и а. brachialis. Поэтому хирургические доступы к серединному нерву на плече аналогичны описанным выше доступам к плечевой артерии. При операциях в области верхней трети плеча обращают внимание на уровень образования «вилки» срединного нерва, т. е. соединение его наружной и внутренней ножек (корешков), а также на толщину этих ножек. При низком положении «вилки» мышечно- кожный нерв начинается от наружной ножки срединного нерва. Сравнительно тонкая наружная ножка срединного нерва обычно является указанием на то, что мышечно-кожный нерв имеет значительную толщину и в дистальных отделах плеча соединяется со срединным нервом (К. А. Григорович). В частности, следует помнить о том, что соединение ножек может располагаться иногда очень низко, вплоть до уровня локтевой ямки. Обнажение срединного нерва в средней трети плеча Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по медиальному краю выпуклости брюшка двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы. Затем рассекают заднюю пластинку влагалища двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища, и обнажают п. medianus, который располагается спереди или несколько латеральнее плечевой артерии. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья Проекционная линия нерва проходит от середины локтевой ямки до центральной части углубления между thenar и hypothenar. Разрез кожи длиной 8—10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Тупым путем проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья Разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю сухожилия лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками: сухожилие лучевого сгибателя кисти — латерально, а сухожилия м. palmaris longus и поверхностного сгибателя пальцев — медиально; между ними на небольшой глубине обнаруживают ствол срединного нерва. При необходимости обнажать ствол срединного нерва при переходе его на кисть указанный выше разрез удлиняют, рассекают retinaculum flexorum. После окончания операции связку обязательно сшивают. Обнажение локтевого нерва (п. uinaris) Локтевой нерв на протяжении верхней трети плеча сопровождает а. brachialis, и поэтому доступы к нему на этом уровне такие же, как к плечевой артерии. Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины sulcus bicipitalis medialis по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают septum intermusculare mediale кпереди, а край трехглавой мышцы — кзади. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят п. uinaris и а. collateralis uinaris superior Обнажение локтевого нерва на предплечье На всех уровнях локтевой нерв не предплечье обнажается разрезами по проекционной линии, идущей от внутреннего надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости, как и для обнажения локтевой артерии. Обнажение локтевого нерва на кисти Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральнее гороховидной кости и проводят вниз на кисть в виде дуги по краю liypothenar. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющей характер связки (lig. carpi volare; ), вскрывая spatium interaponeuroticum. Разводят края раны, после чего становится видна глубокая ветвь п. ulnaris, идущая вместе с артерией в толщу мышц в основание гипотенара Обнажение седалищного нерва (п. ischiadicus) Проекционная лини я седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом (точнее, от границы между внутренней и средней третью линии, соединяющей эти точки; см. с. 105) к середине подколенной ямки. Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пересечением большой ягодичной мышцы. Поэтому в этой области для доступа к нерву пользуются разрезом Гаген— Торна. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области Положение больного: на здоровом боку или на животе. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m. gluteus maximus и проникают палы](ем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно- мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчатку, покрывающую т . piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы п. iscliiadicus Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по проекционной линии. Рассекают fascia lata, проникают между т . biceps femoris и m. semitendinosus. Крючками отводят длинную головку т . biceps femoris кнаружи, а т . semitendinosus — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасцией наружный край m. semimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимости от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи. Обнажение большеберцового нерва (п. tibialis) Оперативные доступы к большеберцовому нерву на голени аналогичны предложенным для перевязки а. tibialis posterior, т. е. разрезы проводят по линии, соединяющей точку, расположенную на 1 см кзади от медиального края tibia (вверху) с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (внизу). Проекционна я лини я большеберцового нерва проходит от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием Обнажение общего малоберцового нерва (п. peroneus communis) Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на переднебоковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени Положение больного: на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи начинают на уровне нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра, проводят его вниз и вперед, огибая головку малоберцовой кости сзади, и переходят на боковую поверхность голени. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв тотчас под фасцией на шейке малоберцовой кости. Тупым путем раздвигают щель между головками м. peroneus longus и находят место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви Обнажение глубокого малоберцового нерва (п. peroneus profundus) Разрез кожи проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают собственную фасцию, а также частично мышцу и проникают в промежуток между м. tibialis anterior и m. extensor digitoram longus, где и находят ствол нерва. Обнажение бедренного нерва (п. femoralis) Анатомической особенностью бедренного нерва является то, что он имеет весьма короткий ствол и большое количество двигательных ветвей, отходящих вскоре по выходе из lacuna musculoram. Поэтому практически травма основного ствола этого нерва встречается не так часто: в среднем к общему числу повреждений периферических нервов конечностей она составляет 1,6-4% (Г. А. Рихтер, И. С. Бабчин). Доступ к бедренному нерву осуществляют либо окольным путем, либо прямым. Прямой доступ достигается вертикальным разрезом на 2-3 см кнаружи от проекции бедренной артерии. Обнажение бедренного нерва окольным путем. Разрез кожи начинают на 2—3 см выше пупартовой связки, в области ее наружной трети, ведут вниз на 10—12 см несколько в косом направлении, ориентируясь на внутренний край портняжной мышцы. Рассекают fascia lata и обнажают медиальный край т . sartorius. Портняжную мышцу оттягивают {снаружи и кнутри от мышцы, находят бедренный нерв, расположенный под пупартовой связкой на передней поверхности т . iliopsoas Обнажение запирательного нерва (п. obturatorius) Операцию на запирательном нерве производят чаще всего при спастическом параличе (болезнь Литтля). Положение больного: на спине, конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, бедро ротировано кнаружи. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по медиальной поверхности бедра, начиная от пупартовой связки, и продолжают его в несколько косом направлении соответственно середине длинной приводящей мышцы бедра, т е. кнутри от проекции бедренных сосудов. После рассечения жирового слоя обнажают lamina superficialis fasciae latae, сливающуюся здесь с подлежащей fascia pectinea. Дугообразным разрезом, идущим вдоль прикрепления гребешковой мышцы к лобковой кости, рассекают указанные фасциальные листки. Показавшиеся под фасцией м. adductor longus и m. pectineus разделяют тупым путем как можно глубже и доходят до места прикрепления их к лобковой кости. Распатором отделяют поднадкостично м. pectineus у места его прикрепления так, чтобы в глубине раны показалась фасция, покрывающая м. obturatorius externus, а также просвечивающие через нее ветви п. obturatorius. Рассекают указанную фасцию и обнажают таким путем п. obturatorius и сопровождающие его сосуды при выходе из запирательного канала ШОВ НЕРВНОГО СТВОЛА Показания. Полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва электрическим током. Техника операции. Поврежденный нерв выделяют в той же последовательности, что и при невролизе. Иссекают рубцовые ткани в окружности и приступают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым "мостиком", то, захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохранившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца. Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых надеты резиновые трубочки. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удалении невромы. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков. Для окончательного сшивания в зависимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия центрального и периферического отрезков. С целью профилактики возможных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой. При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнажение их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излишнюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Поэтому' при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сблизить отрезки нерва при помощи сгибания конечности в суставе, что возможно, например, при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным отрезком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к перемещению нерва в другое ложе, например, локтевого нерва из sulcus п. ulnaris в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накладывают на 3—4 недели гипсовую лонгету. |