топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Сосудистый шов (ручной, механический). Шов Кареля и Соловьева. Кольца Донецкого. Понятие о сосудосшивающем аппарате.Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосудами. После обработки операционного поля на конечность выше места повреждения сосуда накладывают стерилизованный жгут, который затягивают перед тем, как сделать разрез, или же в ходе операции в случае возникшего кровотечения. Иногда прибегают к наложению жгута выше и ниже ранения с целью полного обескровливания тканей в ране, чтобы облегчить нахождение поврежденной артерии. Не накладывают жгут при операциях по поводу артериовенозных аневризм и свищей, т. к. на обескровленных сосудах трудно отыскать аневризматический мешок. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета его, герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает шов Карреля, а также механический шов и соединение концов сосудов с помощью колец Донецкого Шов Соловьева Шов Соловьева – на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем - периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу. При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда Преимущества шва Соловьева: способ технически прост; не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл; позволяет точно сопоставить интиму. Относительные недостатки шва Соловьева: значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах; высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов. Шов Кареля (ручной): После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгустки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. Отступя от места повреждения, на концы артерии накладывают сосудистые клеммы Гепфнера с резиновыми прокладками на брашнах или зажимы-«бульдоги». Зажимы необходимо закрывать плавно, без сильного давления, чтобы не травмировать внутреннюю оболочку сосуда. Края периферического и центрального отрезков сосуда по возможности экономно срезают бритвой или ножницами в пределах здоровых тканей Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного вследствие этого образования тромба просвет сосуда промывают в процессе операции теплым физиологическим раствором или 2 % раствором лимоннокислого натрия. Наилучших результатов добиваются, промывая отрезки сосуда раствором гепарина (антикоагулянт), который препятствует свертыванию крови. После этого края сосуда сближают и соединяют тремя узловыми швами, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга (так называемые фиксационные швы). Фиксационные швы ассистент захватывает кровоостанавливающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее соприкосновение их. В промежутках между фиксационными швами прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в просвет его. Таким способом ушивают края сосуда по всей окружности. Сосудистый шов накладывают преимущественно атравматическими иглами. После наложения непрерывного шва снимают клеммы: сначала с периферического отрезка, а затем с центрального. Осушают рану тампоном и выжидают 2—3 мин, чтобы проверить герметичность шва. Если между витками швов появляется кровь, накладывают дополнительно 1-2 узловых шва. Рану зашивают послойно. Шов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность Боковой шов артерии: Показанием к наложению бокового шва артерии служат небольшие отверстия в крупных сосудах, занимающие менее '/з его окружности. Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше и ниже места ранения сосудистыми клеммами. После иссечения краев раны (а при резаной и колотой ране сосуда без ее обработки) производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. При этом стараются шить так, чтобы избежать сужения просвета сосуда. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается, то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствуюшей вены, либо из v. saphena magna. При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике синтетическим материалом (дакрон и др.), а при ушивании дефектов грудного отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного центра диафрагмы Механический шов сосудов: Для механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован специальный аппарат'. Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит из двух половин — скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают рычаг аппарата (затвор) — происходит сшивание сосуда танталовыми скрепками (диаметром 0,15 мм), находящимися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов . Применение сосудосшивающего аппарата весьма эффективно в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантатом и мягкими протезами из синтетических волокон, создания сосудистых анастомозов при пересадке органов и др. Однако следует отметить и недостатки такого метода: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краев при сшивании, и трудности манипуляций в глубине раны. Способ Донецкого. Для соединения любых видов сосудистого анастомоза применяют тонкостенные металлические кольца, снабженные 4 шипами для фиксации краев сосуда. Диаметр колец различный. Величина шипов меняется в соответствии с изменением диаметра колец. I этап — подбор кольца. Внутренний диаметр кольца должен быть несколько меньше наружного диаметра сосуда. II этап — разбортовка и фиксация манжетки. На центральный отрезок сосуда надевают кольцо. Поочередно, начиная с задней стенки, выворачивают стенку сосуда и фиксируют ее на шипах. III этап — инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Стенку периферического отрезка сосуда нанизывают вначале на задний, потом на боковые и в последнюю очередь на передние шипы. |