топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Обнажение и перевязка магистральных сосудов конечности.Обнажение подмышечной артерии В зависимости от уровня повреждения подмышечной артерии доступы к ней осуществляются в различных местах: проксимально — в подключичной ямке или дистально — в подмышечной впадине. Положение больного: на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена в сторону от туловища под прямым углом и уложена на приставной столик. Хирург работает сидя, располагаясь между отведенной рукой и туловищем больного. Определяют проекционную линию артерии; последняя проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или же по передней границе роста волос. Разрез кожи длиной 8—10 см производят, отступя несколько кпереди от проекционной линии, соответственно положению т . coracobrachialis, доводя его до наиболее глубокой части подмышечной впадины. Над хорошо контурирующей клювоплечевой мышцей рассекают по желобоватому зонду переднюю стенку ее влагалища. Мышцу отводят кпереди и рассекают заднюю стенку мышечного влагалища, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища. Рассекать фасцию надо осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, которая связана с фасцией. Края раны растягивают тупыми крючками и приступают к выделению сосудисто-нервного пучка. В ране находят подмышечную артерию, частично прикрытую спереди срединным нервом; латерально от артерии проходит п. musculocutaneus. Медиальнее артерии проходят пп. cutanei antebrachii et brachii mediales и п. ulnaris, позади артерии лежат лучевой и подмышечный нервы. Подмышечную вену и кожные нервы плеча и предплечья оттягивают кнутри, срединный нерв' смещают кнаружи и приступают к вьщелению артерии. При ранениях верхних отделов подмышечной артерии, аневризмах, пульсирующих гематомах и больших Рубцовых изменениях, охватывающих сосудистонервный пучок, как правило, применяют более широкий доступ, позволяющий обследовать сосуды и нервы на всем их протяжении от самой ключицы. Разрез в таких случаях проводится послойный от нижнего края ключицы по sulcus deltoideopectoralis с пересечением большой и малой грудных мышц. Коллатерально е кровообращени е после перевязки подмышечной артерии в основном развивается по анастомозам между ветвями подмышечной артерии (а. transversa coll, а. suprascapularis) и подключичной артерии (а. thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae). Обнажение плечевой артерии (а. brachialis) Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча Проекционная линя я плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Этой линией руководствуются при доступах к артерии на различных уровнях. Положение больного: рука отведена в сторону и уложена на приставочной столик так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Пальпацией определяют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят разрез кожи длиной 6-8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края кожной раны крючками и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы. Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища мышцы, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища. Элементы сосудисто-нервного пучка в ране располагаются следующим образом: наиболее поверхностно, непосредственно у края двуглавой мышцы расположен п. medianus, под ним проходит плечевая артерия. В некоторых случаях плечевая артерия находится впереди срединного нерва. Отыскивая артерию, не следует идти слишком кнаружи или кзади. Коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между а. profunda brachii и а. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (аа. recurrens radialis et ulnaris). При перевязке плечевой артерии выше места отхождения а. profunda brachii гангрена конечности наблюдается в 3—5% случаев. Поэтому надо стремиться по возможности к перевязке сосуда ниже этого уровня. Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке Конечность отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длиной 6-8 см производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают между двумя лигатурами v. mediana basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить внутренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фасция и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущей от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально. Фасцию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают затем по желобоватому зонду (по линии кожного разреза). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв. Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие rete cubiti. Обнажение лучевой и локтевой артерий (аа. radialis и ulnaris) Для доступов к сосудам предплечья пользуются проекционными линиями, предложенными Н. И. Пироговым, по которым можно определить положение артерий на различных уровнях. Проекционная линия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья Укладывают руку в положении супинации. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию предплечья на месте белой линии Пирогова. Крючками оттягивают плечелучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку ее влагалища, являющуюся передней стенкой влагалища сосудов. Выделяют артерию, лежащую на квадратном пронаторе. Поверхностная ветвь лучевого располагается латеральнее сосудов под плечелучевой мышцей. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по проекционной линии. Лучевая артерия расположена между т . brachioradialis с наружной стороны и т . flexor саф1 radialis с внутренней стороны, т. е. в лучевом желобке. Отодвинув кожные нервы и вены, если они располагаются по линии разреза, рассекают по зонду собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию, прикрытую небольшим слоем клетчатки Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья Проводят разрез кожи длиной 8-10 см по проекционной линии. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают т . flexor carpi ulnaris. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев, при этом не следует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, и на 1—2 см кнутри от нее располагается локтевой нерв Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья Разрез кожи длиной 6—8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее), т. е. непосредственно над м. flexor digitoram superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, по беловатой полоске Пирогова находят край сухожилия локтевого сгибателя кости, далее проникают крючками в промежуток между м. flexor carpi ulnaris (медиально) и m. flexor digitorum superficialis (латерально) и вьщеляют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глубоком сгибателе пальцев. Локтевая артерия с венами располагается в ране латерально, ближе к локтевой кости проходит п. ulnaris. Обнажение наружной подвздошной артерии Различают два вида доступов к наружной подвздошной артерии: внебрюшинный и внутрибрюшинный . Внутрибрюшинные доступы довольно опасны, т. к. могут повлечь за собой инфицирование брюшной полости, поэтому их можно рекомендовать только при аневризмах, когда невозможно без риска вскрытия аневризматического мешка подойти внебрюшинно к проксимальному отделу сосуда. Анатомически наиболее обоснованным является внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам, разработанный Положение больного: на спине с несколько приподнятым тазом. Разрез кожи длиной 12—15 см проводят параллельно пупартовой связке (на 2 см выше нее) с таким расчетом, чтобы середина разреза совпадала с линие й проекци и артерии: эта линия проходит между пупком и серединой пупартовой связки. Во избежание повреждения семенного канатика медиальный конец разреза не должен доходить до лонного бугорка на 3—4 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, при этом пересекают двумя лигатурами а. et v. epigastricae superficiales. Разрезают по ходу раны апоневроз наружной косой мышцы, оттягивают крючком кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц (иногда их рассекают), после чего становится видимой поперечная фасция. Ее рассекают и проникают в рыхлый слой предбрюшинной клетчатки, к которому прилежит брюшинный мешок. А. epigastrica inferior, если нужно, пересекают между лигатурами. Затем оттесняют брюшинный мешок и семенной канатик кверху и кнутри и на передней поверхности т . iliopsoas, ближе к медиальному краю его находят наружную подвздошную артерию. При этом следует помнить, что медиально от артерии располагается v. iliaca externa, поэтому иглу Дешана с лигатурой лучше проводить со стороны вены, чтобы не проколоть ее В настоящее время оперативные доступы к подвздошным артериям осуществляются преимущественно срединой лапаротомией. Коллатеральное кровообращение после перевязки наружной подвздошной артерии развивается через анастомозы между ветвями а. Шаса interna (а. obturatoria и а. glutea inferior) и а. profunda femoris (а. circumflexa femoris medialis et lateralis) и др. Обнажение бедренной артерии (а. femoralis) Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой При перевязке бедренной артерии на этом уровне следует иметь в виду место отхождения а. profunda femoris и перевязку производить ниже отхождения ее. Положение больного: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез проводят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1—2 см выше ее, и продолжают на 10—12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия (fascia cribrosa), где может быть видна v. saphena magna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. Иногда приходится здесь удалять увеличенные лимфатические узлы. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена — медиально (рис. 5.24). Выделение сосудов производят при помощи анатомических пинцетов или же небольших марлевых шариков, захваченных корнцангом. При перевязке артерии на этом уровне по возможности надо стремиться наложить лигатуру ниже отхождения а. profunda femoris, сохранив этим основные коллатеральные пути кровообращения. В случаях повреждения бедренной артерии выше отхождения а. profunda femoris должны быть предприняты попытки наложения сосудистого шва, т. к. перевязка артерии на этом уровне нередко приводит к тяжелым осложнениям — гангрене конечности. При аневризмах в этой области лучше применить Т-образный разрез, который обеспечивает более широкий оперативный доступ к сосудам. В случаях затруднения при выделении аневризматического мешка прибегают к рассечению пупартовой связки, которую затем сшивают. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между а. glutea inferior и а. circumflexa femoris lateralis; а. pudenda interna и a. pudenda externa; a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis. Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале Положение больного: на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра (по проекционной линии сосуда). Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону V. saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают т . sartorius, который оттягивают крючком кнутри ил, кнаружи. После этого открывается сухожилие т . adductor magnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают т . vastus medialis, который связан плотной пластинкой (lamina vastoadductoria) с m. adductor magnus. Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят п. saphenus и а. genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии. При этом необходимо помнить, что спереди от артерии расположен п. saphenus, а сзади — v femoralis. По возможности необходимо перевязывать бедренную артерию ниже отхождения а. genus descendens, имеющей важное значение в развитии коллатеральног о кровообращения , которое восстанавливается за счет ветвей а. profunda femoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава Обнажение подколенной артерии (a. poplitea) Положение больного: на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступя от срединной линии, чтобы не ранить v. saphena parva. Можно делать разрез в виде изогнутой линии. По рассечении подкожного жирового слоя обнаруживают подколенную фасцию (fascia poplitea). Фасцию рассекают по зонду в направлении кожного разреза и приступают к выделению сосуда из клетчатки. Наиболее поверхностно, ближе к латеральному краю непосредственно под фасцией расположен п. tibialis, его надо оттянуть кнаружи: значительно глубже и медиально от большеберцового нерва расположена крупная подколенная вена, непосредственно под веной и несколько медиально в общем влагалище с ней находится а.poplitea. Артерия располагается в самой глубине вблизи суставной сумки. Вену изолируют и оттягивают крючком кзади и кнаружи. При выделении подколенной артерии необходимо максимально щадить ее ветви. Слабо выраженный мышечный покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию окольного кровообращения. Поэтому перевязка подколенной артерии выше места отхождения а. genus superior medialis et lateralis может привести к тяжелым расстройствам кровообращения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через rete articulationis genus. Обнажение задней большеберцовой артерии (а. tibialis posterior) Обнажение задней большеберцовой артерии в верхней трети голени Положение больного: на животе. Разрез кожи начинают от середины подколенной ямки и проводят на 10-12 см вертикально вниз. Рассекают покровы и собственную фасцию голени, в которой заключена v. saphena parva. Вену отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Проникают тупым путем в промежуток между головками икроножной мышцы. Рану расширяют крючками и рассекают ш. soleus в продольном направлении, начиная сверху от arcus tendineus. Края мышцы растягивают и проникают таким образом в canalis cruropopliteus. В ране под глубокой фасцией латерально располагается п. tibialis, медиально от него — а. tibialis posterior с двумя сопровождающими венами Рассекают глубокую фасцию и выделяют из клетчатки артерию. После выполнения операции на кровеносном сосуде края т . soleus и т . gastrocnemius соединяют кетгутовыми швами, накладывают швы на фасцию и на кожу. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени Обнажение задней большеберцовой артерии в более дистальных отделах голени производят по медиальной поверхности последней соответственно проекционной линии. Проекционную лини ю артерии проводят от точки, отстоящей на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой (внизу). Положение больного: на боку, поврежденная конечность слегка согнута в коленном суставе, а здоровая нога отведена в сторону. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят с медиальной стороны голени, по проекционной линии, отступя на 1-2 см от медиального края большеберцовой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени крючком оттягивают кзади край медиальной головки м. gastrocnemius с продольным направлением волокон. Расположенную глубже икроножной камбаловидную мышцу, имеющую косое направление волокон, разрезают, отступя на 2-3 см от линии прикрепления ее к большеберцовой кости. Край м. soleus оттягивают кзади, и в глубине становится виден листок глубокой фасции, через который просвечивает сосудисто-нервный пучок голени. Глубокую фасцию рассекают по зонду продольным разрезом и, приподняв края ее пинцетами, выделяют из клетчатки заднюю большеберцовую артерию |