топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Разрезы при панарициях, флегмонах кисти и клетчаточного пространства Н.И.Пирогова.При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по рабочей (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Причинами заболевания, как правило, являются: микро- травма, проникновение инфекции и снижение резистентности организма. Классификация панарициев: Кожный Подкожный Ногтевой (паронихия, подногтевой) Сухожильный (тендовагинит) Суставной Костный Пандактилит (поражение всех тканей пальца) Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов: раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж). Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ноггевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют — это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь. Подкожный панариций. При подкожном панариции ногтево й фаланг и делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки. При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны выфполняться по следующим правилам: разрезы должны располагаться на переднебоковых поверх- ностях пальца во избежание повреждения сосудисто- нервных пучков и утраты чувствительности рабочей по- верхности; разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспече- ния надежного оттока; разрезы должны быть достаточными, их нужно произво- дить на основной и средней фалангах, а также в области головки пястной кости (притендовагинитах); разрезы должны производиться только на протяжении фа- ланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой связок фиброзной оболочки; при тендовагинитахI и V пальцев разрезы проводят не только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухо- жилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «за- претной зоны» кисти). Особое внимание следует обратить на лечение подкожного панариция основной фаланги , который имеет тенденцию распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях производят боковые или крестообразные разрезы ФЛЕГМОНЫ КИСТИ Гнойный процесс чаще всего развивается в срединном или латеральном межфасциальных пространствах, возможно его распространение на тыл кисти по каналам червеобразных мышц или по раневым промежуткам, а также через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова. Срединные флегмоны ладони. Продольный разрез 3-4 см соответственно третьему межпястному промежутку, несколько отступя от межпальцевой складки к середине запястья. Рассекают кожу, пжк, ладонный апоневроз, стараясь не повредить поверхностную артериальную дугу и пальцевую ветвь срединного нерва. При глубокой флегмоне проникают кровоостанавливающим зажимом между сухожилиями 3 и 4 пальцев в дистальном конце раны. Продвинув его внутрь и проксимально, раздвигают бранши и выпускают гной. При наличии затеков по каналам червеобразных мышц рассекают межпальцевые перепонки. При затеках на тыл кисти рассекают межкостные мышцы. При необходимости делают продольные разрезы на тыле кисти по ходу межкостных промежутков, стараясь не обнажать сухожилия. Иногда проводят разрезы от второго межпальцевого промежутка (здесь длиннее свободный участок между сухожилиями 2 и 3 пальцев, а червеобразная мышца начинается от последнего - легко проникнуть в глубокий отдел). При запущенных флегмонах дренируют из двух разрезов - по проекции 2 межпястного промежутка и по проекции 4 межпястного промежутка - обязательна ревизия карпального канала. Латеральные флегмоны. Дугообразный разрез длиной 3-4 см чуть латеральное и почти параллельно кожной складке на границе тенара, не заходя в «запретную зону» (на 2 см от дистальной кожной складки запястья и на 2 см кнаружи от срединной линии - ветви срединного нерва иннервирующие мышцы возвышения большого пальца). После рассечения отодвигают мышцы возвышения пальца латерально. Зажимпродвигают медиально к сухожилиям II пальца. Опорожняют гнойную полость над приводящей мышцей I пальца. Медиальные флегмоны. Разрез длиной 4-5 см ведут по лучевому краю возвышения мышц V пальца. Рассекают кожу, пжк и собственную фасцию. Стараются не повредить в проксимальном конце разреза локтевую артерию. Вскрывают медиальное КФП. Оберегают пальцевую ветвь локтевого нерва и сухожилия сгибателей V пальца с покрывающей их синовиальной сумкой. При флегмоне ладони рекомендуются следующие разре- зы: если гной распространился в локтевой мешок, то дрениро- вание производится из двух разрезов на предплечье выше лучезапястного сустава по краям сухожилий поверхност- ного сгибателя пальцев; если гной прорвался в пространство Пирогова, дренажи проводят с двух сторон между глубоким сгибателем паль- цев и квадратным пронатором; для этого после рассече- ния кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции крючком оттягивают кпереди поверхностный и глубокий сгибатели пальцев по всей ширине, чтобы достичь наибо- лее полной эвакуации гноя. ПРОСТРАНСТВО ПИРОГОВА При обширных и\или запущенных флегмонах кисти возможно распространение гнойного затека через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова. Доступы - локтевой и лучевой. Локтевой - При вскрытии гнойника выполняют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья . Разрез длиной 7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локтевой кости на 1,5—2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пирогова. Лучевой - Разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпре-паровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. Отсекают по линии разреза волокна длинного сгибателя большого пальца от лучевой кости, приподнимают мышцу — отводят ее кпереди и проникают в пространство Парона — Пирогова. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении: для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов. Операции при бедренной грыже (бедренный и паховый способы). Существуюшие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо) Положение больного: на спине. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз. Бедренный способ. Производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6-8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов; встречающиеся в подкожной клетчатке лимфатические узлы обходят, т. к. они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить v. saphena magna. Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грьгжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала. Следуюший, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale). Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine. Паховой способ по Руджи—Парлавеччо. При этом способе доступ к бедренному отверстию осушествляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его. Далее тш;ательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимбернатову) связку, а латерально изолируют бедренную вену. Когда внутреннее отверстие бедренного канала («воронка») становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывается не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, т. к. подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка. При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать после вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляющего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.| |