топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Принципы наложения сухожильного шва (шов Кюнео).Требованияксухожильнымшвам: Шов должен быть простым и технически выполнимым Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Показаниядляналожениясухожильногошва: а) свежие ранения с повреждением сухожилия б) сшивание сухожилий в отсроченном периоде для восстановления функции сгибателей и разгибателей ТехникасухожильногошваКюнео: Оба конца длинной шелковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Сначала делают тонкий прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца, затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами. В результате нити перекрещиваются. Этот прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются. Общие принципы ампутации. Классификация ампутаций. Правила обработки ампутационной культи.Ампутациями и экзартикуляциями, объединяемыми под обшим названием усечения, называются операции, при которых удаляется периферическая часть конечности. Термин «ампутация» применяют также к отсечению периферической части или даже целого органа, например, прямой кишки, молочной железы. В этой главе рассматриваются только усечения, производимые на конечностях. Показаниями к ампутации могут быть механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях. Различают два основных вида усечений: ампутацию , производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию , или вычленение, т. е. удаление части или всей конечности на уровне сустава. В зависимости от срока и показаний к производству ампутаций различают первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации. Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 ч после травмы, т. е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Такая ампутация называется ампутацией по первичным покхзаниям. В этих случаях необходимость немедленного отнятия конечности диктуется характером самого повреждения. Вторично й называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7—8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например, анаэробной инфекцией. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям Первичные и вторичные ампутации могут быть окончательными и предварительными. Окончательные — это те операции, которые заканчиваются наложением первичного, отсроченного или вторичного шва; они делаются в случаях, когда нет оснований ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи. По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации, причем прежде всего должна быть предусмотрена необходимость укрытия костного опила. С этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции (сократимости) ниже уровня перепиливания кости. Циркулярный (круговой ) способ, когда линия разреза перпендикулярна к оси конечности. Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1—2 лоскутов. Овальный , или эллипсовидный , способ, при котором разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному. В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают одномоментный, двухмоментный и трехмоментный способы и гильотинную ампутацию, при которой все мягкие ткани и кость пересекают в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя, в которой кость выступает из мягких тканей; такая культя требует впоследствии реампутации. Гильотинный метод применяют в случае, когда ампутация должна быть произведена самым простым и быстрым способом, например, при анаэробной газовой инфекции, тяжелом общем состоянии раненного. Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией. Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей. Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей. Обработка кожи. Создаваемый при ампутации избыток кожи делают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Сильное натяжение кожи может повлечь сдавление ее сосудов и некроз. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением 1/6 части диаметра на сократимость кожи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают позже обычного срока — на 12—14-й день Для прикрытия костного опила после ампутации применяют различные методы: кожно- фасциально-мышечный способ — сшивание над опилом кости кожи и мышц; кожно- фасциальный, или фасциопластический, метод — укрытие костного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи; остеопластический — укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке. Из всех типов ампутаций фасциопластический метод в настоящее время признан наиболее совершенным. При нем сохраняются единственные анатомические соотношения: кожа отделяется от кости фасцией, не срастаясь с ней и сохраняя свою подвижность; фасция же, срастаясь с опилом кости, способствует быстрому образованию замыкательной костной пластинки с гладкой и ровной поверхностью. Обработка мышц. Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко, поэтому для рассечения применяют большие (ампутационные) ножи. Чтобы мышцы сохранили свою функцию, т. е. обеспечивали движение культи, в настоящее время их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают. Установлено, что отказ от сшивания мышц-антагонистов над костной культей ведет к их смещению кверху, плохому кровоснабжению, атрофии и потере способности сокращаться, на бедре теряется функция приводящих мышц и культя отводится в сторону. Это приводит к тому, что нагрузка идет не по оси кости и шейка бедра рарефицируется. Устранение этих дефектов достигается сшиванием антагонистов: приводящих мышц с отводящими и сгибателей с разгибателями. Обработка кости надкостницы. При ампутации необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно оси конечности. Простое отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем, особенно при высоких уровнях ампутации, привести к образованию на костной культе остеофитов — острых костных шипов, получающихся в результате травматического (а иногда и инфекционного) воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки: апериостальный, субпериостальный и др. Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обработки являются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. В настоящее время для избежания подобных осложнений (остеофитов и некрозов) надкостницу рассекают циркулярно и на уровне пересечения кости лишь немного сдвигают надкостницу распатором дистально. Костный мозг не вычерпывают. Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости Обработка крупных сосудов и нервов культи производится после отсечения конечности. Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5- 2,0 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Шелковые лига туры в настоящее время не используют, т. к. они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры. Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, т. к. даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагноением. Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуются на конце невромы, которые сами по себе безвредны, но при спаянии с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли). Чтобы избежать этого осложнения, применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5-8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25—1% раствором новокаина и на 5—6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направлении, перпендикулярном к его оси. При этом не рекомендуется резко вытягивать нервах к. это вызывает внутриствольные кровоизлияния |